Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3843_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 7. Эндоваскулярное лечение нарушений ритма сердца
плея; широкий диапазон скоростей развертки (до 200 мм/с); запускаемые развертки; и возможность включить каждый канал и выключить его, а также регулировку
его размера и других характеристик.
Помимо отображения в реальном времени, необходим второй монитор, обеспечивающий автономный анализ, включая несколько курсоров для точного измерения интервалов. Некоторые системы также могут выполнять автоматизированные
интервальные измерения; предоставлять отчет о заболевании; и включить другие
сигналы, такие как флюороскопические изображения. Все современные системы
используют лазерные принтеры для бумажных копий. Некоторые системы могут
также предоставлять аналоговую непрерывную запись высокого разрешения с помощью струйного (например, Siemens Mingograf). Многие электрофизиологи считают, что эти «старомодные» самописцы воспроизводят внутрисердечные сигналы
лучше, чем лазерные принтеры.
Стимулятор, который может быть отдельным или встроенным в систему электрофизиологического мониторинга, подаёт постоянные импульсы для стимуляции. С удовлетворительным расположением электродов катетера, с порогами
тока, до 3 мА для предсердия, и 2 мА для желудочка обычно можно получить
длительность импульса 2 мс. Высокие пороговые значения также могут быть
установлены в некоторых случаях, например, когда имеется заболевание миокарда или при стимуляции в коронарном синусе или в случае выполнения операции
на фоне постоянного приема антиаритмических препаратов. Мощность стимулятора устанавливается условно при удвоении измеренного диастолического порога
для каждого положения.
Стимулятор может работать в нескольких режимах: базовая частая стимуляция
(в режиме по требованию или асинхронная); сверхчастая стимуляция (от 300 ударов в минуту и более); программируемая стимуляция.
Многие стимуляторы могут выводиться более чем через один канал, хотя эквивалент двухкамерной стимуляции редко требуется в повседневной процедуре электрофизиологического исследования.
Записываемые в виде поверхностной электрокардиограммы и внутрисердечных электрограмм физиологические сигналы, получают через поверхностные и
внутрисердечные электроды. Эти сигналы обычно имеют амплитуду <10 мВ, поэтому требуется значительное усиление прежде, чем их можно будет оцифровать,
отобразить и сохранить. Фильтрация посторонних сигналов на входном усилителе
имеет большое значение. Все электрооборудование должно быть проверено, чтобы
избежать утечек тока, и должно быть правильно заземлено и экранировано. Особое
внимание следует уделять подготовке кожи пациента к прикреплению на её поверхность электродов.
Технология совмещения рентгеновского изображения
с электроанатомической картой сердца
Технология совмещения рентгеновского изображения сердца с его электроанатомической картой (CartoUNIVU) позволяет снизить время воздействия рентгеновского излучения на персонал и пациента. Записанные в начале операции рентгеновские изображения импортируются из памяти ангиографа в систему навигации и
совмещаются с электроанатомической реконструкцией камер сердца (рис. 15). Эта
процедура существенно снижает потребность в дальнейшем использовании рентгеновского излучения. Применение такого подхода позволяет значительно снизить
лучевую нагрузку.
301
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 15. Совмещение рентгеновского изображения сердца (левого предсердия) с электроанатомической картой этой полости сердца; цветовая гамма отображает электрическую активность миокарда левого предсердия: а) вид спереди; б) вид сзади; значения цветовой шкалы
амплитуды электрического сигнала: красный цвет – минимальная амплитуда электрического
сигнала (0,1 мв) или его отсутствие; фиолетовый – максимальная амплитуда электрического
сигнала (0,5 мв).
Обеспечение безопасности при работе
с навигационными катетерами
Обеспечение безопасности внутрисердечных манипуляций при работе с навигационными катетерами достигается за счет применения технологий, позволяющих
оценивать усилие, которое оказывает катетер на стенку сердца, что особенно важно
при работе в левом предсердии. Контроль за наличием контакта абляционного электрода и миокарда критичен для нанесения эффективного лечебного воздействия и,
соответственно, снижения рецидивов тахикардии. На данный момент существуют
технологии, позволяющие оценить усилие, которое оказывает катетер на стенку
сердца. В таком случае на дистальном кончике такого катетера расположена миниатюрная магнитная система навигации, которая позволяет определить величину
силы контакта в граммах и ее направление путем регистрации отклонения прецизионной пружины. Визуализация силы контакта и ее направления увеличивает эффективность радиочастотного воздействия, облегчает манипуляции катетером при
позиционировании на труднодоступных местах, а также увеличивает безопасность
процедуры, исключая чрезмерное давление катетера на ткань (рис. 16).
Использование навигационной системы в сочетании с катетером, оснащенным
функцией контроля силы контакта с тканью, увеличивает эффективность выполняемых операций. Программные модули системы позволяют не только объективно
визуализировать местоположение нанесенных воздействий на электроанатомической карте, но и количественно оценить воздействие для определения его эффективности и безопасности. Система в реальном времени оценивает стабильность
положения кончика катетера, а также постоянство контакта для формирования
эффективного абляционного повреждения ткани. Это позволяет наносить воздействия последовательно ‒ точка за точкой для формирования непрерывной линии
302
Глава 7. Эндоваскулярное лечение нарушений ритма сердца
абляции [8]. На основании параметров абляции и силы контакта катетера с тканью
система рассчитывает индекс абляции – клинически верифицированный количественный параметр, характеризующий размер повреждения. Контроль параметра
индекса абляции облегчает работу оперирующего хирурга и положительно влияет
на результат операции [9].
Рис. 16. Пример использования навигационного катетера с определением усилия, оказываемого на стенку сердца: а) электроанатомическая карта левого предсердия с точками абляционных воздействий в антральной части устьев легочных вен; б) катетер Termocool Smart
Touch; 1 – датчики положения для определения направления дистального конца катетера;
2 – пружина − регистрирует контактное усилие, приложенное головкой катетера; 3 − показа-
на возможность изменения кривизны катетера для обеспечения безопасности манипуляций;
4 − сенсор для определения положения дистального конца катетера в магнитном поле; 5 –
отверстия, через которые происходит подача физиологического раствора.
Протоколы выполнения типовых эндоваскулярных
вмешательств при лечении нарушений ритма сердца
Инвазивное электрофизиологическое исследование
Операцию выполняют в условиях рентгеноперационной под рентгеновским
контролем.
Вид анестезии: местная анестезия в сочетании с анестезиологическим мониторингом или тотальной внутривенной анестезией.
Цель операции: диагностика нарушений ритма и проводимости сердца и определение электрофизиологического механизма аритмии.
Описание операции:
Пунктируют или катетеризируют по проводнику правые внутреннюю яремную и бедренную вены. Устанавливают гемостатические интродьюсеры. В коронарный синус и правый желудочек проводят диагностические электроды
(рис. 17) [10].
Определяют: время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) с вычислением корригированного ВВФСУ, антеградную и ретроградную точку Венке-
303
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
баха и эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения в
антеградном и ретроградном направлениях с определением признаков продольной
диссоциации атриовентрикулярного соединения [11].
3
2
4
1
Рис. 17. Расположение стандартных электрофизиологических катетеров для оценки индивидуальной анатомии сердца: 1 – устье коронарного синуса; 2 – пучок Гиса; 3 – диагностический электрод в коронарном синусе; 4 – электрод в верхушке правого желудочка.
Для диагностики желудочковых нарушений ритма сердца проводят учащающую и программированную стимуляцию (одним, двумя, тремя экстростимулами)
из верхушки и выносящего отдела правого желудочка.
При проведении фармакологических проб используют: атропин, аденозинтрифосфат, новокаинамид или их сочетание. После завершения вмешательства оценивают наличие признаков пневмоторакса и гемоперикарда по данным рентгеноскопии. Инструменты и интродьюсеры извлекают. Выполняют гемостаз прижатием. В
область бедренного сосудистого пункционного доступа накладывается асептическая давящая повязка продолжительностью на 12 часов.
Радиочастотная катетерная антральная изоляция легочных вен
Операцию выполняют в условиях рентгеноперационной под рентгеновским
контролем.
Вид анестезии: общая.
Цель операции: электрическая изоляция легочных вен от левого предсердия.
Описание операции
Пунктируют и катетеризируют по Сельдингеру центральные вены с последующей установкой гемостатических интродьюсеров для проведения внутрисердечных
инструментов. Многополюсными электродами катетеризируют коронарый синус
и правый желудочек. В случае наличия синусового ритма проводится инвазивное
электрофизиологическое исследование. Выполняется транссептальная катетеризация левого предсердия. Для этого в верхнюю полую вену по проводнику проводят
интродьюсер с последующей установкой в него транссептальной иглы. Под флюороскопическим контролем интродьюсер с транссептальной иглой устанавливают в
304
Глава 7. Эндоваскулярное лечение нарушений ритма сердца
области овальной ямки. Правильную позицию транссептальной иглы подтверждают по данным транспищеводной или внутрисердечной эхокардиографии. Под одновременным флюороскопическим и эхокардиографическим контролем выполняют
трассептальную пункцию. По данным флюороскопии и эхокардиографии определяют положение транссептальной иглы в левом предсердии. При помощи эхокардиографии исключают наличие гемоперикарда. После чего транссептальная игла
извлекается, а интродьюсер остается в левом предсердии. Через интродьюсер в левое предсердие вводят электрод-катетер. Начинают системную гепаринизацию из
расчёта 100 ME Гепарина на 1 кг массы тела пациента с последующей непрерывной
инфузией Гепарина со скоростью 1000 ME в час для обеспечения поддержания активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) – 300-400 секунд.
При наличии межпредсердного сообщения (незаращенное – открытое овальное
окно, дефект межпредсердной перегородки) инструменты в левые отделы сердца
могут быть проведены без транссептальной пункции.
4
5
3
6
2
1
7
11
8
10
9
Рис. 18. Положение катетеров-электродов при радиочастотной катетерной антральной изоляции легочных вен: 1 − открытое овальное окно (желтый кружок); 2 − правая нижняя легочная вена; 3 − правая верхняя легочная вена; 4 − крыша левого предсердия; 5 − левая верхняя
легочная вена; 6 − левая нижняя легочная вена; 7 − диагностический электрод в коронарном
синусе; 8 − диагностический электрод в правом желудочке; 9 − интродьюсер установленный
в левом предсердии через открытое овальное окно; 10 − нижняя полая вена; 11 − правая
печеночная вена.
Через катетер-электрод, расположенный в верхушке правого желудочка, проводят кратковременную высокочастотную желудочковую стимуляцию. На фоне
частой желудочковой стимуляции (160‒190 в мин.) в течение 10‒15 секунд происходит кратковременный «стаз» кровотока в полости левого предсердия. Этого достаточно, чтобы выполнить «тугое» контрастирование левого предсердия
и легочных вен с введением рентгеноконтрастного вещества в объеме 10 мл со
305
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
скоростью 5‒7 мл/сек (рис. 18). Контрастирование левого предсердия и легочных
вен необходимо для определения антральной части, устьев и дистальной анатомии легочных вен. После получения ангиографического изображения производят
тщательный анализ анатомии левого предсердия на предмет наличия дивертикулов, измерение антральных отделов и стволов легочных вен, изучают дистальную
анатомию легочных вен, опираясь на критерии сравнительной рентгенохирургической анатомии [12]. При необходимости, используя программное обеспечение
ангиографического комплекса, выполняют 3D реконструкцию или создают «маску» ангиографического изображения предсердия и легочных вен для последующего использования в режиме Road-mapping. Использование технологии Roadmapping позволяет выполнить прецизионную и безопасную радиочастотную
абляцию антральной части устьев легочных вен и избежать смещения абляционного электрода как в полость предсердия, так и в дистальные части легочных
вен. Электрод-катетер для радиочастотной абляции проводят в левое предсердие.
Выполняют анатомическую реконструкцию левого предсердия с последующей
серией радиочастотных воздействий и формированием непрерывной линии воздействия в антральной части устьев легочных вен (рис. 19).
Рис. 19. Радиочастотная антральная изоляция легочных вен (красными точками обозначена
линия радиочастотного воздействия в антральной части устьев легочных вен справа и слева):
а) вид спереди; б) вид сзади.
После этого оценивают двунаправленный блок проведения между легочными
венами и левым предсердием. При наличии электрической активности в области
киля легочных вен выполняют дополнительные радиочастотные воздействия до
исчезновения электрической активности в этой области. Операция может быть расширена: линейные радиочастотные воздействия, абляция в области устьев полых
вен, коронарного синуса и других потенциальных триггеров фибрилляции предсердий, а также спиртовая облитерация вены Маршалла. Для этого используют либо
микрокатетер, либо тугое заклинивание вены многоцелевым диагностическим катетером 6F с введением 2‒3 мл раствора этилового спирта в концентрации 96%.
Выполняют контрольную эхокардиографию для исключения гемоперикарда. После
удаления инструментов из левых отделов сердца выполняют инактивацию гепари-
306
Глава 7. Эндоваскулярное лечение нарушений ритма сердца
на введением протамина сульфата из расчета 1–1,5 мг на каждые 100 МЕ гепарина.
Первые 25–50 мг протамина сульфата вводят в/в медленно, а оставшуюся дозу − в/в
капельно в течение 8–16 ч. Возможно дробное введение препарата под контролем
АЧТВ. При помощи эхокардиографии исключают наличие гемоперикарда. При наличии фибрилляции предсердий на момент окончания операции синусовый ритм
восстанавливают разрядом наружного дефибриллятора. Инструменты извлекают.
Выполняют гемостаз прижатием. На область бедренного сосудистого доступа накладывают давящую повязку продолжительностью на 12 часов. В случае повторного развития устойчивой фибрилляции или трепетания предсердий повторная кардиоверсия не выполняется, и больной переводится в реанимационное отделение
или в палату реанимации и интенсивной терапии для наблюдения.
Криобаллонная изоляция легочных вен
Операцию выполняют в условиях рентгеноперационной под рентгеновским
контролем.
Вид анестезии: общая.
Цель операции: электрическая изоляция легочных вен от левого предсердия.
Описание операции: пунктируют и катетеризируют по Сельдингеру центральные вены с последующей установкой гемостатических интродьюсеров для проведения внутрисердечных инструментов. Многополюсными электродами катетеризируют коронарый синус и правый желудочек. В случае наличия синусового
ритма проводят инвазивное электрофизиологическое исследование. Выполняют
транссептальную катетеризацию левого предсердия. При наличии межпредсердного сообщения инструменты в левые отделы сердца могут быть проведены без
транссептальной пункции. На фоне частой желудочковой стимуляции выполняют
контрастирование левого предсердия и легочных вен с оценкой дистальной анатомии легочных вен. По проводнику устанавливают в левое предсердие управляемый интродьюсер, через который в левое предсердие проводят криобаллонный
катетер.
Поочередно выполняют селективную окклюзионную ангиографию легочных
вен через просвет баллонного катетера для определения оптимального положения баллонного катетера – плотного прижатия к стенкам устья легочной вены
(рис. 20).
307
Рис. 20. Криобаллонная изоляция
легочных вен; окклюзионная ангиография левой верхней легочной вены
баллонным катетером (обведен красным овалом); красными стрелками
отмечен диагностический электрод,
установленный в коронарном синусе; голубой звездочкой указан электрод, установленный в верхней полой
вене для стимуляции диафрагмы.
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Криобаллонный катетер последовательно устанавливается в левой верхней, левой нижней, правой
верхней и правой нижней легочных
венах (рис. 21).
После подтверждения плотной
окклюзии устья легочной вены и
плотного прижатия стенок окклюзионного баллона к стенкам устья
легочной вены выполняется серия
криовоздействий в каждой легочной
вене длительностью до 240 мс. Время воздействия может быть сокращено до 180 мс в случае достижения
Рис. 21. Криобаллон установлен левой нижней
легочной вене.
температуры датчика криобаллона
ниже ‒40 °С. Если температура датчика криобаллона ниже ‒60 °С, кри-
овоздействие останавливают. Продолжительность криовоздействия может быть
увеличена, в случае отсутствия электрофизиологических критериев электрической
изоляции легочных вен от левого предсердия. В данном случае допускается выполнение дополнительных криовоздействий. Время и продолжительность криовоздействия может быть уменьшено в случае достижения электрофизиологических критериев изоляции электрической изоляции легочных вен от левого предсердия. При
недостаточном прижатии баллонного катетера к устью легочной вены выполняют
его тракцию. Оценивают двунаправленный блок проведения между легочными венами и левым предсердием.
Криоабляция может быть дополнена расширенным воздействием – дополнительной криоабляцией задней стенки левого предсердия (в случае, если процедура
изоляции легочных вен расценена как недостаточная для длительного удержания
синусового ритма). После завершения криовоздействий выполняют контрольное
ультразвуковое исследование. Проводят инактивацию гепарина. При наличии фибрилляции предсердий на момент окончания операции синусовый ритм восстанавливают разрядом наружного дефибриллятора. Инструменты извлекают. Выполняют гемостаз прижатием. В область бедренного доступа накладывают давящую
повязку продолжительностью на 12 часов. В случае повторного развития устойчивой фибрилляции или трепетания предсердий повторная кардиоверсия не выполняется и больной переводится в реанимационное отделение или в палату реанимации
и интенсивной терапии для наблюдения.
Катетерная абляция предсердной тахикардии и экстрасистолии
Операцию выполняют в условиях рентгеноперационной под рентгеновским
контролем.
Вид анестезии: местная анестезия в сочетании с анестезиологическим мониторингом или тотальной внутривенной анестезией.
Описание операции: пунктируют и катетеризируют по Сельдингеру центральные
вены с последующей установкой гемостатических интродьюсеров для проведения
внутрисердечных инструментов. Многополюсными электродами катетеризируют
коронарый синус и правый желудочек, в случае необходимости желудочковой стимуляции (рис. 22). Проводят инвазивное электрофизиологическое исследование.
Определяют критическую зону тахикардии или локализацию субстрата аритмии с
последующим выполнением катетерной абляции в данной области (рис. 23).
308
Глава 7. Эндоваскулярное лечение нарушений ритма сердца
Рис. 22. Абляция каватрикуспидального перешейка. Левая косая
проекция (30°): 1 ‒ диагностический катетер в области латеральной стенки правого предсердия;
2 ‒ диагностический катетер в
коронарном синусе; 3 ‒ абляционный электрод в области каватрикуспидального перешейка.
Рис. 23. Абляция каватрикуспидального перешейка (схематично): а) общий вид положения
катетера в камерах сердца; б) место абляционного воздействия активным электродом в области каватрикуспидального перешейка.
Выполняется гемостаз прижатием. На область бедренного сосудистого доступа
накладывается асептическая давящая повязка продолжительностью на 12 часов. В
случае повторного развития устойчивой предсердий тахикардии, не купирующийся частой стимуляцией сердца, повторная кардиоверсия не выполняется и больной
переводится в реанимационной отделение или в палату реанимации и интенсивной
терапии для наблюдения.
Катетерная абляция желудочковой тахикардии и экстрасистолии
Операцию выполняют в условиях рентгеноперационной под рентгеновским
контролем.
Вид анестезии: местная анестезия в сочетании с анестезиологическим мониторингом или внутривенной седацией.
Описание операции: пунктируют и катетеризируют по Сельдингеру центральные вены с последующей установкой гемостатических интродьюсеров для проведения внутрисердечных инструментов. Многополюсными электродами катетеризируют коронарный синус и, в случае необходимости желудочковой стимуляции,
правый желудочек. Проводят инвазивное электрофизиологическое исследование.
309
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При необходимости выполнения манипуляций в левых отделах сердца выполняют
транссептальную катетеризацию левого предсердия или ретроградную катетеризацию левого желудочка также пункционным доступом по Сельдингеру через бедренную артерию. При наличии межпредсердного сообщения инструменты в левые
отделы сердца могут быть проведены без транссептальной пункции. Если выполняют воздействие в левых отделах сердца, то начинают системную гепаринизацию из
расчёта 100 ЕД гепарина на 1 кг массы тела пациента с последующей непрерывной
инфузией гепарина со скоростью 1000 ЕД в час для обеспечения поддержания времени активированного свёртывания крови – 300‒400 секунд. Электрод-катетер для
радиочастотной абляции проводят в левый или правый желудочек. В случае эпикардиального расположения субстрата аритмии выполняют эпикардиальный доступ
при помощи пункционных технологий, мини-торакотомии или торакоскопически.
Выполняют анатомическую реконструкцию целевых камер сердца. Определяют
критическую зону тахикардии или локализацию эктопического очага с последующим воздействием в этой области (рис. 24).
Рис. 24. Электроанатомическое картирование субстрата желудочковой аритмии в выводном
отделе правого желудочка: а) вид спереди; б) вид сзади.
При достижении критериев окончания вмешательства исключается наличие
гемоперикарда и пневмоторакса. Если воздействие выполняли в правых отделах
сердца, то ограничиваются данными флюороскопии. В случае выполнения воздействия в левых отделах сердца транссептальным доступом для исключения гемоперикарда требуется эхокардиография. Инструменты извлекают. Выполняют
гемостаз прижатием. На область бедренного сосудистого доступа накладывают
асептическую давящую повязку продолжительностью на 12 часов. Пациент переводится в реанимационное отделение или палату реанимации и интенсивной терапии для наблюдения.
310
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана