Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3148_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
Часто встречается симметричный артрит следующих локализаций:
локтевых суставов (со сгибательной контрактурой), коленных суставов,
II–IV плюснефаланговых суставов, височно-нижнечелюстных суста-
вов. Может выявляться характерная атрофия межкостных мышц кисти,
мышц предплечья.
Наиболее характерно для больных РА развитие ульнарной девиации –
отклонение пальцев кистей в сторону локтевой кости
Рис. 6. Ревматоидный артрит, поздняя стадия.
Рис. 7. Деформация суставов кистей по типу
«пуговичной петли» (вверху) и «шейки лебедя» (внизу).
https://t.me/med1917
32
Для развернутой стадии РА характерны некоторые типичные де-
формации:
деформация пальцев типа • переразгибание
проксимального межфалангоового сустава и сгибательная кон-
трактура дистального межфалангового сустава, при фиксации
этого положения возникают выраженные функциональные на-
рушения, так, больной не может сжать пальцы в кулак;
больной не может ладонью коснуть-
ся поверхности стола из-за невозможности разогнуть пальцы;
деформация типа • сгибательная контрак-
тура проксимального межфалангового сустава с одновремен-
ным переразгибанием дистального межфалангового сустава;
деформация коленных суставов.
Таблица 4
Системные проявления ревматоидного артрита
Локализация Проявления
Кожа и под-
кожная клет-
чатка
Ревматоидные узелки
Кожный васкулит
Синдром Рейно
Легкие Плеврит (экссудативный, адгезивный)
Фиброзирующий альвеолит
Ревматоидные узелки в легочной ткани
Сердце Перикардит
Миокардит
Васкулит коронарных сосудов
Ревматоидные узелки на сердечных клапанах
Почки Мочевой синдром
Мембранозный гломерулонефрит
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
Амилоидоз
Лекарственная нефропатия
Нервная си-
стема
Мононеврит
Периферическая полинейропатия
Мышцы Миопатия
Генерализованная амиотрофия
Глаза Эписклерит
Склерит
Прочие Лихорадка
Лимфоаденопатия
Аутоиммунная (Кумбс-положительная) анемия
Синдром Шегрена
https://t.me/med1917
33
Из внесуставных проявлений специфичными являются ревмато-
идные узелки – очаги гранулематозного воспаления в подкожной клет-
чатке, в области связок и сухожилий, которые обычно располагаются на
локтях, над суставами пальцев кистей, в области ахилловых сухожилий,
на волосистой части головы и представляют собой плотные округлые
образования, подвижные, безболезненные, реже – спаянные с окружаю-
щими тканями.
1. Отсутствиеревматоидногофакторавкрови.
2. Преимущественное поражение крупных суставов (коленных,
лучезапястных,локтевых).
3. Можетпротекатьпотипуолигоартрита(споражением2–3су-
ставов).
4. Стойкостьвоспалениявсуставах.
5. Тенденциякобразованиюкостныхэрозийидеформаций.
1. Серопозитивныйартрит.
2. Спленомегалия.
3. Лейкопения(менее2,5х10
9
/л).
4. Рецидивирующиеинфекцииитрофическиеязвы.
1. Редкаяпатология.
2. Развиваетсячащеумолодыхлюдей.
3. НапоминаетсиндромСтиллаудетей.
4. Включаетартрит/артралгии.
5.Лихорадка.
6. Лимфаденопатия.
7. Гепатоспленомегалия.
8. Сыпь.
9. Лейкоцитоз.
1. Ревматоидныйфактор(серопозитивныйРА).
2. Повышениеα2,γ-глобулинов.
3. Антинуклеарныйфактор(АНФ)–выявляюту30%больных.
https://t.me/med1917
34
4. Анемия,ускорениеСОЭ,С-реактивныйбелок.
5. Типичныеизменениясиновиальнойжидкости:
низкая вязкость, муциновый сгусток рыхлый;•
умеренно высокое число лейкоцитов (типично от 5 до 50х10•
9
/л)
с преобладанием нейтрофилов;
наличие рагоцитов (более 40%);•
повышение уровня общего белка;•
снижение уровня глюкозы.•
Рентгенография суставов кистей и стоп, при необходимости других
пораженных суставов, магнитно-резонансная томография (МРТ).
1. Утренняяскованность,сохраняющаясянеменее1ч.
2. Артриттрехибольшегочисласуставов–припуханиепериар-
тикулярныхмягкихтканейилиналичиежидкостивполостису-
става,определяемыххотябывтрехсуставах.
3. Артритсуставовкисти–припухлостьпроксимальныхмежфа-
ланговых,пястнофаланговыхилилучезапястныхсуставов.
4. Симметричныйартрит–билатеральноепоражениепроксималь-
ных межфаланговых, пястнофаланговых или плюснефаланго-
выхсуставов.
5. Ревматоидныеузелки.
6. Ревматоидныйфакторвсывороткекрови.
7. Рентгенологические изменения – типичные для РА, в лучеза-
пястных суставах и суставах кисти, включающие эрозии или
декальцификациюкости(кисты).
Диагноз РА выставляется при наличии, по меньшей мере, четырех
из семи критериев. Критерии с 1-го по 4-й должны присутствовать не
менее шести недель.
> 3 припухших суставов;•
симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фалан-•
говых суставов;
https://t.me/med1917
35
положительный тест «сжатия»;•
утренняя скованность > 30 мин;•
СОЭ > 25 мм/ч.•
Таблица 5
Критерии ремиссии при РА
Критерии
ACR DAS
Полная
Модифи-
цирован-
ные
DAS
ремиссия,
хороший
ответ
EULAR
DAS 28
Недомогание отсутствует
Боли в суставах отсутству-
ют
Утренняя скованность < 15
мин
Болезненные суставы = 0
Припухшие суставы = 0
СОЭ = норма
Мнение пациента
5 из 1–6 >
2 мес.
4 из 2 – 7
мес.
4–7
DAS < 1.6
= ремис-
сия
EULAR
Хороший
ответ =
DAS < 2,4
с улучше-
нием
> 1,2 от
исходно-
го*
4–7
DAS < 2,8
Примечание: * DAS < 2,4 означает – припухшие суставы = 1, болезненные су-
ставы = 1, СОЭ – 13 мм/час, общее состояние ВАШ = 16.
Дифференциальную диагностику РА проводят со следующими за-
болеваниями: остеоартрозом, системной красной волчанкой, острой
ревматической лихорадкой, анкилозирующим спондилоартритом, по-
дагрическим артритом, псориатической артропатией и другими заболе-
ваниями.
– аутоиммунное заболевание, ха-
рактеризующееся продукцией АТ к множеству различных клеточных
белков, симметричным поражением мелких суставов кистей, лучеза-
пястных и коленных суставов и развитием неэрозивного недеформирую-
щего артрита. Может развиваться отёк мягких тканей, но внутрисустав-
https://t.me/med1917
36
ной выпот минимален. В крови обнаруживают антиядерные АТ (хотя их
выявляют и у 30% больных РА), редко – невысокие титры ревматоидно-
го фактора. Костных эрозий при рентгенографии не отмечают.
сопровождается поражением круп-
ных суставов, повышением температуры тела, шумами в сердце. В кро-
ви обнаруживают лейкоцитоз. У всех пациентов с лихорадкой и полиар-
тритом следует проводить бактериологическое исследование крови.
развивается артрит (мигрирующий, олигоартикулярный,
с преимущественным поражением крупных суставов), кардит, подкож-
ные узелки, хорея, кольцевидная эритема, лихорадка. Характерны специ-
фические (в отношении стрептококков) серологические реакции.
обычно поражает 1 сустав,
но может поражать и несколько (олигоартрит). Преимущественно во-
влекаются крупные суставы. При осмотре выявляют гипертермию, ги-
перемию и припухлость суставов с ограничением объёма движений. По-
ражение может иметь мигрирующий характер. Диагноз подтверждают
при микроскопии и окраске по Граму суставной жидкости, полученной
при аспирации, а также при бактериологическом исследовании крови
и аспирационного материала. Необходимо помнить, что у больных РА
может развиться септический артрит.
вызывается вирусом Эпстайна–Барр, аденови-
русами, парвовирусом B19, вирусами краснухи, гепатита B и C. Забо-
левание проявляется симметричным поражением суставов кистей и лу-
чезапястных суставов, утренней скованностью, вирусной экзантемой. В
крови может выявляться ревматоидный фактор. Диагноз подтверждают
серологическими реакциями. Вирусная артропатия имеет самоограни-
чивающий характер и в большинстве случаев исчезает в течение 4–6 не-
дель (за исключением парвовирусной инфекции).
отмечают распространённую ва-
скулопатию (с поражением мелких сосудов) и фиброз. Обычно беспоко-
ят артралгии, синдром Рейно и уплотнение кожи, редко может возникать
артрит. В связи с прикреплением кожи к подлежащей фасции наблюда-
ется ограничение объёма движений.
– воспаление мышц, характеризующееся проксимальной мы-
шечной слабостью, повышением активности креатин-фосфокиназы (КФК)
и альдолазы, артралгиями и миалгиями, патологическими изменениями
электромиограммы. Редко развивается артрит с выраженным синовитом.
В 60–70% случаев -
формируется артрит (может быть деформирующим и эрозивным). У
https://t.me/med1917
37
пациентов определяют характерные особенности системной красной вол-
чанки, системной склеродермии и миозита, АТ к рибонуклеопротеину.
– системное воспалительное заболевание, вызыва-
емое Borrelia burgdorferi, на ранних стадиях манифестирует мигрирую-
щей эритемой и патологией сердца, на поздних – интермиттирующим
моноартритом или олигоартритом (у 15% больных может быть хрониче-
ским и эрозивным), энцефалопатией и невропатией. Диагноз подтверж-
дают серологическими реакциями (иммуноблоттинг); 5% здоровых лю-
дей имеют позитивные реакции на болезнь Лайма.
Рис. 8. Схема тактики ведения пациентов с РА.
https://t.me/med1917
38
В лечении РА используют:
(БМАРП, базисные):
Синтетические препараты.•
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).•
(СМАРП):
-
Современная тактика лечения РА состоит в раннем назначении, же-
лательно в течение первых 3 мес. после постановки достоверного диагно-
за РА, базисного средства в сочетании с НПВП и часто – с низкими доза-
ми ГКС на длительный срок, поскольку применение базисных препаратов
при раннем РА позволяет модифицировать течение болезни.
Достижение ремиссии или, как минимум, низкой активности •
болезни.
При высокой активности болезни требуется раннее назначение •
ГИБП.
Длительное (многолетнее) применение поддерживающих доз •
БМАРП и биологических препаратов позволяет остановить де-
струкцию суставов.
Таблица 6
Характеристика базисных препаратов
Препарат Время развития эффекта Общепринятая доза
Гидроксихлорохин 2–6 мес. 200 мг в день
Сульфасалазин 1–2 мес. 1000 мг 2–3 раз в день
Метотрексат 1–2 мес. 7,5–20 мг в нед.
Лефлюномид 4–12 нед. 10–20 мг в день
Азатиоприн 2–3 мес. 50–150 мг в день
Д–пеницилламин 3–6 мес. 250–750 мг в день
Соли золота: тауредон,
ауронофин
3–6 мес.
4–6 мес.
25–50 мг 1 раз в нед. в/м.
3 мг 2 раз в день
Циклоспорин-А 2–4 мес. 2,5–4 мг/кг в день
Инфликсимаб + мето-
трексат
От нескольких дней до 4
мес.
3–10 мг/кг каждые 8 нед.
в/в инфузии
https://t.me/med1917
39
Этанерсепт До 12 нед. 25 мг п/к 2р в нед.
Aнакинра До 10 нед. 100 мг 2р в нед.
Иммуноадсорбция с
поммощью белка А ста-
филококка
До 3 мес. Еженедельно 12 нед.
Миноциклин 1–3 мес. 100 мг в нед.
Базисную терапию предпочитают начинать с назначения
гидроксихлорохина
A
или сульфасалазина
A
. Начальная доза сульфасала-
зина – 500 мг 2 раза в сутки. Через неделю суточную дозу повышают
до 1,5 г, ещё через неделю – до 2 г/сут. При отсутствии клинического
эффекта в течение 4–6 мес. от начала лечения необходимо назначение
другого базисного препарата.
является «золо-
тым стандартом» фармакотерапии РА. Диапазон доз обычно состав-
ляет от 7,5 (стандартная начальная доза) до 20 мг в неделю. Действие
препарата становится заметным через 2–3 мес. Продолжительность ле-
чения составляет 2–3 года, в среднем 5 и более лет при хорошей пере-
носимости. Параллельно добавляют фолиевую кислоту 1мг в сутки или
5мг 2–3 раза в неделю. Следует избегать приема фолиевой кислоты в
дни приема метотрексата.
назначается 100–150 мг в сутки,
эффект достигается через 6–8 нед. от начала приема. Применение при
ревматоидном полиартрите без висцеральных поражений ограничено.
-
показаны только при лечении РА с системными поражениями
и такими осложнениями, как амилоидоз и васкулит.
) принимается в/м в
дозе 50 мг 1 раз в неделю (сначала даются пробные дозы 10 и 20 мг 1 раз
в неделю) до 7–8 мес., до достижения кумулятивной дозы 1 г, после чего
дозу препарата уменьшают или увеличивают интервалы между введе-
ниями. Действие развивается через 3–4 мес. от начала терапии. При хо-
рошей эффективности и переносимости лечение продолжается годами.
Ауранофин (внутрь), рекомендованная доза – 6 мг в сутки.
в настоящее время применя-
ются реже, в первую очередь из–за побочных эффектов.
https://t.me/med1917
40
B
показан пациентам, у которых на фоне лечения
метотрексатом (до 25 мг/нед) не удается достигнуть стойкого клиниче-
ского улучшения или развиваются побочные эффекты, в первые 3 дня
доза составляет 100 мг/сут, затем – 20 мг/сут. Эффект развивается через
4–12 нед.
У пациентов, устойчивых к предшествующей терапии стандартны-
ми базисными препаратами, показана ,
которая включает 3 группы препаратов: – моноклональные антитела
(мАТ) к фактору некроза опухоли-α (ФНО-α)
– инфликсимаб
B
(Реми-
кейд) и рекомбинантный растворимый ФНО-α рецептор, соединенный
с Fc фрагментом IgG (Этанерсепт) – ингибируют синтез и биологи-
ческие эффекты ФНО-α и рекомбинантный растворимый антагонист
интерлейкин-1 (ИЛ-1) (Анакинра), подавляющий функциональную ак-
тивность ИЛ-1.
Эти препараты позволяют снизить активность иммунопатологиче-
ского процесса и добиться клинического эффекта, улучшить качество
жизни и замедлить прогрессирование поражения суставов.
Таблица 7
Основные биологические препараты, зарегистрированные
в мире для лечения РА
Мишень Препараты
ФНО-α
Инфликсимаб (Ремикейд), адалиму-
маб (Хумира), этанерсепт (Энбрел)
В-лимфоциты (СД20) Ритуксимаб (Мабтера)
ИЛ-1 Анакинра (Кинерет)
Костимуляция (СД80, СД86, СД 28) Абатасепт (Оренсия)
ИЛ-6 (рецептор) Тоцилизумаб (Актембра)
и -
Они снижают
уровень активности заболевания, что проявляется через 3–6 мес. от на-
чала лечения.
Наиболее эффективной комбинацией является «тройная» терапия
. Более пер-
спективным направлением лечения РА представляется комбинирован-
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана