Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3843_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 7. Эндоваскулярное лечение нарушений ритма сердца
Нередко для проведения электрофизиологических исследований требуется и
специализированное оснащение, которое также должно иметься в рентгеноперационной или в непосредственной близости от нее. Специализированное электрофизиологическое оборудование включает внешний электрокардиостимулятор, систему
сбора и мониторинга данных; ряд диагностических и абляционных катетеров; радиочастотный генератор энергии.
Оборудование для контроля функциональных и гемодинамических параметров
пациента включает: пульсоксиметр для контроля сатурации кислорода; оборудование для гемодинамического контроля − автоматизированного неинвазивного измерения артериального давления и датчики для инвазивного мониторинга центральной гемодинамики.
Оснащение для обеспечения и поддержания жизненно важных функций пациента: помпа для внутривенной инфузии и ряд растворов для внутривенных инфузий и медикаменты, включая: седативные, обезболивающие, противорвотные,
антигистаминные средства и глюкокортикостероиды; электрофизиологически активные препараты (антиаритмики, изопротеренол, атропин и аденозин); внешний
дефибриллятор, подходящий для использования со стандартными лопастями и модулями удаленной дефибрилляции. В том числе необходим и временный водитель
ритма в качестве, на тот случай, если возникнет необходимость перевести пациента
из рентгеноперационной, когда он все еще зависит от кардиостимуляции.
Также необходимым оснащением является реанимационное оборудование:
набор для интубации трахеи, эндотрахеальные трубки, центральная линия подачи кислорода, вакуумный насос или центральная вакуумная линия, препараты для
экстренной помощи [2].
В непосредственной близости от рентгеноперационной (электрофизиологической лаборатории), хотя и не обязательно в ней самой, должно находиться медицинское оборудование для оказания экстренной медицинской помощи при различных состояниях, в том числе и редко встречающихся. К ним относятся аппарат для
эхокардиографии, набор для дренирования перикарда, набор для торакотомии и
стернотомии, а также полноценное анестезиологическое оборудование ‒ наркозно-дыхательный аппарат и оборудование для интенсивной терапии. Большинство
электрофизиологических лабораторий находятся в крупных сердечно-сосудистых
центрах, где также проводятся чрескожные коронарные вмешательства, и есть возможность выполнить экстренную операцию на открытом сердце с подключением
аппарата искусственного кровообращения в случаях каких-либо серьезных
осложнений. Однако следует заметить,
что чрезвычайно редко лечение нарушений ритма сердца с применением эндоваскулярных технологий (должным
образом спланированное, с тщательной
оценкой риска) приводит к необходимости проведения таких вмешательств [3].
Рис. 2. Интеграция электрофизиологического оборудования в рентгеноперационную.
Расстановка оборудования должна быть выполнена таким образом, чтобы обеспечить возможность манипулировать катетером, работать с рентгеновским изображением, а также получать электрофизиологические данные для анализа (рис. 2).
291
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Подготовка пациента к инвазивному электрофизиологическому
исследованию и эндоваскулярному лечению
нарушений ритма сердца
Перед лечением нарушений ритма сердца с применением эндоваскуляных технологий все антиаритмические препараты отменяются как минимум за три периода их полувыведения. Амиодарон из-за длительного периода полувыведения
представляет особую проблему в этом отношении. В ряде случаев эндоваскулярные хирурги сталкиваются с необходимостью проводить инвазивное электрофизиологическое исследование с последующей деструкцией субстрата аритмии на
фоне постоянного приема амиодарона. Как правило, речь идет о пациентах с непрерывно рецидивирующей фибрилляцией предсердий с высокой частотой активации желудочков или о больных с гемодинамически нестабильной желудочковой
тахикардией [4].
Прием антикоагулянтов прекращают за день или два в зависимости от риска
кровотечений в каждом конкретном случае. Плановое эндоваскулярное лечение
нарушений ритма сердца выполняется не ранее чем через пять часов после приема пищи. Из-за последующего обезвоживания пациенты могут плохо переносить
устойчивую тахисистолию во время операции. В связи с этим, анестезиологу следует рассмотреть вопрос о внутривенной инфузии во время длительных вмешательств.
Пункционный доступ к сосудам должен выполняться максимально прецизионно с исключением болевых ощущений у пациента, так как при болезненных
манипуляциях и развитии ответных вазовагальных реакций можно столкнуться
с невозможностью индуцировать тахикрадию и вмешательство придется прекратить [5].
Как только пациент доставляется в рентгеноперационнную, к нему прикрепляют поверхностные электроды, которые позволяют получать электрокардиограмму
(ЭКГ) покоя в 12-ти стандартных отведениях. Манжета для измерения артериального давления должна быть надета, если не планируется инвазивный мониторинг.
Непрерывная пульсоксиметрия также должна быть налажена во всех случаях. Накладки для удаленной дефибрилляции должны быть прикреплены, если существует
значительная вероятность развития желудочковых нарушений ритма сердца, или
планируется выполнение электрической кардиоверсии. Во всех случаях к пациенту
должен быть подсоединен индифферентный кожный электрод.
Седация и анестезия
Существует несколько мнений относительно седации и, вообще, анестезии.
Есть мнение, что любое лекарство может повлиять на возможность индуцировать
тахикардию во время инвазивного электрофизиологического исследования, достижение которой является крайне необходимым при выполнении большинства
операций. Особенно это важно при лечении суправентрикулярных или желудочковых тахикардий, реализующихся по механизму re-entry или аномального автоматизма.
Общая анестезия редко требуется для электрофизиологических исследований,
кроме психологических причин (например, у молодых взрослых и детей), или для
внешней кардиоверсии, а также для лечения гемодинамически нестабильных желудочковых тахикардий, или фибрилляции предсердий [4, 6].
292
Глава 7. Эндоваскулярное лечение нарушений ритма сердца
Виды и назначение электрофизиологических катетеров
Диагностические электродные катетеры обычно 5F или 6F, несут как минимум
две электродных пары, контактирующих с эндокардом, что позволяет одновременно стимулировать (с дистальной пары,) и записывать внутрисердечную электрограмму (с проксимальной пары) или записывать более, чем в одном месте. С учетом
разницы в расстоянии между отдельными электродами на теле катетера возможен
выбор межэлектродного пространства. Так пространство в 2 мм между двумя соседними электродами регистрирует сигнал с очень ограниченной зоны, в то время
как большее расстояние между электродами (например, 5 мм) записывает сигналы
с большей части камеры (рис. 3)
Рис. 3. Диагностические электроды-катетеры: а) четрырехполюсный электрод-катетер с межэлектродным расстоянием 5 мм;
б) десятиполюсный электрод-катетер с межэлектродным расстоянием 2 мм; в) десятиполюсный
электрод-катетер с межэлектродными расстояниями 2 и 5 мм.
Помимо такой характеристики, как межэлектродное расстояние, при выборе
катетера необходимо учитывать также его форму. В связи с тем, что установка
проводника в эти катетеры не предусмотрена, то производитель заранее формирует необходимый изгиб катетера в зависимости от целей его применения. Напри-
мер, электродные катетеры
DAO и JSN предназначены для доступа к верхушке
правого желудочка; CRD-2
разработан таким образом,
чтобы опираться на перегородку в области пучка Гиса.
Электродный катетер с маркировкой CSL предназначен
для доступа к коронарному
синусу и применяется при
яремном доступе. А катетер
Spiral или Лассо с изменяемой кривизной чаще всего
применяется для регистрации электрической активности в области муфт легочных
вен (рис. 4).
При необходимости регистрации последовательности циркулярной активации
Рис. 4. Форма и обозначения диагностических электродов-катетеров (пояснения в тексте). Примечания: DAO –
damato; JSN – josephson; CRD – cournard; STR – straight;
CSL ‒ coronary sinus luminal.
миокарда, например, при
трепетании предсердий электрод-катетер должен быть
позиционирован в области
293
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
трехстворчатого клапана. Для этих целей применяются управляемые катетеры с
различной кривизной (рис. 5).
Рис. 5. Однонаправленные диагностические электроды-катетеры с различной кривизной.
При необходимости одновременной регистрации эндокардиальной электрограммы, как из коронарного синуса, так и вокруг трехстворчатого клапана, могут
применяться управляемые двадцатиполюсные катетеры, которые позволяют получить необходимые записи с помощью одного электродного катетера и, соответственно, при помощи единственного трансвенозного доступа, что уменьшает травматичность вмешательства в целом (рис. 6).
294
Глава 7. Эндоваскулярное лечение нарушений ритма сердца
Рис. 6. Двадцатиполюсный элекрод-катетер со сверхбольшой кривизной изгиба и межэлектродным расстоянием 2 и 5 мм. Катетер предназначен для одновременной регистрации эндокардиальной электрограммы, как из коронарного синуса, так и вокруг трехстворчатого
клапана; Live wire – рукоятка для управления катетером и изменения кривизны электрода.
Если эндоваскулярному хирургу не удается достичь целевой структуры неуправляемым или управляемым катетером с однонаправленным изгибом, то могут
применяться управляемые двунаправленные катетеры с различной кривизной.
Получаемая дуга у таких управляемых двунаправленных катетеров может быть
симметричной при изгибе в одну и другую стороны (рис. 7) или несимметричной,
что значительно расширяет
возможности манипуляций
(рис. 8).
Рис. 7. Симметричный двунаправленный элекрод-катетер со
средней степенью изгиба (Medium
sweep). Оба изгиба находятся в
одной плоскости.
Рис. 8. Несимметричный двунаправленный электрод-катетер с
большой и средней кривизной.
Оба изгиба находятся в одной
плоскости.
Катетеры для картирования и абляции выпускаются диаметром 7F или 8F. Существует большое разнообразие катетеров с различными формами отклонения
кончиков. Наиболее распространенные катетеры имеют три кольца электродов и
кончик 4 мм, через который подается радиочастотная энергия.
295
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Электродные катетеры почти всегда устанавливают, применяя технику Сельдингера, под местной анестезией. Некоторые центры используют исключительно
бедренный доступ, но доступы через подключичную или яремную вену могут быть
полезны для канюляции коронарного синуса. При проведении диагностических
электродов-катетеров и абляционных катетеров могут использоваться интродьюсеры различной длины для обеспечения стабильного положения инструментов в
полостях сердца (рис. 9). В эндоваскулярной хирургии такие и подобные им инструменты носят общее название «направляющие интродьюсеры», «направляющие
катетеры». Но больше распространено сленговое профессиональное наименование
«гайд-катетер» или «гайд-интродьюсер» от англ. – «guide catheter, guide introducer».
Рис. 9. Двунаправленный управляемый интродьюсер Agilis NxT; Отклонение наконечника
контролируется вращением рукоятки; 1 ‒ малая кривизна; 2 – большая кривизна.
Для обеспечения стабильного положения электрода-катетера также могут применяться длинные управляемые интродьюсеры. Чаще они применяются при эндоваскулярном лечении фибрилляции предсердий и желудочковых аритмий (рис. 10).
Рис. 10. Интродьюсеры Swartz Right (SR) для стабилизации катетера на различных участках
фиброзного кольца трикуспидального клапана: а) изгиб SR0 предназначен для стабилизации
катетера в области треугольника Коха; изгибы SR1, SR2, SR3, SR4 направлены непосредственно к переднезадним, переднебоковым, от латеральных к заднебоковым и от заднебоковых к задним областям фиброзного кольца трикуспидального клапана, соответственно; эти
интродьюсеры имеют наконечники с фиксированными изгибами более чем в одной плоскости; б) прямой дилататор и металлический спиральный J-проводник для проведения интродьюсера любого типа в сосудистое русло.
296
Глава 7. Эндоваскулярное лечение нарушений ритма сердца
Принцип визуализации катетеров
Электрофизиологическая навигационная система создает трехмерную электрическую карту сердца в режиме реального времени при помощи электродов-катетеров и позволяет выявить места возникновения патологических электрических импульсов, которые вызывают развитие аритмии. На конце навигационного
электрода-катетера имеется небольшой электромагнитный сенсор, благодаря ко-
торому навигационная система может
построить трехмерную картину сердца
пациента. Эта трехмерная реконструкция дает врачу детальную информацию
о том, где именно нарушена проводящая система сердца. Технология навигации системы CARTO 3 обеспечивает
надежность работы, благодаря совмещению магнитной и токовой технологий. Эти технологии позволяют минимально использовать рентгеновское
излечение, которое при выполнении
электрофизиологических исследований
требуется только для того, чтобы провести электроды-катетеры к полостям
сердца.
Визуализация навигационных катетеров основана на принципе триангуляции специального сенсора, размещенного в дистальном электроде катетера,
в магнитном поле, которое создается
эмиттером, расположенным под операционным столом. Визуализация катетеров без магнитного сенсора в дистальном электроде основана на технологии
измерения токов, испускаемых электродами таких катетеров, и их сопоставлении со значениями токов, собранными
навигационным катетером. Магнитная
технология определения местоположения катетеров в данном случае является
основной. Такая гибридная технология
обеспечивает корректную визуализацию взаимного расположения катетеров и структур сердца даже при значи-
Рис. 11. Система для 3D навигации с радиочастотным генератором.
ализировать в том числе и внутрисердечный ультразвуковой катетер и выполнить
реконструкцию анатомии полостей сердца по ультразвуковым изображениям
для сокращения времени рентгеновского облучения. Такая возможность позволяет нанести точное воздействие в труднодоступных для позиционирования локализациях, например, при очаге аритмии на папиллярной мышце. Кроме того,
данная технология является базой для клинических исследований структурных
тельной продолжительности операции
(рис. 11) [7].
Система навигации позволяет визу-
297
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
изменений сердца. Использование
ультразвуковой визуализации позволяет осуществлять контроль при
транссептальной пункции, а также
перикардиального пространства в
течение операции, что повышает
безопасность внутрисердечного вмешательства (рис. 12).
Рис. 12. Интеграция внутрисердечного
ультразвукового изображения в систему
3D навигации.
Принципы регистрации электрической активности сердца
и его электрической стимуляции при проведении
инвазивного электрофизиологического исследования
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) представляет
собой инвазивное исследование, позволяющее зарегистрировать с помощью специальных электродов-катетеров эндокардиальные электрограммы (ЭГ) различных отделов сердца.
Клиническими показаниями к проведению ЭФИ являются необходимость оценки функции синусового узла у пациентов с подозрением на дисфункцию синусового узла. Показано ЭФИ также при повторных обмороках, если не найдены причины при неврологической или неинвазивной кардиологической оценке, например,
атриовентрикулярные блокады или бессимптомная блокада неизвестного уровня,
блокады ножек пучка Гиса, сопровождающиеся обмороками неустановленной этиологии. Выполнение ЭФИ также показано при обнаружении у пациента устойчивых желудочковых тахикардий, наджелудочковых тахикардий, причинами которых
могут быть узловые, скрытые дополнительные пути проведения или синдром Вольфа – Паркинсона ‒ Уайта.
Для выполнения инвазивного
внутрисердечного ЭФИ в полости
сердца необходимо, используя трансвенозные доступы, провести электроды-катетеры.
Рис. 13. Расположение электродов-катетеров в полостях сердца: 1 – электрод в
верхней части правого предсердия (HRA);
2 – электрод для записи потенциалов пучка Гиса (His); 3 – электрод в верхушке
правого желудочка (RVA); 4 – электрод в
коронарном синусе (Cs).
298
Глава 7. Эндоваскулярное лечение нарушений ритма сердца
Расположение электродов-катетеров при внутрисердечном ЭФИ должно быть
следующим (рис. 13). Электроды располагают в верхней части правого предсердия,
в области кольца трикуспидального клапана – в проекции пучка Гиса, в верхушке
правого желудочка и в венечном синусе. Получаемые при этом внутрисердечные
электрограммы будут отражать электрические потенциалы, возникающие в изучаемых точках в течение одного и того же кардиоцикла.
Рис. 14. Внутрисердечные электрограммы, регистрируемые при инвазивном электрофизиологическом исследовании: II, aVR, V1, V6 – отведения поверхностной электрокардиограммы; СS 1,2 – CS 9,10 – электрограмма коронарного синуса; HIS – электрограмма пучка Гиса;
RV – электрограмма правого желудочка.
В большинстве случаев для этого используют многополюсные электроды-катетеры с изогнутым кончиком или управляемые катетеры с расстоянием между
электродами 2‒2‒2 мм. Обычно электроды-катетеры проводят от бедренной вены
в правые отделы сердца. Для регистрации биполярных электрограмм из коронарного (венечного) синуса десятиполюсный электрод-катетер, оснащенный пятью
парами полюсов, можно провести через интродьюсер, установленный в подключичной или яремной вене, через верхнюю полую вену к устью синуса и далее в
его дистальные отделы, как это показано на рис. 13. При регистрации электрограмм из коронарного синуса можно получить пять кривых, отражающих биполярные электрограммы от проксимальных, на уровне устья коронарного синуса
(СS 9,10) до дистальных его отделов (CS 1,2). Для регистрации электрической
активности пучка Гиса катетер устанавливают в области атриовентрикулярного
узла. В верхней части фиброзного кольца трёхстворчатого клапана между электрограммами предсердий и желудочков будет регистрироваться электрограмма
пучка Гиса. Это позволяет получать «дистальный Гис» и «проксимальный Гис»
на электрокардиограмме (рис. 14).
На внутрисердечных электрограммах, записанных из всех исследуемых точек,
в соответствии с функционированием проводящей системы сердца, будет отме-
299
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
чаться либо физиологическое, либо патологическое запаздывание по отношению
к моменту возбуждения синусного узла, или иные отклонения динамики внутрисердечной электрограммы, что, собственно и является предметом и целью такого
исследования.
Проведение ЭФИ осуществляется по стандартному протоколу. Измеряют базовые временные интервалы на синусовом ритме (PA, AH, HV). Оценивают правильность распространения возбуждения. Выполняют стимуляцию предсердий
для оценки функции автоматизма синусового узла, проведения и рефрактерности в
атриовентрикулярном узле. Затем переходят к стимуляции желудочков для оценки
ретроградного проведения от желудочков к предсердиям. При необходимости производят фармакологические пробы (введение атропина, астмопента, аденозина) и
повторяют всю программу стимуляции на этом фоне. Производят анализ полученных электрограмм.
Для правильной регистрации внутрисердечных электрограмм и устранения
нежелательных компонентов сигнала используют фильтры (в настоящее время в
основном цифровые). Известны три типа фильтров. Фильтры верхних частот устраняют компоненты ниже заданной частоты. На поверхностной ЭКГ, такие компоненты, как зубец Т, имеют относительно низкую частоту и высокую фильтрацию,
около 0,05 Гц, и используются для сохранения все компонентов сигнала, пока идет
элиминация дрейфа изолинии. При внутрисердечной электрограмме высокочастотные компоненты представляют наибольший интерес (электрофизиолог в основном
озабочен временем появления этих сигналов, а не их истинной морфологией), и
фильтрация высоких частот 30‒50 Гц используется для устранения низких частот.
Единственным исключением из этого правила является униполярная электрограмма, которая используется во время отображения активации катетера. Полярность сигнала отражает направление активации миокарда и морфологии сигнала, и,
следовательно, компоненты низкой частоты должны быть сохранены. Униполярные
электрограммы обычно проходят через фильтр верхних частот 0,05 Гц.
Фильтры нижних частот устраняют компоненты выше заданной частоты. По
существу, нет представляющих интерес внутрисердечных сигналов намного выше
300 Гц. Чтобы устранить шум на более высоких частотах, фильтры нижних частот
обычно устанавливают примерно на 500 Гц для внутрисердечных сигналов или 200
Гц для поверхностной ЭКГ.
Режекторные фильтры устраняют сигналы на определенной частоте. Режекторный фильтр, или полосно-заграждающий фильтр, (проф. жаргон − фильтр-пробка)
– электронный или любой другой фильтр, не пропускающий колебания некоторой
определённой полосы частот, и пропускающий колебания с частотами, выходящими за пределы этой полосы. Эта полоса подавления характеризуется шириной полосы задерживания и расположена приблизительно вокруг центральной частоты
ω0 (рад/с) подавления, или fо=ω0/2•3,14 (Гц). Для реальной амплитудно-частотной
характеристики частоты ωL и ωU представляют собой нижнюю и верхнюю частоты полосы задерживания. Режекторный фильтр, предназначенный для подавления
составляющей одной определённой частоты, называется фильтром-пробкой (англ.
notch lter). Самые распространенные режекторные фильтры настроены на устранение сетевых помех, т.е. 50 Гц в Европе и 60 Гц в Северной Америке. Поскольку
эти частоты являются важной составляющей внутрисердечных сигналов, режекторные фильтры неизбежно вызывают определенные искажения.
После усиления сигналы оцифровываются и фильтруются с помощью компьютеризированных систем сбора данных. Эта система записывает данные на жесткий
диск и оптический привод, одновременно с отображением сигналов на экране монитора. Идеальная система обеспечивает универсальный выбор конфигураций дис-
300
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана