Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3148_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
Заболевания:
(длительная вторичная
аменорея, преждевременная менопауза – до 45 лет, позднее на-
чало менструаций).
(первичный гиперпаратиреоз, тиреоток-
сикоз, сахарный диабет, синдром Кушинга, болезнь Аддисона,
первичный гипогонадизм, гиперпролактинемия).
(множественная миелома, системный мастоци-
тоз, лимфома, лейкоз, пернициозная анемия).
(ревматоидный
артрит, анкилозирующий спондилоартрит, полимиозит/дерма-
томиозит, системная красная волчанка.
(нарушение всасывания, вызванное
желудочно-кишечными заболеваниями, болезнь Крона, хрони-
ческие заболевания печени).
Лекарственные препараты:
глюкокортикоиды (≥ 5 мг/сут преднизолона более 3 мес.);•
тиреотропные препараты (тироксин);•
антикоагулянты (непрямые, прямые);•
агонисты и антагонисты гонадотропина;•
противосудорожные препараты (фенитоин);•
фосфатосвязывающие антациды.•
Костная ткань – особый вид соединительной ткани. Клеточными
элементами ее являются остеобласты, остеоциты и остеокласты. -
участвуют в образовании межклеточного веще-
ства, а резорбируют обызвествленный хрящ и межклеточ-
ное вещество костной ткани в процессе развития и перестройки кости.
Костная ткань скелета человека практически полностью перестраива-
ется каждые 10 лет. При ОП развивается значительное уменьшение со-
держания минеральных веществ, кальцифицирующий матрикс кости
https://t.me/med1917
102
реабсорбируется быстрее, чем образуется, т.е. анатомический объем ко-
сти не меняется, а происходит истончение трабекул и их исчезновение
в определенных участках, уменьшается соотношение между костью и
содержанием минеральных веществ в единице органического матрикса
без изменения химической структуры минералов. Реконструкция кост-
ной ткани (ее образование и резорбция) – процесс непрерывный и любое
сочетание сдвигов в скорости образования и резорбции кости вызывает
уменьшение костной массы. Остеобласты со временем все хуже запол-
няют полости резорбции, созданные остеокластами, поэтому плотность
трабекулярных единиц, а соответственно и самих трабекул, постоянно
снижается. Напротив, медиаторами быстрого уменьшения костной мас-
сы после наступления менопаузы считают При снижении
концентрации эстрогенов остеокласты становятся гиперактивными и
проникают слишком глубоко в трабекулы, вызывая их перфорацию.
Рис. 30. Схема развития ОП.
1. Уменьшениеобщейплощадикостнойткани.
2. Вгубчатомвещественормальныекостныепластинкиистонча-
ютсяиперфорируются.
https://t.me/med1917
103
3. Трабекулы,истончаясь,рассасываются,расстояниямеждуними
увеличиваются,чтоприводиткрасширениюкостно-мозгового
пространства.
4. Вгубчатойкостиневозможнодостаточноесозиданиеновойко-
стивовремякостнойперестройки,таккакотсутствуютростко-
выеповерхности,поэтомуостеопорозболеевыраженвместах
большихмассгубчатоговещества(позвонках,шейкебедра,дис-
тальномотделелучевойкости).
Постменопаузальный (климактерический, пресенильный).•
Старческий.•
Ювенильный идиопатический.•
Идиопатический (среднего возраста)•
(с высоким костным метаболизмом) встречается у 5–20%
женщин, наиболее часто в возрасте 50–75 лет. Его развитие связывают
со снижением синтеза эстрогенов в период менопаузы.
(с низким костным обменом), или сенильный остеопо-
роз, связан с нарушением координации процессов резорбции и форми-
рования костной ткани, развивается с одинаковой частотой у женщин
и у мужчин. Таким образом, у пожилых женщин одновременно может
иметь место и постменопаузальный, и сенильный ОП.
Заболевания эндокринной системы.•
Ревматические заболевания.•
Заболевания органов пищеварения.•
Заболевания почек.•
Заболевания крови.•
Генетический. •
Медикаментозный (как осложнение лекарcтвенной терапии).•
Иммобилизация.•
1. Бессимпомная стадия.
2. Манифестная стадия с наличием переломов.
https://t.me/med1917
104
1. Уменьшениесодержаниякостноймассы,нобезпереломов.
2. Дальнейшее снижение минерализации костей (может возник-
нутьперелом).
3. Появлениеинициальныхпереломовпозвонков.
4. Переломыпозвонков(4иболее).
ОП медленно развивается и длительное время протекает бессимп-
томно. При сборе анамнеза у пациента выявляют уменьшение роста, по-
явление «круглой спины», измение фигуры, появляются эпизодические
боли в спине, связанные либо с неловким движением, либо поднятием
тяжести, утомляемость после вынужденного пребывания в одном поло-
жении или ходьбе. Обычно наличие остеопороза становится очевидным
только после развития переломов костей. Наиболее характерные формы
остеопоретических переломов – компрессионные переломы позвоноч-
ника, переломы дистального отдела лучевой кости и проксимального
отдела бедренной кости (перелом шейки бедра), которые обычно воз-
никают после минимальной травмы.
Компрессионные переломы тел позвонков проявляются типичны-
ми изменениями осанки больного:
1. Уменьшениеростана3–4смсвидетельствуетоналичиинеме-
неедвухпереломовтелпозвонков.
2. Усилениефизиологическогогрудногокифоза.
3. Гиперлордозпоясничногоотделапозвоночника.
4. Образованиекожныхскладокнабоковыхповерхностяхтуловища.
5. Выступающийживот.
Больные жалуются на постоянные боли в спине, усиливающиеся
даже при незначительных статических нагрузках, длительном пребыва-
нии в одном положении. Эти боли могут уменьшаться после отдыха в
положении лежа. Уменьшение размаха рук больше роста на 3 см. Умень-
шение расстояния между ребрами и гребнями подвздошных костей. При
прогрессировании заболевания можут отмечаться: перкуссионная боль
в позвоночнике, неустойчивая или «утиная» походка, ограничение под-
вижности, а также возникновение новых переломов даже при падении с
незначительной высоты.
https://t.me/med1917
105
1. Оценка костеобразования: определение уровня костной ще-
лочнойфосфатазы,остеокальцина.
2. Оценка резорбции костной ткани: определение С-терми-
нальногопептида,оксипролина.
является обязательным этапом обследо-
вания больных, у которых подозревается первичный системный ОП.
имеет вид единичных или множественных густо
расположенных участков просветления трабекулярной костной
ткани.
рисунок кости становится значи-
тельно прозрачнее, костно-мозговой канал расширяется, корко-
вое вещество истончается. Оценка выраженности ОП на осно-
вании анализа рентгенограмм весьма недостоверна.
Рис. 31. Остеопороз костей кисти.
– определение минеральной плотности
костей (МПКТ) с использованием рентгенологического или ультразву-
кового оборудования – методика, позволяющая точно и количественно
оценивать минеральное содержание и МПКТ («количество» кости) –
основной метод диагностики ОП.
Результаты исследования оценивают по Z-критерию в процентах
от полового и возрастного норматива или в величинах стандартного
отклонения (SD) от среднетеоретической нормы. Одновременно рас-
https://t.me/med1917
106
считывают Т-критерий в процентах от пиковой костной массы у лиц
соответствующего пола в величинах стандартного отклонения (SD). По
рекомендациям экспертов ВОЗ, Т-критерий является основополагаю-
щим для оценки выраженности процесса.
Приняты следующие значения Т-шкалы, характеризирующие от-
клонения минеральной плотности костей (МПК) по сравнению с нор-
мой (МПК здорового молодого человека).
Нормальная плотность костей – • Т = –1.
Остеопения – • Т варьирует от –1,0 до –2,5.
Остеопороз – • Т =–2,5 и ниже.
Выраженный (осложнённый) остеопороз, когда – • Т = –2,5 + на-
личие в анамнезе переломов, вызванных остеопорозом.
1. Наличиеодногоилинесколькихпатологическихпереломовко-
стейскелета.
2. Выявлениенесколькихфактороврискаостеопороза.
3. Пациентыстарше60лет.
4. Женщинывпостменопаузальномпериоде(спериодичностью1
разв2года).
5. Длительный прием кортикостероидов, иммунодепрессантов,
прямыхантикоагулянтов.
6. Мониторингприпроведенииостеотропнойтерапии.
7. Хроническаялучеваяболезнь.
Для ранней диагностики ОП и оценки эффективности антиостеопо-
ретической терапии определение МПКТ позвоночника предпочтитель-
ней, чем других участков скелета. У лиц старше 65 лет для диагностики
ОП следует ориентироваться на МПКТ проксимального отдела бедра.
Лечение ОП до настоящего времени остается сложной задачей.
1. Замедлениеилипрекращениедальнейшейпотерикостноймассы.
2. Предотвращениепереломовкостей(ношениекорсетов,исполь-
зованиекостылей,уменьшениерискападений).
3. Восстановлениекальциевогоремоделированияпосредствомле-
карственнойтерапии.
4. Восстановление двигательной активности и улучшение каче-
стважизни.
https://t.me/med1917
107
Основополагающим является -
В настоящее время применяют препараты, способные умень-
шить риск развития переломов как
1. Бисфосфонаты.
2. Эстрогеныиэстроген-гестагенныепрепараты.
3. Кальцитонины(природный,синтетический).
1. Фторпроизводные.
2. Анаболическиестероиды(Ретаболил).
3. Гормонроста.
-
1. СодержащиекальцийивитаминD.
2. АктивныеметаболитывитаминаD.
3. Иприфлавон.
4. Оссеин-гидроксиапатитныйкомплекс.
Наиболее эффективными антиостеопоретическими препаратами,
несомненно, являются бисфосфонаты. Согласно международным ре-
комендациям, применение бисфосфонатов показано женщинам с ОП
(Т–индекс <2,5) без предшествующих переломов и женщинам с остео-
пенией (Т–индекс<1) c предшествующими переломами, а также при ОП
у мужчин и глюкокортикоидном ОП.
Кальцитонин лосося рекомендуется при противопоказаниях к
назначению бисфосфонатов:
увеличивает МПКТ позвоночника и бедренной кости; •
влияние на риск переломов не доказано; •
оказывает анальгетический эффект; •
рекомендуемая доза 200 ЕД интраназально, длительность лече-•
ния не ограничена.
Кальций и витамин D:
рекомендуется в качестве профилактики всем больным, прини-•
мающим ГК, а также на фоне лечения бисфосфанатами и каль-
цитонином;
стабилизируют или замедляют скорость снижения МПКТ по-•
звоночника;
используются •
для усиления действия бисфосфонатов;
https://t.me/med1917
108
рекомендуемая суточная доза витамина D составляет 800 МЕ •
,
а элементарного кальция – 1000–1500мг;
длительность лечения не ограничена.•
Рис. 32. Алгоритм обследования и лечения женщин
50–75 лет по поводу остеопороза.
https://t.me/med1917
109
Рис. 33. Алгоритм обследования и лечения женщин > 75 лет
по поводу остеопороза.
I. Форма
Остеопороз первичный (постменопаузальный, сенильный, иди-•
опатический).
Остеопороз вторичный (указывается возможная причина).•
II. Наличие или отсутствие переломов костей (их локализа-
ция).
III. Указывается снижение минеральной плотности кости по
Т-критерию, по данным двухэнергетической рентгеновской абсорб-
циометрии в области скелета с наихудшими значениями.
IV. Характер течения заболевания:
Положительная динамика.•
Стабилизация.•
Прогрессирование.•
https://t.me/med1917
110
1. Положительнаядинамикаустанавливаетсяпривыявлениипри-
ростаМПКболеечем2–3%загодприотсутствиипереломов.
2. Стабильнымможносчитатьсостояние,когданетновыхперело-
мовкостей,ноневыявляетсяприростМПКилиееснижение.
3. Прогрессированиеопределяетсяпривозникновенииновыхпе-
реломовзапериодлеченияи/илиприсниженииМПКболеечем
на3%вгод.
1. Показанадетямиподросткамдляформированияоптимальной
пиковойкостноймассы;контрользаадекватнымпотреблением
кальциясраннегодетства.
2. Обеспечениеорганизмакальциемвовремябеременностииро-
дов,атакжеуженщинвпостменопаузе.
3. Достаточноепребываниепожилыхлюдейнасолнце.
4. Активныйобразжизни.
5. Занятиянапротяжениивсейжизнифизкультуройсумеренной
нагрузкой.
6. Максимальноеснижениепотребленияалкоголя,курения,боль-
шого количества кофе, не увлекаться несбалансированными
диетамииголоданием.
необходима всем женщинам в постме-
нопаузе, пожилым и старым людям, а также лицам, получающим препа-
раты или имеющим хронические заболевания, провоцирующие потерю
костной массы. Профилактика ОП должна быть комплексной и вклю-
чать сбалансированное питание, физические упражнения, устранение
факторов риска, в первую очередь отказ от курения, прием препаратов
кальция и витамина D.
Пациенты с переломами бедра в возрасте старше 45 лет составляют
значительную часть стационарных больных, превосходя в этом отно-
шении другие распространенные заболевания у женщин, такие, как рак
молочной железы и сахарный диабет. Переломы бедра – причина смерти
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана