Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3843_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

15.09.2026

Размер:

13 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 3334 / 3434

Глава 8. Имплантируемые антиаритмические устройства в лечении нарушений ритма сердца

Итак, предлагаемая система позволяет определять поляризацию электрода, ER-сигнал, амплитуду R-волны, импеданс электродов и порог стимуляции; дает возможность использовать внешний кардиостимулятор при проведении измерений при приближении времени плановой замены устройства в связи с истощением источника питания ЭКС; предоставляет более расширенные данные по сравнению со стандартной PSA-системой; обеспечивает быстрое и корректное определение параметров имплантируемых эндокардиальных электродов (при необходимости без использования интраоперационного анализатора в кардиохирургических отделениях); обладает экономической доступностью вследствие использования в качестве основного источника электроимпульсов действующий электрокардиостимулятор; не требует импортного дорогостоящего оборудования; не требует ежедневной зарядки прибора и позволяет работать без источника постоянного электрического тока. Возможно использование любого совместимого с используемым программаторятируемой модели [18].

При получении оптимальных значений интраоперационных параметров электроды фиксируются в ране с помощью специальной муфты с использованием нерассасывающегося шовного материала.

4-й этап ФОРМИРОВАНИЕ ЛОЖА ДЛЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА

В подкожно-жировой клетчатке или под большой грудной мышцей (у пациентов с астенической конституцией) тупым путем формируют ложе, и в него помещают корпус электрокардиостимулятора. Перед размещением ЭКС полость сформированного ложа должна быть тщательно осушена. Следует избегать любого поступления крови в эту рану. Электроды фиксируют в корпусе ЭКС до помещения в ложе, а затем располагают под корпусом ЭКС. Важно избегать чрезмерных перегибов электродов.

5-й этап ПОСЛОЙНОЕ УШИВАНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ

При ушивании ложа стимулятора используют нерассасывающийся шовный материал. Производят послойное ушивание раны. Операционная рана ушивается наглухо.

Кардиовертеры-дефибрилляторы

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) – устройство, предназначенное для прерывания жизнеугрожающих аритмий с целью предотвращения внезапной сердечной смерти. Ряд исследований показал, что ИКД достоверно снижает показатель общей смертности среди кардиологических пациентов с высоким риском развития внезапной сердечной смерти [19].

По современному определению внезапная сердечная смерть (ВСС) – это ненасильственная смерть вследствие сердечной патологии, когда остановка кровообращения развивается в течение часа от момента манифестации острых симптомов и ей предшествует внезапная потеря сознания. Внезапная смерть человека, зачастую внешне абсолютно здорового – ситуация крайнего эмоционального потрясения для близких людей. Вопрос предупреждения ВСС, в особенности среди молодой и трудоспособной части населения является приоритетным для здравоохранения и общества в целом. Современная статистика этой проблемы, вряд ли оставит равнодушным. По различным оценкам в США внезапная смерть ежегодно уносит от

331

Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

300 до 400 тысяч жизней. В экономически развитых странах Европы ежедневно внезапно умирает 2500 человек, при этом лишь в 2-5% случаев смерть наступает в медицинских учреждениях.

В подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной ВСС являются различные нарушения ритма сердца, среди которых 90% составляют желудочковые тахиаритмии. Высокая смертность в популяции подтолкнула к поиску новых подходов для лечения жизнеугрожающих тахиаритмий и профилактики ВСС. Активное развитие получили методы хирургического устранения аритмий, криодеструкция, радиочастотная абляция аритмогенных зон, применение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов [15].

Современные ИКД – это мультипрограммируемые устройства, снабженные многочисленными функциями, обеспечивающими максимально физиологичное и комфортное состояние пациента. Базовые алгоритмы ИКД заключаются в мониторировании ритма сердца (непрерывный подсчет событий и интервалов), детекции аритмий и их дифференциальной диагностики; электрокардиостимуляции при брадикардии и своевременном автоматическом применении алгоритмов купирования желудочковых нарушений ритма сердца. Самыми важными среди таких алгоритмов являются антитахисистолические (сверхчастая стимуляция), кардиоверсия и дефибрилляция. При распознавании жизнеугрожающих аритмий устройством автоматически выполняется лечебное воздействие, направленное на восстановление нормального ритма сердца с целью обеспечения адекватной гемодинамики и сохранения жизни пациента.

В основе детекции аритмий лежит анализ интервала R-R, формы желудочкового сигнала, стабильности R-R интервала, соотношения характеристик предсердной и желудочковой активности (в двухкамерных системах). Входящий сигнал проходит фильтрацию, в результате которой элиминируются и не подвергаются детекции низкочастотные (обусловленные Т-волной) и высокочастотные компоненты (обусловленные активностью скелетной мускулатуры). В дефибрилляторах существуют различные зоны детекции частоты сердечных сокращений. Например, если частота аритмии попадает в т.н. зону фибрилляции желудочков (ФЖ) (когда частота сокращений желудочков превышает 200 в минуту), происходит разряд дефибриллятора для терапии ФЖ или высокочастотной желудочковой тахикардии (ЖТ). В т.н. зоне ЖТ возможно проведение различных видов антитахикардитической желудочковой стимуляции для подавления аритмий. Так, гемодинамически незначимая, относительно медленная ЖТ, регистрируемая в низкочастотной зоне детекции, может быть успешно купирована антитахикардитической стимуляцией. Желудочковая тахикардия может быть купирована в режиме BURST (стимуляция короткими пачками импульсов с частотой, на 10-30% превышающей частоту тахикардии), RAMP (стимуляция импульсами с постепенно увеличивающейся частотой, при которой каждый последующий импульс укорачивает цикл стимуляции по сравнению с предыдущим) или RAMP+ (стимуляция одиночным сканирующим экстрастимулом, который наносится в зависимости от длины цикла тахикардии установленным интервалом сцепления). При их неэффективности выполняется кардиоверсия. В т.н. нормосистолической зоне (ЧСС находится в диапазоне 40150 ударов в минуту) ИКД детектирует ритм, а в брадисистолической зоне (ЧСС ниже 40 ударов в минуту) аппарат осуществляет электрокардиостимуляцию в запрограммированном врачом режиме. Параметры детекции и алгоритмы терапии для каждой зоны устанавливаются во время тестирования устройства с помощью программатора. В зависимости от клинической ситуации, проводимой медикаментозной терапии эти значения, в дальнейшем, могут корригироваться. Для предотвращения неоправданных разрядов при возникновении суправентрикулярных

332

Глава 8. Имплантируемые антиаритмические устройства в лечении нарушений ритма сердца

аритмий или синусовой тахикардии применяются функции анализа стабильности RR интервала (при тахисистолической форме фибрилляции предсердий), морфологии эндографического желудочкового сигнала, регистрируемого желудочковым электродом. Существует возможность оценить внезапность начала тахиаритмии (при возникновении ЖТ или ФЖ величина интервала RR внезапно уменьшается), а также зарегистрировать эндографические сигналы в предсердиях и желудочках. Подбор терапии ИКД определяется врачом на основании переносимости больным клинической тахикардии. Так при гемодинамически значимой быстрой ЖТ или ФЖ первым шагом в терапии является дефибрилляция мощностью на 10 Дж превышающей интраоперационный порог дефибрилляции с последующим автоматическим нарастанием мощности разрядов до максимальных значений (40 Дж), а также изменением полярности в цепи дефибрилляции от корпуса ИКД к

внутрисердечному электроду и наоборот (рис. 15).

Рис. 15. Рентгенограмма больного с имплантированным двухкамерным кардиовертером-дефибриллятором; предсердный электрод расположен в проекции ушка правого предсердия; желудочковый электрод с двумя шоковыми спиралями; белая стрелка указывает на шоковую спираль в верхней полой вене и правом предсердии, черная стрелка указывает на шоковую спираль в правом желудочке. На шоковые спирали от ИКД подается электрический разряд с энергией до 40 Дж (собственное наблюдение).

Эффективность ИКД в отношении профилактики ВСС была доказана в нескольких крупных клинических исследованиях.

Мероприятия, направленные на предупреждение развития внезапной сердечной смерти и угрожающих жизни аритмий, подразделяются на первичные и вторичные в зависимости от наличия подобных эпизодов в анамнезе.

Первичная профилактика внезапной сердечной смерти – необходимость проведения профилактических мероприятий у пациентов, имеющих только факторы риска, без спонтанных гемодинамически значимых пароксизмов желудочковых нарушений в анамнезе. В данной группе лечебных мероприятий имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы выполняют свое основное предназначение − первичную профилактику внезапной сердечной смерти.

Вторичная профилактика внезапной сердечной смерти − комплекс мероприятий у больных, имевших хотя бы один спонтанный эпизод гемодинамически значимой желудочковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков (ФЖ) при условии, что причина не имела обратимого характера. Для вторичной профилактики кардиовертеры-дефибрилляторы также являются незаменимым инструментом.

За последнее десятилетие ИКД прочно заняли свое место в лечении жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий и профилактике внезапной сердечной смерти у пациентов с различной сердечной патологией. Количество имплантаций ИКД в

333

Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мировой практике значительно увеличилось, а показания для их применения расширились. Данные тенденции обусловлены следующими моментами:

− возможностью выявления предикторов жизнеугрожающих аритмий и внезап-

ной сердечной смерти;

− улучшением экстренной медицинской помощи пациентам с впервые возник-

шими нарушениями сердечного ритма на догоспитальном этапе;

− техническим совершенствованием и развитием самих ИКД, приведшими к созданию многокамерных, многофункциональных имплантируемых систем, которые можно использовать для лечения сочетанных аритмий сердца.

Подавляющее большинство исследований, спланированных для изучения эффективности имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов, продемонстрировали их значительное преимущество перед лекарственной терапией, причем их значимость была существенно выше в плане первичной профилактики внезапной сердечной смерти.

Как результаты клинических исследований, так и результаты экономического анализа подтверждают обоснованность применения ИКД в первичной профилактике внезапной сердечной смерти, поскольку данные приборы существенно увеличивают продолжительность жизни пациентов активного, трудоспособного возраста. Клинические исследования не только доказали эффективность ИКД в лечении жизнеугрожающих аритмий и профилактике ВСС, они также позволили определить критерии отбора в группу высокого риска ВСС. Сегодня ИКД являются безальтернативным средством профилактики ВСС, а необходимость применения лекарственной терапии остается такой же актуальной, вне зависимости от того, показан ли ИКД больному или нет.

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, появившиеся впервые в клинической практике в 1980 г., сегодня являются эффективнейшим методом профилактики ВСС. Развитие данного метода позволило найти оптимальные показания для его использования, поскольку клиническое применение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов – это не только метод лечения и профилактики, но и метод диагностики, сбора и накопления ценнейшей информации о течении заболевания.

Значительный прогресс в области электроники, позволивший миниатюризировать имплантируемые антиаритмические устройства, развитие электрофизиологии и определение предикторов внезапной сердечной смерти явились ключевыми моментами в становлении метода. Компании-производители имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов продолжают инвестировать значительные средства в научные исследования и совершенствование технологий. Минимизировано число осложнений, связанных с имплантацией электродов. Существенно увеличена продолжительность срока службы приборов (в среднем 6–8 лет). В имплантируемых кардиовертерах-дефибрилляторах стали появляться функции для лечения сопутствующих аритмий и неаритмических осложнений заболеваний сердца. Сегодня имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор – многофункциональный прибор, который спасает жизнь, улучшает ее качество, помогает врачу в использовании других методов лечения и получении новых знаний об особенностях течения болезни [20].

Клиническое и амбулаторное сопровождение пациентов

с имплантированными электрокардиостимуляторами

Амбулаторный контроль

Динамическое наблюдение является жизненно необходимой частью клинического ведения пациентов с имплантированными ЭКС. Проверку кардиостимулято-

334

Глава 8. Имплантируемые антиаритмические устройства в лечении нарушений ритма сердца

ра рекомендуется проводить при выписке пациента из стационара, затем через 2‒3 месяца после имплантации и далее один раз в год.

Оценку работы ЭКС проводят с помощью программатора и регистрации ЭКГ в 12 отведениях, в помещениях, оборудованных всем необходимым, в том числе реанимационным оборудованием и соответствующими медикаментами.

Динамическое наблюдение пациентов с имплантированными устройствами включает комплекс мероприятий.

Оценка клинического состояния пациента

Важный аспект наблюдения за пациентами − оценка субъективного и объективного статуса. Необходимо подробно расспросить о наличии каких-либо жалоб, периодичности, продолжительности и времени их проявления.

Так, например, жалобы на подергивание в области ложа ЭКС или правом подреберье, сопровождаемые неприятными и болезненными ощущениями, могут свидетельствовать о стимуляции грудных мышц, диафрагмы или диафрагмального нерва. Это может быть следствием слишком большой амплитуды или длительности стимула, нарушением изоляции электрода или перфорации сердечной стенки эндокардиальным электродом.

Одышка и прогрессирование стенокардии у пациента могут быть связаны с проявлением сердечной недостаточности или неправильной терапии основного заболевания. При этом необходимо исключить нарушения в системе стимуляции, неадекватного режима или программы ЭКС, синдрома ЭКС, различных нарушений сердечного ритма [21]. ЭКС и эндокардиальные электроды являются инородными телами. Жалобы на периодические подъемы температуры, слабость, потливость требуют настороженного отношения в плане возможного эндокардита и сепсиса. Следует назначить дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. Подробный сбор анамнеза, анализ жалоб пациента и результатов исследований позволяет направить диагностические и лечебные усилия в определенном направлении.

Осмотр ложа электрокардиостимулятора

При осмотре необходимо обратить внимание на припухлость, гиперемию и болезненные ощущения в области ложа ЭКС, что может свидетельствовать об инфекционном осложнении − нагноении ложа ЭКС.

Изменение цвета кожных покровов над ложем и выпирание корпуса ЭКС, может говорить о начинающимся пролежне ЭКС.

Наличие боли или парастезии в области ложа ЭКС без воспалительных изменений может быть связано с образованием келоидного рубца и/или повреждением нервных окончаний во время операции. Эти жалобы могут сохранятся достаточно долго и требуют назначения нестероидных противовоспалительных средств.

Оценка работы ЭКС и программирование

Проверка работы ЭКС проводится при непрерывной регистрации ЭКГ в 12 отведениях. С помощью телеметрии оцениваются основные параметры для адекватной и долговременной работы ЭКС.

1. Статус источника питания

Срок качественной эксплуатации ЭКС напрямую зависит от значительного количества учитываемых внешних факторов: от частоты стимуляции, величины энергетического импульса, соотношения между спонтанным и навязанным ритмом и пр. Продолжительность работы ЭКС может быть рассчитана индивидуально, по данным о состоянии батареи. Важно адекватно оценить состояние источника питания – это один из главных моментов в контроле системы стимуляции.

335

Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2. Измерение порога стимуляции

Порогом стимуляции называют величину электрического импульса, вызывающую ответное возбуждение миокарда. Измеряется в единицах напряжения (В) и длительности импульса (мс). Порог стимуляции может меняться в зависимости от ряда причин: электролитный баланс, физическая активность пациента, медикаментозная терапия. В связи с этим необходимо программировать вольтаж стимула в 2 раза выше порогового. В современных электрокардиостимуляторах имеется функция автоматического измерения порога стимуляции.

3. Измерение порога чувствительности

Порог чувствительности – это максимальное значение чувствительности электрокардиостимулятора, при котором устойчиво детектируются спонтанные сердечные сигналы. Амплитуда спонтанного сигнала, также может изменятся под воздействием различных факторов, поэтому целесообразно программировать значение чувствительности в 2 раза ниже порогового. В современных ЭКС контроль и измерение чувствительности происходят в автоматическом режиме.

4. Отключение ЭКС и оценка спонтанного ритма

Данная проба входит в комплекс обязательных тестов, проводимых на амбулаторном приеме. Тест отключения ЭКС проводится с целью оценки спонтанного ритма и определения зависимости пациента от ЭКС. Критериями относительной зависимости от ЭКС считается время асистолии во время отключения кардиостимулятора от 2 до 3 сек. В настоящее время некоторые авторы во избежание длительной асистолии рекомендуют не отключать ЭКС, а переводить его частоту на 30 имп/ мин. При отсутствии спонтанного ритма более 30 секунд констатируют абсолютную ЭКС-зависимость [21].

5. Подбор и включение частотно-адаптивной функции

При наличии у пациента недостаточного прироста ЧСС при физической нагрузке (хронотропная некомпетентность) посредством телеметрической связи через программатор активируют функцию частотной адаптации. Алгоритм функции обеспечивает прирост частоты до необходимых пациенту значений, что улучшает его качество жизни и переносимость физических нагрузок. Подбор оптимальной работы функции частотной адаптации выполняется с применением проб с физической нагрузкой.

6. Оценка диагностических данных

Диагностические данные выводятся на экран программатора и позволяют оценить информацию о сердечном ритме за период, прошедший после предыдущего изменения режима. Такой анализ позволяет определить адекватность режима электрокардиостимуляции, эффективность работы частотно-адаптивной функции; наличие и число эпизодов нарушений ритма сердца (экстрасистолии, пароксизмальных предсердных или желудочковых аритмий). Данные встроенного Холтеровского монитора значительно облегчают процесс динамического наблюдения за пациентом.

Список литературы

1. Ардашев А.В. Клиническая аритмология. М.: Медпрактика-М, 2009; 1220 с.

2. Жданов А.М., Ганеева О.Н. Руководство по электрокардиостимуляции серд-

ца. М.: Издательство «Медицина» «Шико», 2008; 200 с.

3. Ардашев А.В., Джанджгава А.О., Желяков Е.Г., Шаваров А.А. «Постоянная электрокардиостимуляция и дефибрилляция в клинической практике» М.: Медпрактика-М, 2007; 223 с.

336

Глава 8. Имплантируемые антиаритмические устройства в лечении нарушений ритма сердца

4. Ревишвили А.Ш., Бойцов С.А., Давтян К.В. и др. «Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств» Москва, 2017. с. 45‒60.

5. Чудинов Г.В. Удаление электродов для электротерапии аритмий. LAP LAMBERT Academic Publishing, 2013; 108 с. ISBN: 9783659465093.

6. Дроздов И.В., Амирасланов А.Ю., Александров А.Н., Книгин А.В., Алимов Д.Г., Коков Л.С. Методы удаления эндокардиальных электродов. Диагностическая интервенционная радиология. 2010; том 4 №1 с. 35-50.

7. Новикова Т.Н., Перчаткин Д.Т., Крыжановский Д.В., и др. Стимуляция межжелудочковой перегородки: «за» и «против». Вестник аритмологии. 2005 42, с. 17‒21.

8. Киркутис А., Повилюнас А. Постоянная стимуляция парагисиальной области – эффективный метод лечения пациентов с нарушением атриовентрикулярной проводимости. Вестник Аритмологии. 2007; 50, с. 5-10.

9. Tomaske M., Harpes P., Pretre R., Dodge-Khatami A., Bauersfeld U. Long-term experience with AutoCapture-controlled epicardial pacing in children. Europace. 2007 Aug; 9 (8): 645-650. doi: 10.1093/europace/eum130. Epub 2007 Jul 13. PMID: 17630391.

10. Holmes D.R. Jr., Gersh B.J., Maloney J.D., Merideth J. Follow-up experience with permanent endocardial tined pacemaker electrodes. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980 Apr; 79 (4): 565-569. PMID: 7359934.

11. Bauersfeld U., Nowak B., Molinari L., Malm T., Kampmann C., Schönbeck M.H., Schüller H. Low-energy epicardial pacing in children: the benet of autocapture. Ann. Thorac. Surg. 1999; Oct; 68 (4): 1380-1383. doi: 10.1016/s0003-4975(99)00695-5. PMID: 10543510.

12. Esperer H.D., Mahmoud F.O., von der Emde J. Is epicardial dual chamber pacing a realistic alternative to endocardial DDD pacing? Initial results of a prospective study. Pacing Clin. Electrophysiol. 1992; Feb; 15 (2): 155-161. doi: 10.1111/j.1540‒8159. 1992. tb 03059.x. PMID: 1372414.

13. Xiang H., Gao R., Yang J., Li J., Li J., Lu F., Tang Y. A Hybrid Procedure Combining Mini-Thoracotomy with Interventional Endocardial Lead Implantation for Cardiac Resynchronization Therapy in Patients with Chronic Congestive Heart Failure: A Report of Four Cases. Heart Surg Forum. 2020 Aug 31; 23 (5): E627‒E631. doi: 10.1532/ hsf.2807. PMID: 32990591.

14. Осадчий А.М., Каменев А.В., Карузин С.В., Щербак С.Г., Лебедев Д.С. Эпикардиальная моно- и бивентрикулярная электрокардиостимуляция в лечении нарушений проводимости у пациентов с нормальной систолической функцией. Российский кардиологический журнал. 2015; (11): с. 52‒56. https://doi. org/10.15829/1560-4071-2015-11-52-56.

15. Гридин А.Н. Нетипичные и редко используемые способы имплантации антиаритмических устройств. Монография. Ярославль, 2009; 100 с.

16. Александров А.Н., Дроздов И.В., Амирасланов А.Ю., Федотов С.Ю., Виноградова Л.Г., Пашаев Р.З. Метод оптимального интраоперационного выбора функций автоматического измерения порогов стимуляции имплантируемых электрокардиостимуляторов. Нижний Новгород, Медицинский альманах. 2017; сентябрь, № 3 (48): с. 119‒122.

17. Александров А.Н. Патент на изобретение № 2405590 «Переходник к деимплантированному кардиостимулятору» Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 декабря 2010 г. авторы: Александров А.Н., Дроздов И.В., Коков Л.С.

18. Александров А.Н., Федотов С.Ю., Дроздов И.В., Амирасланов А.Ю. Бочаров А.В. Возможность использования отечественных электродов ЭЛБИ 211‒321 (Эле-

337

Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

стим Кардио) с импортными моделями электрокардиостимуляторов, оснащенными функцией автоматического измерения порогов стимуляции. Вестник аритмологии. 2018; 91: c. 27‒34.

19. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М., Ефимов И.Р. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы. М.: Изд-во Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. 2005; 178 с.

20. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы: основное предназначение – первичная профилактика внезапной сердечной смерти. Тихоокеанский медицинский журнал. 2007; №1: с. 6‒11. УДК 616.12-008.315-089.834-78]-08.

21. Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л. Диагностика и лечение пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами. СПб.: Человек, 2005; 256 с.

338