Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3843_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 6. Высокотехнологичные методы восстановления просвета сосудов
Окончание таблицы 5
Марки-
ровка
инстру-
мента
SX 3,0-3,5 7 2,4 136 132 4,3 25
SXL 3,0-3,5 7 2,4 136 129 7,2 50
SS+ 3,0-3,5 7 2,3 135 132 2,6 15
EXL 2,0-3,0 6 2,0 135 129 6,0 15
ES+ 2,0-2,5 6 1,9 135 132 2,2 10
DS 1,5-2,0 6 1,9 135 132 2,6 10
Примечание: 1) рабочая длина – расстояние от дистального конца ротора-рукоятки до дистального конца катетера; 2) эффективная длина – расстояние от дистального конца ротора-рукоятки до проксимального конца окна режущего элемента.
Диаметр
сосуда
(мм)
Интродьюсер
(Fr)
Рабочий
профиль
(мм)
Раб.
длина 1
(см)
Эффект.
длина 2
(см)
Длина
кончика
(см)
Макс.
длина
среза
(мм)
Описание алгоритма вмешательства
Перед началом работы устройство собирают и активируют. При исправной системе из окна в дистальной части катетера должен появиться вращающийся режущий элемент. Далее ротор-рукоятку инактивируют и всю систему промывают раствором натрия хлорида через специальный порт, расположенный в проксимальном
конце катетера.
Ротор-рукоятка должна быть активирована перед началом использования
устройства и позиционирования его в сосудистом русле. При помощи монорельсовой системы по проводнику 0,014″, на котором уже позиционирован и раскрыт дистальнее зоны поражения сосудистого русла защитный фильтр от эмболии Spider,
размещается катетер SilverHawk в проксимальном конце измененной зоны. Затем
оцениваются положение дистальной метки катетера и ориентация окна режущего элемента, и при необходимости путем вращения проксимальной части катетера
устанавливается окно режущего элемента напротив атеросклеротической бляшки.
В процессе работы необходимо стараться позиционировать систему SilverHawk в
проекции, наиболее полно визуализирующей границы измененного сегмента артерии. После установки устройства в нужную позицию активируется режущий элемент, затем катетер медленно продвигается в дистальном направлении через весь
участок поражения. В процессе работы следует обращать особое внимание на то,
чтобы каждый проход катетера через повреждение был короче, чем расстояние от
дистальной метки до окна режущего элемента, в противном случае резко возрастает риск диссекции интимы и дистальной эмболии. В конце каждого этапа продвижения катетера рычаг активации режущего элемента переводится в положение
OFF для инактивации ножа и фиксации атероматозных масс в контейнере для сбора
удаленного материала. Следует категорически избегать перемещения катетера в
проксимальном направлении при выдвинутом режущем элементе.
При инактивации устройства режущий элемент утрамбовывает удаленный материал внутри катетера. Амплитуду движения режущего элемента можно отследить во время рентгеноскопии. При снижении амплитуды движения менее чем на
1 см рекомендуется извлечь катетер SilverHawk из сосудистого русла и освободить
его от собранного субстрата. Очищение катетера SilverHawk производят при по-
271
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
мощи входящих в набор устройства тупоконечной иглы, пинцета, а также путем
промывания катетера гепаринизированным физиологическим раствором.
Для последующей работы устройства, как и во время первой тракции, катетер
устанавливают в проксимальной части поражения и переориентируют окно режущего элемента с шагом 10° в зависимости от локализации атеросклеротической
бляшки. После каждого второго прохода полученный результат оценивается ангиографически.
Каждый раз при инактивации режущего элемента необходимо следить за его
подвижностью внутри катетера. Если нож продвигался внутри контейнера менее
чем на 1 см, извлекают всю систему и освобождают контейнер от накопившегося
в нем удаленного материала. Устройство извлекают из сосудистого русла только
при инактивированном ноже. Отключают от энергопитания. Для очистки системы
рычаг активации режущего элемента переводят в положение ON. Это позволяет
открыть контейнер с атероматозными массами и очистить его. При использовании
систем размерами LS-M, LX, MS-M, SX собранные атероматозные массы удаляют
из окна режущего элемента при помощи тупой иглы, которая вставляется в отверстие на кончике катетера, а затем извлекают пинцетом. Для извлечения атероматозных масс из систем размерами SXL, EXL, ES+, DS вместо тупой иглы используют
специальное устройство, входящее в комплект SilverHawk. Оно также промывается
физиологическим раствором при помощи шприца.
По достижении удовлетворительного результата вмешательства инструменты
для атерэктомии извлекают и в последнюю очередь закрывают и извлекают устройство для защиты от дистальной эмболии. Следует особенно внимательно следить за
степенью наполнения фильтра атероматозными массами, так как фильтр находится
в дистальном отделе артерии на протяжении всей манипуляции и может накопить
значительное количество эмбологенного материала.
После каждого извлечения из контейнера атерэктомического устройства
удаленных атероматозных масс в обязательном порядке производится визуальная оценка их структуры. Появление красных прожилок среди светло-желтого
субстрата считается признаком повреждения медиального слоя артерии. В этом
случае работу системой на данном участке прекращают, или режущий элемент
переориентируют в другую радиальную плоскость. При отсутствии признаков
повреждения медии сосуда работу системой для направленной эндоваскулярной
атерэктомии SilverHawk продолжают до достижения удовлетворительного ангиографического результата.
Результат атерэктомии более предсказуем, если инструменты были проведены
через окклюзию интралюминально. В случае окклюзионного поражения и затруднения адекватного позиционирования системы Silverhawk допустимо выполнять
баллонную предилатацию зоны атерэктомии баллонным катетером диаметром
2 мм. При возникновении на любом этапе вмешательства диссекции интимы, лимитирующей кровоток, вмешательство можно дополнить имплантацией стента. Учитывая данные литературы [118], свидетельствующие о высокой частоте дистальной
эмболии при работе катетером SilverHawk, целесообразно всегда (!) использовать
устройство SpiderFX для защиты от дистальной эмболии. Периодически необходимо контролировать положение фильтра SpiderFX и наличие в нем субстрата. В
случае обнаружения в фильтре SpiderFX эмбола необходимо прервать процедуру,
извлечь атерэктомическую систему, аккуратно сложить и извлечь фильтр SpiderFX,
очистить его или заменить на новый. Для адекватного функционирования фильтра
SpiderFX рекомендовано во время работы останавливать рабочую часть катетера
для атерэктомии на расстоянии 2 см до «капюшона» защиты дистального русла от
эмболии.
272
Глава 6. Высокотехнологичные методы восстановления просвета сосудов
Технические особенности применения системы TurboHawk
Система для направленной катетерной атерэктомии TurboHawk является более
современной, поэтому в данном разделе мы детально опишем алгоритм работы
именно с ней, особенности использования и отличия от системы SilverHawk будут
приведены в конце раздела.
Функциональное назначение
Система для эндоваскулярной атерэктомии в периферических сосудах TurboHawk
предназначена для лечения первичных и рестенозированных атеросклеротических
поражений, расположенных в периферических артериях, с кальцинозом или без
кальциноза, развившихся de novo или в результате рестеноза (табл. 6).
Табл. 6. Технические характеристики системы TurboHawk
Вариант исполнения
Характеристика LS-M LX-M LS-С LX-С SS-C SS-CL SX-C
Диаметр сосуда, мм 3,5–7,0 3,5−7,0 3,5–7,0 3,5–7,0 2,0–4,0 2,0–4,0 2,0–4,0
Длина наконечника, см 6,0 9,0 6,0 9,0 3,9 3,9 5,9
Интродьюсер (Fr) 8 8 7 7 6 6 6
Максимальный
профиль, мм
Эффективная
длина, см
Макс. диаметр
проводника
Мин. усилие на
разрыв, Н
Вид режущего
элемента
Угол заточки внешний – 7,5°, внутренний – 35°
Крут. момент 8000 об/мин.
Длина хода режу-
Режущий элемент
щего элемента
Высота режущего
элемента
2,7 2,7 2,7 2,7 2,2 2,2 2,2
104 104 104 104 129 145 129
0,014″ 0,014″ 0,014″ 0,014″ 0,014″ 0,014″ 0,014″
Не <85 Не <85 Не <85 Не <85 Не <85 Не <85 Не <85
Фреза Фреза
Super Cutter –
4-угловые фрезы
для иссечения
бляшек любой
морфологии
2,2 см
0,025 мм
High Efciency Cutter –
4-угловые фрезы с режущими кромками сложной
формы для иссечения бляшек любой морфологии
Катетер состоит из гибкого стержня, который вводится по проводнику диаметром 0,36 мм. На дистальном конце катетера расположена режущая часть, представляющая собой внутренний ротационный нож в трубчатой оболочке аналогично
конструкции SilverHawk. На проксимальном конце катетера имеется коннектор и
фиксатор положения ножа, который используется совместно с приводом режущей части. Привод режущей части является одноразовым и портативным издели-
273
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ем с электрическим питанием от батареи, которое приводит в действие систему
(рис. 23). Система для эндоваскулярной атерэктомии в периферических сосудах
TurboHawk имеет два переключателя: 1) главный переключатель питания привода
режущей части и 2) клавишный переключатель катетера (рис. 24). Установленный в
положение ON (ВКЛ.) главный переключатель питания привода режущей части подает питание на устройство. Клавишный переключатель катетера активирует нож
при перемещении в положение ON (ВКЛ.). После включения ножа катетер медленно продвигается вперед через пораженное место, срезая субстрат поражения
артерии. Удаленная ткань захватывается и удерживается наконечником изделия.
Процесс срезания завершается при возврате клавишного переключателя катетера
в изначальное положение, в результате чего отключается нож. Для заполнения наконечника срезанными бляшками клавишный переключатель катетера перемещают
до упора в положение OFF (ВЫКЛ.). Процедура эндоваскулярной атерэктомии при
необходимости может быть проведена повторно.
Рис. 23. Система TurboHawk; стрелкой указан клавишный переключатель катетера.
Рис. 24. Ротор-рукоятка системы TurboHawk;
стрелкой указан главный переключатель питания устройства.
Для промывания дистальной части инструмента служит гемостатический клапан устройства (рис. 25). Для промывки передвиньте устройство на дистальный
конец катетера. Совместите ручку устройства с установочной меткой на катетере.
Промывочное отверстие должно быть открыто. Закрутите ручку на катетере;
Рис. 25. Устройство для промывания дистальной части катетера TurboHawk
Корпус ножа рентгеноконтрастен, это облегчает ангиографическую визуализацию расположения изделия (рис. 26).
274
Глава 6. Высокотехнологичные методы восстановления просвета сосудов
Рис. 26. Вид дистальной части катетера при позиционировании под флюороскопическим
контролем
Также имеется рентгеноконтрастное кольцо, расположенное ближе к дистальному краю наконечника, что облегчает позиционирование устройства.
Рекомендованная максимальная длина среза и число срезов перед извлечением
и опорожнением катетера, допустимых для каждого варианта исполнения, указаны
в таблице 7.
Табл. 7. Рекомендованные параметры работы системой TurboHawk
Вариант исполнения Максимальная длина среза Допустимое число срезов
LS-M 50 мм 2
LX-M 75 мм 2
1, но при использовании
LS-C 50 мм
LX-C 75 мм
SS-C 20 мм 1
SS-CL 20 мм 1
SX-C 40 мм
системы для профилактики
эмболии можно выполнить
несколько срезов
1, но при использовании
системы для профилактики
эмболии можно выполнить
несколько срезов
1, но при использовании
системы для профилактики
эмболии можно выполнить
несколько срезов
ВНИМАНИЕ! Превышение рекомендованной максимальной длины среза и/
или числа срезов перед извлечением и опорожнением устройства увеличивает риск
эмболизации иссеченными фрагментами ткани.
275
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Система для эндоваскулярной атерэктомии в периферических сосудах
TurboHawk для больших кровеносных сосудов LS-С, LX-С и для малых кровеносных сосудов SS-C, SS-CL, SX-C
Система TurboHawk являяется более современным устройством и имеет ряд технических усовершенствований по сравнению с более ранней версией – SilverHawk:
1) версии TurboHawk LS-С, LX-С, SS-C, SS-CL, SX-C имеют усовершенствованный режущий элемент, позволяющий эффективно срезать субстрат в артериях с
выраженным кальцинозом (рис. 27);
Рис. 27. Режущие элементы катетерных систем для внутрисосудистой атэректомии: а) режу-
щий элемент системы TurboHawk; б) режущий элемент системы SilverHawk
2) в системе TurboHawk использована новая конструкция привода, позволяющая более эффективно передавать
энергию вращения с ротора-рукоятки на
режущий элемент устройства (рис. 28);
Рис. 28. Устройство привода системы
TurboHawk
3) система TurboHawk имеет более выраженный изгиб катетера в дистальной
части, что обеспечивает более плотное прилегание устройства к стенке сосуда, а,
следовательно, позволяет за один проход удалить большее количество субстрата.
Указанные особенности в конструкции ножа, привода устройства, сама конфигурация катетера позволяют более равномерно удалять бляшку (рис. 29), обеспечивая
Рис. 29. Схема сравнения эффективности функционирования систем SilverHawk (слева) и
TurboHawk (справа). Система TurboHawk плотно прилегает к стенке даже в артериях большого диаметра.
276
Глава 6. Высокотехнологичные методы восстановления просвета сосудов
стабильный контакт устройства со стенкой сосуда, а также без труда срезать кальцинированные поражения, не вызывая значимой диссекции интимы (рис. 30);
Рис. 30. Схема сравнения эффективности функционирования систем SilverHawk (слева) и
TurboHawk (справа). Новый режущий элемент и привод обеспечивают прямолинейное движение устройства TurboHawk в сосуде.
4) в катетере для атерэктомии TurboHawk реализована новая система промывания и извлечения атероматозного материала (в версиях LS-С, LX-С, SS-C, SS-CL,
SX-C). Этот инструмент для промывки дистальной части имеет двойной клапан
по типу «утиный клюв» для обеспечения промывки под большим давлением
и предотвращения протечки (рис. 31).
Рис. 31. Новый инструмент для промывки
системы TurboHawk.
Ограничения и особенности метода
Ограничение протяженности обрабатываемого поражения
Различные размеры системы SilverHawk или TurboHawk имеют различную длину кончика от 2,6 до 9,0 см. В соответствии с этим протяженность поражения, которую можно безопасно ликвидировать, зависит от размера устройства и составляет
от 2 до 7,5 см. При увеличении длины одного прохода значительно увеличивается
риск дистальной эмболии, так как длины (объема контейнера на кончике) катетера
в этом случае не хватает для помещения срезанной части субстрата в контейнер для
сбора атероматозного материала. Мы не рекомендуем выполнение направленной
катетерной атерэктомии при окклюзиях протяженностью более 10 см. Также риск
дистальной эмболии значительно возрастает при «поэтажном» лечении окклюзионных поражений. В таком случае удаленный субстрат может накапливаться ниже
обработанного участка сосуда, а при восстановлении кровотока вызывать массивную эмболию дистального сосудистого русла.
В случае принятия решения в пользу лечения протяженных окклюзий или выраженных протяженных стенозов важно обеспечить адекватный антеградный кровоток на удаляемом участке артерии для возможности контроля объема субстрата в
фильтре Spider. При работе на протяженных поражениях НЕОБХОДИМО ПОСТОЯННО КОНТРОЛИРОВАТЬ ДЛИНУ СРЕЗА, а также своевременно ОЧИЩАТЬ
277
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ЗАЩИТНЫЙ КОНТЕЙНЕР ДИСТАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО РУСЛА. Это позволяет безопасно и адекватно восстанавливать просвет пораженной артерии без
использования баллонной ангиопластики и стентирования.
Ограничение локализации обрабатываемого поражения
Для безопасной ротационной атерэктомии устройствами SilverHawk или
TurboHawk дистальнее поражения должно быть размещено устройство для защиты
дистального русла от эмболии. При дистальной локализации поражения, например,
в подколенной артерии (рис. 32), длина рабочей части катетера для атерэктомии может быть больше,
чем расстояние до устья первой отходящей артерии
– передней большеберцовой. В этом случае адекватное позиционирование фильтра SpiderFX невозможно, и от эндоваскулярной атерэктомии мы
рекомендуем воздержаться. Более того, поражения
подколенной артерии, распространяющиеся на артерии голени, исключают возможность выполнения адекватной катетерной ротационной атерэктомии SilverHawk или TurboHawk. При дистальных
поражениях, а также при устьевых поражениях
общей бедренной артерии возможно выполнение атероэктомии при размещении двух ловушек
SpiderFX, однако, с нашей точки зрения, это может
быть небезопасно ввиду необходимости располагать проводник одного из фильтров SpiderFX в рабочей области катетера для атерэктомии.
Рис. 32. Поражение подколенной артерии, захватывающее
трифуркацию. Безопасное выполнение катетерной атерэктомии невозможно.
Рис. 32. Поражение подколенной артерии, захватывающее трифуркацию. Безопасное выполнение катетерной
атерэктомии невозможно.
Катетерная атерэктомия из стента
Известны единичные сообщения об эндоваскулярной атерэктомии системой TurboHawk из окклюзированного или рестенозированного стента
[119]. Большого числа публикаций, подтверждающих хорошие результаты атерэктомии из стента,
нет. Более того, воздействие системой SilverHawk
или TurboHawk в области металлической конструкции может привести к повреждению как стента,
так и самой атерэктомической системы. Мы не
рекомендуем рутинное использование атерэктомических систем SilverHawk или TurboHawk для восстановления проходимости в стенте.
В целом система для эндоваскулярной атероэктомии SilverHawk или TurboHawk представляет
собой многокомпонентное устройство, для адекватной работы с которым необходима как теоретическая, так и практическая подготовка специалиста. Результаты вмешательств, выполненных операторами, имеющими мало опыта, могут быть не
278
Глава 6. Высокотехнологичные методы восстановления просвета сосудов
стабильны. Результаты лечения системой для направленной атерэктомии операторозависимы, однако этот фактор нивелируется с увеличением опыта специалиста,
выполняющего вмешательства.
Клиническое наблюдение 5
Пациент Л., 47 лет, поступил клинику с жалобами на боли в левой нижней конечности при ходьбе на дистанцию 100 м. При КТ-ангиографии было выявлено
поражение левой общей бедренной артерии. Ретроградным доступом через правую
общую бедренную артерию больному выполнена эндоваскулярная атерэктомия системой SilverHawk с защитой дистального сосудистого русла Spider из левых общей и поверхностной бедренной артерии. При выписке из стационара у больного
полностью отсутствовали симптомы хронической артериальной недостаточности.
Продолжительность госпитализации – 3 дня (рис. 33).
а б в
Рис. 33. Ангиограммы, отражающие операцию направленной катетерной атерэктомии из
левой бедренной артерии и левой глубокой бедренной артерии: а) на ангиограмме визуализируется стеноз левой общей бедренной артерии и глубокой бедренной артерии (отмечено
красными овалами); б) контрольная ангиограмма после атерэктомии из левой общей бедренной артерии (фильтры Spider в бедренной артерии и глубокой бедренной артерии указаны
стрелками); сохраняется стеноз устья глубокой артерии бедра; в) контрольная ангиограмма
после атерэктомии из устья левой глубокой артерии бедра
Клиническое наблюдение 6
Пациент Д., 63 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в нижних конечностях при ходьбе на дистанцию 200 м. Диагноз – хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей (ХАНК) IIБ ст. по классификации А.В. Покровского.
При КТ-ангиографии у больного выявлена окклюзия поверхностной бедренной артерии слева в средней трети. Диагноз подтвержден при инвазивной артериографии
(рис. 34 а).
Антеградным доступом слева выполнена реканализация места окклюзии левой поверхностной бедренной артерии и эндоваскулярная атерэктомия системой TurboHawk с защитой дистального сосудистого русла устройством Spider
(рис. 34 б). Отмечена перфорация стенки артерии, которая устранена инфляцией
баллонного катетера в течение 3 минут в зоне повреждения артерии (рис. 34 в).
Послеоперационный период протекал без особенностей. При выписке симптомы ХАНК отсутствовали, срок госпитализации составил 4 дня.
279
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а б в
Рис. 34. Этапы эндоваскулярной реканализации, атерэктомии и баллонной ангиопластики
левой поверхностной бедренной артерии: а) ангиограммы левой поверхностной бедренной
артерии – окклюзия артерии в средней трети; б) контроль после реканализации и направленной катетерной атерэктомии; выявляется боковой дефект артерии в области воздействия
устройством TurboHawk; в) контрольная ангиограмма после баллонной ангиопластики артерии с экспозицией 3 мин.; дефект стенки поверхностной бедренной артерии устранен
Клиническое наблюдение 7
Пациент Н., 57 лет, поступил клинику с жалобами на боли в левой нижней конечности при ходьбе на дистанцию 150 м. Из анамнеза: 3 года назад по поводу
хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАНК) 3-й ст.
больному выполнены реканализация и стентирование левой поверхностной бедренной артерии (ПБА). При КТ-ангиографии выявлены рестенозы в стенте левой
ПБА. Антеградным доступом через левую общую бедренную артерию больному
выполнена эндоваскулярная атерэктомия системой TurboHawk с защитой дистального сосудистого русла Spider из стента в левой поверхностной бедренной артерии
(рис. 35). При выписке из стационара у больного полностью отсутствовали симптомы ХАНК. Продолжительность госпитализации – 3 дня.
Безусловно, направленная катетерная атерэктомия системами SilverHawk и
TurboHawk значительно расширила возможности эндоваскулярного лечения у пациентов с поражением бедренно-подколенного сегмента и локальным поражением
артерий голени. Применение атерэктомии особенно актуально в местах естественных сгибов артерии – подколенная артерия, общая бедренная артерия, при множественных локальных поражениях бедренно-подколенного сегмента, где одним
устройством можно ликвидировать все имеющиеся стенозы и окклюзии, а также
у пациентов с сахарным диабетом, у которых отдаленная проходимость артерий
после стентирования особенно низкая [120]. Возможность восстановить просвет
сосуда без имплантации стента, являющегося очагом рестеноза в дальнейшем,
позволяет воспроизводить вмешательство в полном объеме раз за разом. Данные
последних исследований, посвященные результатам стентирования зон сгиба плетеными стентами, практически исключают их перелом, но проблема рестеноза в
стенте и наличие инородного тела в зоне вмешательства по-прежнему остаются
актуальными [121]. Несмотря на значительные ограничения для применения при
протяженных окклюзиях, дистальных поражениях подколенной артерии, устье-
280
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана