Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3843_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 5. Устройства и методика оценки фракционного резерва кровотока
честве 150–250 мкг. Для измерения скорости прохождения раствора в коронарном
русле используется специфический коронарный проводник с датчиком давления, и
температурным сенсором, который расположен на дистальном конце. Это проводной датчик Pressure Wire Certus или Pressure Wire X (рис. 3).
RFR − Индекс покоя полного цикла
RFR − Resting Full-cycle Ratio − индекс покоя полного цикла. Индекс покоя полного цикла – показатель, относительно недавно разработанный компанией Abbott.
Технология его определения представляет собой гибрид технологий оценки фракционного резерва кровотока (ФРК − FFR), основанный на алгоритме анализа соотношения Pd/Pa во время диастолы. Показатели, полученные в условиях покоящегося (негиперемированного) миокарда, не требуют введения стрессовых агентов
вазодилатации (аденозин). Это позволяет рассчитывать Pd/Ра отношение либо в
диастоле, как, например, iFR, или, используя весь цикл «отдыха» миокарда, то есть
Pd (рис. 5).
Индекс покоя полного цикла (RFR) определяет самое низкое соотношение Pd/
Pa независимо от обозначения ориентира в данных о давлении (рис. 6). Таким образом, получается, что коэффициент цикла (RFR) – это новый индекс покоя, который
сканирует весь сердечный цикл, чтобы найти минимальный Pd/Ра в период полного
покоя всего цикла сердечного сокращения.
Рис. 5. Принцип определения индекса покоя полного
цикла (RFR) в период полного покоя на основе анализа
двух кривых давления Pd/Pa в
фазу диастолы; обозначения:
RFR – resting full-cycle ratio –
индекс покоя полного цикла.
Рис. 6. Интерфейс RFR; алгоритм подразумевает медленную ручную протяжку
дистального датчика давления по коронарному руслу от
дистального к проксимальному сегменту, что видно на
скачкообразной кривой.
Angio-FFR
Angio-FFR – определение фракционного резерва коронарного кровотока на основе ангиографической картины и расчета скорости прохождения контрастного вещества по коронарному руслу. Израильская компания CathWorks недавно представила модель алгоритма расчета ФРК на основе ангиографической картины (рис. 7).
211
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Принцип исследования основан на математическом алгоритме расчета скорости
прохождения контрастного вещества по коронарному руслу. При этом за референтное значение принимается скорость прохождения контрастного вещества в
нативной части артерии, и обозначается как условная цифра Pa (проксимальное
значение). Скорость контрастирования артерии дистальнее стеноза обозначается
как условное Pd.
Рис. 7. Алгоритм определения скорости коронарного кровотока на основании анализа данных ангиографии коронарных артерий с последующим трехмерным моделированием.
Данный алгоритм подразумевает гибридную технологию исследования, сочетающую в себе две технологии, во-первых, методику, подобную определению Pd/
Pa без вазодилатации, а, во-вторых, с введением интравенозного вазодилататора и
определения ФРК при обнаружении показателей из так называемой «серой зоны». К
сожалению, до сих пор, разработчики не смогли капитализировать свои разработки
для массового коммерческого применения. Хотя доказательная база уже существует.
Практические аспекты измерения
фракционного резерва кровотока
Оснащение
Оснащение
Измерение фракционного резерва коронарного кровотока (ФРК) возможно в
стандартном ангиографическом кабинете, оснащенном всем необходимым для проведения коронарной диагностики и интервенции. Для этого необходимо наличие
212
Глава 5. Устройства и методика оценки фракционного резерва кровотока
станции мониторинга жизненно важных функций пациента в виде системы, интегрированной с ангиографическим комплексом (гемодинамическая система) или
устройство прикроватного мониторинга.
Нужно отметить, что современные полноценные, гемодинамические системы в преобладающем большинстве имеют интегрированную систему проведения
исследования ФРК, такие как Philips FlexCardio 9000 и выше, Siemens MacLab и
др. (рис. 8). Некоторые производители гемодинамических систем устанавливают
функцию ФРК на базовых моделях, другие − как дополнительное программное обеспечение. Наличие современной гемодинамической системы в ангиографической
лаборатории позволяет решить ряд проблем. Наличие гемодинамической системы
с функцией измерения ФРК позволяет при дооснащении проводным или беспроводным приемником инвазивного давления, который подсоединяется ко второму
каналу давления, проводить исследование ФРК. Отпадает необходимость приобретения отдельной системы для измерения ФРК, что так же является экономически
выгодным для клиники. Катетеризационная лаборатория не загромождается дополнительными устройствами.
Рис. 8. Схема подсоединения системы для определения ФРК к гемодинамической станции
Philips FlexCardio 9000.
Характер артериального доступа при исследовании ФРК не имеет особого значения. Доступ может быть, как трансфеморальный, так и трансрадиальный. Производится стандартная гепаринизация, как при коронарной интервенции. Проводник
для измерения дистального давления проводится в коронарное русло.
Диагностические или направляющие катетеры
Для измерения ФРК чаще всего используют направляющие катетеры (guide
catheter). Использование диагностических ангиографических катетеров также технически возможно. Однако эти устройства имеют меньший внутренний просвет,
что может негативно сказаться на передаче колебаний внутриаортального (проксимального) давления. Относительно более узкий просвет диагностического катетера
также может мешать проведению проводника для измерения ФРК. Поэтому стандартно рекомендуется использование направляющих катетеров. Кроме того, следует учитывать, что после оценки уровня ФРК специалист по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению нередко принимает решение о проведении лечебного
интракоронарного вмешательства. В этом случае дополнительные манипуляции по
смене диагностического катетера на направляющий занимают слишком много времени, и это не способствует успеху в целом.
213
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Если вазодилатирующий препарат для индукции гиперемии планируют вводить
интракоронарно, то проводниковый катетер нужно выбирать без дополнительных
боковых отверстий. В противном случае часть фармакологического агента будет
«стравливаться» в аорту и необходимого «эффекта дозы препарата» для получения
максимальной гиперемии, и плато не будет достигнуто. Это может привести к недооценке степени поражения сосудистого русла.
Для правильного технического исполнения процедуры регистрации показателей дистального и проксимального давления в коронарной артерии важно отметить необходимость использования Y-коннектора с герметизирующим клапаном на
проксимальном конце проводникового катетера и Т-образного трехходового краника для возможного интракоронарного введения вазодилатирующего препарата, а
также наличие герметичной предзаполненной физиологическим раствором линии,
соединяющий катетер с датчиком инвазивного артериального давления. Датчик
инвазивного артериального давления может быть автономным, присоединенным к
системе измерения ФРК или интегрированным в гемодинамическую станцию ангиографической установки.
Проводники
Для измерения интракоронарного давления используется специальный датчик,
расположенный на кончике мягкого коронарного проводника диаметром 0,014″.
Датчик находится на стыке между трёхсантиметровым контрастным кончиком и
основной частью проводника. Последние поколения проводников имеют схожую
управляемость, как и большинство стандартных коронарных проводников для
чрескожных интракоронарных вмешательств. Перед введением датчика в исследуемый сосуд, должны быть нормализованы (выровнены) кривые давления, регистрируемые от датчика и дистального отверстия направляющего катетера. Для
этого, измеряющий проводник выводится из проводникового катетера на столько,
чтобы датчик давления находился непосредственно на уровне кончика проводникового катетера. Предварительно, для предупреждения погрешностей, вся система должна быть промыта и герметизирована, воздух удален, Y-коннектор полностью перекрыт, направляющая игла-канюля удалена из Y-коннектора. Проводник
с датчиком давления, который будет передавать данные о давлении в дистальном
участке коронарной артерии (Pd) должен быть подключен к соответствующему интерфейсу. На сегодняшний день наиболее широко используются следующие системы: RadiAnalyzer™ Xpress Measurement System [St. Jude Medical Inc., St. Paul, MN,
USA] или ComboMap® Pressure and Flow System [Volcano Corporation, San Diego,
CA, USA]. Одновременно к датчику давления стационарной гемодинамической системы должен быть подключен канал записи от направляющего катетера, который
будет передавать данные о давлении в проксимальном участке коронарной артерии
или аорты (Pa). Полученные кривые давления должны быть синхронизированы и
выведены на общую консоль для определения ФРК (FFR).
Диаметр катетера (проводника) может влиять на кровоток в коронарной артерии. При сопоставимом с просветом артерии диаметре инструмента это может
вызывать более значимое падение давления дистально от зоны стеноза, значение
ошибочной недооценки ФРК может достигать 28% (рис. 9).
Решение этих проблем может быть достигнуто с использованием таких инструментов, как катетер ACIST Medical Systems Monorail Pressure Sensor (MPS). Катетер MPS rapid-exchange содержит оптоволоконный кабель, с датчиком давления на
дистальном кончике, определяющим давление благодаря использованию интерференции света белого спектра. Используя стандартные интервенционные методы
214
Глава 5. Устройства и методика оценки фракционного резерва кровотока
размещения катетера, датчик давления катетера MPS
помещают дистально по отношению к стенозу сосуда
и там измеряют дистальное
кровяное давление. Одновременно с этим стационарная гемодинамическая
станция регистрирует аортальное давление, а консоль
системы MPS отображает
аортальное и дистальное
кровяное давление, вычисляет фракционный резерв
кровотока (FFR).
Рис. 9. Сравнение диаметров инструментов для измерения
ФРК и просвета коронарной артерии.
Рис. 10. Диаграмма потока крови через стеноз в сосуде; ∆P − градиент давления через
стеноз, который определяется суммой вязких и разделительных потерь, то есть соотношением давления перед стенозом (Pa) и после стеноза (Pd); за областью микроциркуляции
(microcirculation) указано периферическое венозное давление (Pv), значением которого для
определения ФРК обычно пренебрегают; остальные обозначения в тексте.
Схема кровотока через стенозированный участок сосуда, изображенная на рис.
10, позволяет отчетливее представить наиболее эффективные точки оценки кровотока внутри артерии. Градиент давления жидкости, протекающей через суженный
участок сосудистого русла при стенозе определяется суммой потерь энергии потока
с учетом вязкости крови, как текучей среды и степени сужения, которое создает препятствие кровотоку. Давление теряется из-за вязкого трения на входе и в горловине
суженного участка (закон Пуазейля). Кроме того, в соответствии с законом Бернулли, уменьшение площади внутреннего просвета сосуда приводит к конвективному
ускорению вдоль стеноза, в результате чего давление на участке стеноза снижается
и преобразуется в кинетическую энергию, приводящую к ускорению потока крови. Из-за вязкости крови не все ее частицы движутся равномерно. Слои жидкости,
расположенные ближе к стенкам сосуда, замедляются. Трение прилегающих к стенкам слоев жидкости приводит к разделению потоков, которое на выходе из суженного участка сосуда создает турбулентные потоки в постстенотическом сегменте
сосуда (Flow separation) (рис. 10). Разделение потоков и образование завихрений
препятствует полному восстановлению давления на выходе. Восстановление ламинарного потока крови наступает на удалении от места стеноза. Поэтому размещать
дистальный датчик давления для измерения постстенотического давления следует
как можно дальше от предполагаемого места сужения и как можно ближе к области
микроциркуляции (microcirculation). На рис. 10 эта точка обозначена как Pd.
215
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Не так давно был представлен «беспроводной» датчик давления (PressureWire™
X Wireless FFR Measurement System; St. Jude Medical ныне Abbott). Этот проводник не требует подключения к интерфейсу. Сигнал давления от него передается по
беспроводной сети и отображается вместе с артериальным давлением на системе
мониторинга гемодинамики в катетеризационной лаборатории, существенно облегчая процедуру измерения ФРК.
Фармакологические препараты для индукции
гиперемии миокарда при измерении ФРК
Фракционный резерв кровотока, по определению, представляет собой показатель максимального тока крови. Таким образом, абсолютно необходимым условием
является провокация максимального расширения сосудов – гиперемия, в двух отделах венечных артерий – в эпикардиальных или проводящих артериях и в микроциркуляторном русле – артериях сопротивления. Микрососудистая вазодилатация
также оказывает большое влияние на результат расчета ФРК. Измерение перепадов
давления в состоянии покоя не может служить диагностическим критерием, так как
не существует такого показателя, как «базовый» ФРК. Даже когда в покое определяется существенный градиент давления, рекомендуется вызвать гиперемию, для
уменьшения влияния остаточного резерва сопротивления [9].
На сегодняшний день, золотым фармакологическим стандартом для достижения гиперемии считают аденозин. Ввиду его дешевизны и незначительных клинических осложнений. Однако в Российской Федерации данный препарат не зарегистрирован, и долгое время все исследования проводились альтернативными
протоколами, основным из которых является протокол интракоронарного введения
папаверина. Исторически, именно папаверин был изначальным препаратом выбора
для достижения гиперемии, но, учитывая частоту и степень возникновения жизнеугрожающих, тяжелых осложнений, в последние годы во всех центрах, где есть
возможности измерения ФРК, наблюдается тенденция перехода на альтернативные
папаверину протоколы индукции гиперемии миокарда. Ниже рассмотрим подробнее существующие протоколы, их эффективность в достижении гиперемии и возможные осложнения. Фармакологические препараты, вызывающие гиперемию миокарда, представлены в таблице 1.
Табл. 1. Фармакологические пробы и препараты для проведения оценки фракционного резерва кровотока
Препарат Аденозин АТФ Папаверин
Способ
введения
Дозировка
ИК/ВВ ИК/ВВ ИК ВВ ВВ
ИК:
15-20 мкг
в RCA;
20–40 мкг/
ЛКA;
ВВ:
140–160 мкг/
кг/мин
ИК:
15-20 мкг
в RCA;
20–40 мкг/
ЛКА;
ВВ
140–160 мкг/
кг/мин
ИК:
15мг/ПКА
20 мг/ЛКA
Дипири-
дамол
ВВ:
0,75 мг/кг
> 4 мин
Добутамин
ВВ:
40 мкг/кг/
мин
216
Глава 5. Устройства и методика оценки фракционного резерва кровотока
Окончание таблицы 1
Препарат Аденозин АТФ Папаверин
Способ
введения
Время
начала максимальной
гиперемии
Продолжительность
гиперемии
Протяжка
дистального
датчика
Побочные
реакции:
ИК/ВВ ИК/ВВ ИК ВВ ВВ
ИК:
5–10 сек
ВВ: 2 мин
ИК: 10 сек.
ВВ: пре-
кращение
введения
ИК: невозможно;
ВВ: возможно
ИК: транзиторная
АВ блокада
(Передозировка)
ВВ: снижение АД;
Учащение
пульса;
Стенокардия
(ощущение
жжения за
грудиной)
ИК:
5–10 сек
ВВ: 2 мин
ИК:10сек
ВВ: пре-
кращение
введения
ИК: невозможно
ВВ: возможно
ВВ: транзиторная АВ
блокада
(Передозировка)
ИК/ИВ: снижение АД;
Учащение
пульса;
Стенокардия
(ощущение
жжения за
грудиной)
ИК:
30–60 сек
ИК: до 2-х
мин
ИК: возмож-ноВВ: возмож-ноВВ: возмож-
ИК: поли-
морфная желудочковая
тахикардия,
удлинение
интервала
QT фибрилляция
желудочков
Дипири-
дамол
ВВ: 4 мин ВВ: 2 мин
ВВ: до 20
мин после
прекращения
введения
ВВ: Снижение АД;
Учащение
пульса;
Депрессия
сегмента ST
на ЭКГ;
Стенокардия
(ощущение
жжения за
грудиной)
Добутамин
ВВ: пре-
кращение
введения
но
ВВ: Учащение пульса
Примечания: ИК − интракоронарно; ВВ – внутривенно; ПКА – правая коронарная артерия;
ЛКA – левая коронарная артерия; АД – артериальное давление; АВ блокада – атриовентрикулярная блокада.
После завершения манипуляций по установке доставляющего катетера в устье
исследуемой коронарной артерии и проведения проводника с датчиком давления
на конце в дистальное русло сосуда необходимо восстановить «нормальные» соотношения тонуса эпикардиальных сосудов и области микроциркуляции кровоснабжаемого ими участка миокарда, устранить возможно возникшее состояние спазма.
Для этого используют болюсное введение 200 мкг изосорбида динитрата (или любой другой формы нитроглицерина). Это позволяет снять эпикардиальную вазоконстрикцию и спазм, который может быть вызван механическим воздействием на
стенку артерии при интракоронарном проведении инструментов.
Для выполнения достоверного измерения ФРК крайне важно добиться максимальной вазодилатации, иначе градиент давления в месте стеноза может быть недооценен, что в свою очередь приведет к неадекватной оценке тяжести стеноза. В
клинической практике максимальная гиперемия коронарных артерий может быть
217
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
достигнута либо при введении интракоронарного болюса препарата, либо при длительной внутривенной инфузии. Наиболее часто применяемыми в мировой практике препаратами для достижения гиперемии являются: аденозин, аденозин 5’-трифосфат (АТФ), папаверин, дипиридамол и добутамин (табл. 1). В исследовании,
проведенном Parham W.A. и соавт. [10], было показано, что нитропруссид натрия
так же может быть использован в качестве эффективного и безопасного препарата
для достижения гиперемии при проведении измерения ФРК. По сравнению с вводимым интракоронарно аденозином, нитропруссид натрия обладает столь же эффективным, но более продолжительным действием.
С практической точки зрения идеальный препарат для достижения гиперемии
должен соответствовать следующим критериям: быстрое развитие гиперемии, короткая продолжительность действия, простота в применении, малое количество
побочных эффектов и низкая цена. Таким образом, учитывая соотношение цена/
качество, высокие показатели безопасности, простоту введения, интракоронарное
введение папаверина, АТФ или аденозина являются наиболее распространенными
в мировой практике для измерения ФРК [11].
Интракоронарное введение папаверина
Интракоронарное введение папаверина вызывает максимальную вазодилатацию
и имеет короткую продолжительность действия. Максимальный эффект достигается через 10–30 секунд после введения, плато эффекта продолжается 45–60 секунд.
Рекомендованные дозы для интракоронарного введения папаверина 12–16 мг для
правой коронарной артерии и 16–20 мг для левой коронарной артерии [12].
Папаверин при интракоронарном введении может вызывать удлинение интервала Q-T на ЭКГ, которое может, в свою очередь, вызывать полиморфную желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Подготовка пациента, включающая
коррекцию гипокалиемии и отмену препаратов, вызывающих удлинение интервала
Q-T (противоаритмические препараты класса I и III), уменьшает вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений. В исследованиях Pijls N.H.J. и De
Bruyne B. [13] сообщалось о более, чем 1000 случаях удлинения интервала Q-T.
При этом возникновение фибрилляции желудочков встречалось не чаще, чем после
обычного введения рентгеноконтрастного вещества.
Van der Voort и соавт. провели сравнительное исследование интракоронарного введения папаверина и внутривенного введения аденозина (140 мкг/кг/мин) и
показали, что оба агента вызывают максимальную гиперемию, при этом применение их в клинической практике признано безопасным [12]. De Bruyne B. и соавт. сравнили интракоронарный и внутривенный путь введения АТФ, аденозина,
папаверина и контрастного вещества для измерения ФРК и доказали, что только интракоронарное введение папаверина и внутривенное введение аденозина
(140 мкг/кг/мин) индуцируют максимальную стойкую гиперемию, достаточную
для записи кривой-протяжки (pull-back curve) [14]. Недостатком применения этого
препарата может являться относительно продолжительный период полураспада, в
связи с чем, между введениями необходимо делать пятиминутный перерыв, а вводить папаверин следует не более 3-х раз за процедуру для исключения риска возможных побочных реакций и осложнений.
Интракоронарное введение аденозина
Пик действия при интракоронарном введении аденозина происходит менее,
чем через 10 секунд после введения. Продолжительность действия препарата составляет не более 20 секунд. В соответствии со стандартным протоколом введения
аденозина интракоронарно, рекомендованными дозами ранее являлись 15–20 мкг
218
Глава 5. Устройства и методика оценки фракционного резерва кровотока
для правой коронарной артерии (ПКА) и 20–40 мкг для левой коронарной артерии (ЛКА). Однако позднее было показано, что данные дозы аденозина являются
недостаточными для достижения максимальной гиперемии. Поэтому у некоторых
пациентов может понадобиться применение более высоких доз агентов, вызывающих гиперемию. В частности, доказано, что однократное болюсное введение
40 мкг аденозина для правой коронарной артерии и 60 мкг для левой коронарной
артерии является достаточным для достижения максимальной гиперемии как в
бассейне ПКА, так и ЛКА. Однако, для пациентов, у которых ФРК находится в
диапазоне 0,75–0,80, необходимо введение более высоких доз для обеспечения
максимальной гиперемии. В противном случае тяжесть стеноза может быть недооценена, а последующее лечение – неадекватно. Более того, в исследовании,
опубликованном Casella G. и соавт. было продемонстрировано, что высокие дозы
аденозина (до 150 мкг) являются необходимыми и безопасными для достижения
максимальной гиперемии у некоторых больных, и сопровождается незначительным количеством побочных эффектов по сравнению со стандартной дозировкой
[15]. К недостаткам данного способа введения препарата можно отнести короткую продолжительность действия и, соответственно, невозможность выполнить
запись кривой-протяжки.
Внутривенное введение аденозина
При введении через центральную, бедренную вену или крупные кубитальные
вены обычно используют дозу препарата, равную 140 мкг/кг/мин [14]. Пик гиперемии достигается через 1 минуту. Действие препарата проходит также примерно
через 1 минуту после прекращения инфузии.
Внутривенное введение Аденозин 5′-трифосфата
Аденозин 5′-трифосфат (AТФ) в плазме крови быстро распадается на аденозин
дифосфат, аденозин монофосфат и аденозин. De Bruyne B. и соавт. сравнивая гиперемическое действие папаверина, аденозина и АТФ пришли к выводу, что АТФ одинаково эффективен, как и аденозин, и рекомендовали его использование в тех же
дозировках [14]. Авторы также предлагали считать методом выбора внутривенную
инфузию аденозина со скоростью 140 мкг/кг/мин, поскольку такой метод введения
обеспечивает более надежное достижение гиперемии у большинства пациентов по
сравнению с аденозином, вводимым интракоронарно.
Методика проведения измерения фракционного резерва
коронарного кровотока
Устойчивое состояние максимальной гиперемии
Для получения информативной записи кривых давления и горизонтальной линии Pd/Pa на мониторе необходимо привести миокард пациента в устойчивое состояние максимальной гиперемии. Стабильная гиперемия обычно достигается с
помощью внутривенного введения препарата, стимулирующего гиперемию, через
бедренную или центральную вену. Линия среднего значения Pd/Ра видна только во
время записи (на рисунке желтая линия и стрелка) (рис. 11).
Существуют два способа регистрации ФРК: первый – с использованием препаратов, вызывающих максимальную гиперемию миокарда короткого действия,
и второй – с использованием препаратов продолжительного действия. К первым
относятся аденозин и АТФ. Интервал от начала введения этих препаратов до начала максимальной гиперемии составляет всего 5–10 с. А вся продолжительность
219
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
гиперемии не превышает 10 с. Препаратами более продолжительного действия
являются папаверин, дипиридамол, добутамин. Интервал от начала введения этих
препаратов до начала максимальной гиперемии составляет от 30–60 сек. (папаверин) до 4-х мин. (дипиридамол). Продолжительность гиперемии составляет от 2-х
до 20 мин. Выбор препарата определяется целью исследования. Если необходимо
исследовать один участок коронарной артерии, достаточно использовать препарат
короткого действия. Для оценки результатов стентирования или определения ФРК
при диффузном поражении одной или нескольких коронарных артерий потребуется
относительно продолжительное устойчивое состояние максимальной гиперемии.
Рис 11. Устойчивое состояние максимальной гиперемии.
При этом, однако, следует учитывать, что существует четкая зависимость между
продолжительностью исследования и вероятностью отклонения кривых давления.
Поэтому самый эффективный способ уменьшить вероятность отклонения кривых
состоит в том, чтобы сделать быстрое исследование и свести к минимуму время
между начальной калибровкой и измерением ФРК. В любом случае проверка правильности измерений может быть осуществлена путем извлечения датчика давления до положения, проксимального по отношению к стенозу или исследуемому сегменту, оставляя в нем гибкий кончик. При наличии интракоронарного градиента,
фазная морфология Pa и Pd также предоставляет информацию о том, являются ли
реальными или случайными полученные значения. При наличии истинного градиента давления дикротическая отметка на катакроте (нисходящем участке) кривой
давления, присутствующая в прослеживаемом фазном Pa, отсутствует в Pd. Различная морфология Pd в коронарной артерии может расцениваться как результат
развития преимущественно диастолических градиентов.
Для получения более быстрой гиперемии внутривенное введение аденозина
обычно осуществляется через центральную вену. Рекомендуемая норма инфузии –
140 мкг/кг/мин приводит к максимальной гиперемии через 90–120 сек. после на-
220
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана