Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3843_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 3. Основные характеристики инструментов и расходных материалов,
применяемых в рентгенэндоваскулярной хирургии
Наличие покрытия на стенте
Cтент с покрытием − стент с поверхностным слоем дополнительного материала
(материалов), который не служит существенной (т.е. не более 5%) опорой сосудистой стенки или заметно не снижает проницаемость стента. Покрытие − органический или неорганический материал, отличный по составу от живых клеток, наносимый при изготовлении стента на его основу (покрытие может служить постоянно
или временно и может быть нанесено на внешнюю и/или внутреннюю поверхность
стента) [13]. Целью нанесения на стенты покрытия является придание им дополнительных свойств. Например, покрытие фосфорным эфиром холина наносится с
целью снижения риска тромбозов [16], а цитостатические препараты − для предотвращения рестеноза. Если в качестве покрытия применяется сосудистый протез
(полимерный или биологический), то такое изделие называться стент-графт («stent
graft» − стент-трансплантат) (рис. 14 б). Эти устройства широко применяются для
лечения аневризм и крупных сосудистых дефектов.
Традиционно, в повседневной клинической практике стенты подразделяют
на: 1) голометалические стенты (bare-metal stent − BMS); 2) стенты с лекарственным покрытием (drug-eluting stent − DES). Такие периферические или коронарные
стенты, помещенные в артериальное русло, высвобождают препараты, предотвращающие рестеноз (ППР), блокирующие избыточную пролиферацию неоинтимы,
как правило, это цитостатики, входящие в состав полимерного покрытия; 3) стенты с покрытием − к ним относят стенты с различными покрытиями, в том числе:
стент-графты, стенты, покрытые углеводом, фосфорным эфиром холина или другими веществами.
Формы стентов (конфигурация стентов)
В зависимости от задач, стенты могут выпускаться в различных конфигурациях: 1) цилиндрическая (рис. 17 а), 2) коническая (рис. 17 б), 3) расширенная
(рис. 17 в), 4) спиральная (рис. 17 г), 5) разветвленная (рис. 17 д), 6) сегментированная (рис. 17 е).
Рис. 17. Формы (конфигурация) стентов: а) цилиндрическая; б) коническая; в) расширенная;
г) спиральная; д) разветвленная; е) сегментированная.
131
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Назначение стентов
Согласно ГОСТ Р ИСО 25539-2-2012, стенты производятся для одного или
более участков сосудистой системы: 1) коронарная артерия; 2) сонная артерия; 3)
бедренная артерия; 4) подвздошная артерия; 5) подколенная артерия; 6) почечная
артерия; 7) артериовенозное шунтирование для обеспечения сосудистого доступа; 8) большеберцовая артерия; 9) артерии других видов; 11) вены других видов; 12) брюшная аорта; 13) грудная аорта; 14) торакоабдоминальная аорта [13].
Традиционно в повседневной клинической практике стенты классифицируют по
зонам имплантации: 1) стенты коронарные; 2) периферические; 3) каротидные; 4)
церебральные; а) для ассистенций; б) потокперенаправляющие; 7) почечные; 8)
аортальные; 9) венозные.
Наличие системы доставки стента
В настоящее время промышленность выпускает собранные, готовые к эксплуатации стент-системы (стент + система доставки). Однако производятся и отдельные стенты, которые требуют монтажа в доставочную систему перед имплантацией.
Промышленность производит модели стентов с возможностью репозиционирования, т.е. после частичной или полной установки, стент возможно обратно сложить в доставляющую систему. Системы отделения таких стентов бывают механические и электрохимические.
Виды и характеристики систем доставки стентов
В настоящее время используются два основных типа доставочных систем – это
коаксиальная доставочная система (рис. 18 а) и баллонный катетер (рис. 18 б).
Рис. 18. Виды систем доставки стента: а) коаксиальная – для самораскрывающихся стентов; б) баллонный
катетер − для баллоннораскрываемых
стентов; цифровые обозначения: 1 –
стент; 2 – наружный катетер (наружный коаксиальный элемент, наружная
шахта); 3 – внутренний катетер (внутренний коаксиальный элемент, толкатель, внутренняя шахта); 4 – шахта
баллона; 5 – баллон.
Характеристики систем доставки соответствуют аналогичным для баллонного
катетера.
132
Глава 3. Основные характеристики инструментов и расходных материалов,
применяемых в рентгенэндоваскулярной хирургии
Интродьюсеры
Интродьюсер применяется для проведения инструментов, снижения кровопотери, исключения осложнений в месте пункции кровеносного сосуда при выполнении внутрисосудистых операций, а также для введения лекарственных препаратов.
Составными частями интродьюсера являются: оболочка – трубка, находящаяся в
кровеносном сосуде; – гемостатический клапан, предотвращающий обратный ток
крови и обеспечивающий проведение инструмента в сосудистую систему; − боковой порт – устройство с краном (инфузионная линия), позволяющая вводить лекарственные препараты, а также проводить промывку интродьюсера для профилактики тромбоза; – расширитель (буж), который используется при проведении оболочки, для атравматичного раздвигания мягких тканей и создания дополнительной
жесткости (рис. 19) [16]. Дистальный диаметр внутреннего просвета бужа определяет по какому проводнику можно проводить интродьюсер.
Рис. 19. Устройство интродьюсера (схема): 1 − дистальный конец; 2 − оболочка; 3 − гемостатический клапан; 4 − кран с замком типа «Люэр»; 5 − боковое устройство для введения
растворов; 6 − соединительное устройство; 7 − расширитель (буж) с канюлей.
Характеристики интродьюсеров:
– Внутренней диаметр.
– Наружный диаметр.
– Длина.
– Форма дистального конца (для направляющих интродьюсеров).
– Наличие гидрофильного покрытия.
Внутренний диаметр
В качестве единиц измерения внутреннего диаметра является шкала Шаррьера
(F). По этому значению можно ориентироваться при подборе диаметра катетера или
профиля другого инструмента в процессе операции. Для удобства применения каждому внутреннему размеру интродьюсера соответствует определенный цвет. Кроме того, на упаковке интродьюсера, как правило, указан его внутренний диаметр
(просвет). Просвет обозначен английской аббревиатурой I.D. (internal diameter).
133
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Наружный диаметр
Наружный диаметр измеряется в (мм) или так же в значениях Французской шкалы (F). Рассчитывается как внутренней диаметр + толщина оболочки. На упаковке
интродьюсера обычно также указывают и наружный диаметр интродьюсера. Его
обозначают английской аббревиатурой O.D. (outside diameter). Как правило, этот
показатель не имеет практического значения в процессе проведения внутрисосудистой операции, если эти размеры не приближаются к размерам сосуда доступа
(например, бедренной артерии) – 6,0 мм и более.
Длина
Длина интродьюсера измеряется от дистального конца до гемостатического клапана. Выпускаются длинные интродьюсеры (50 см и более), выполняющие дополнительную функцию направляющих катетеров.
Форма дистального конца
Промышленностью производятся интродьюсеры, которые можно применять в
качестве направляющих катетеров. С целью обеспечения стабильного положения
интродьюсера при проведении операций, им придают необходимую форму. Также,
как и направляющие катетеры, выпускаются интродьюсеры различной жесткости
на протяжении.
Наличие гидрофильного покрытия
С целью снижения травмы тканей при установке интродьюсера, на внешнюю
поверхность оболочки и бужа может быть нанесено гидрофильное покрытие.
Системы постпункционного артериального гемостаза
После окончания эндоваскулярного вмешательства производят удаление интродьюсера и осуществляют гемостаз. Классическим способом гемостаза является
гемостаз прижатием, когда оператор, используя стерильные салфетки, в течение
15–20 мин пальцевым прижатием добивается гемостаза и прекращения кровотечения из пункционного отверстия. После этого на область пункции накладывается
асептическая давящая повязка. После такого способа гемостаза пациент обязан соблюдать постельный режим, если был использован доступ через сосуды бедра, или
режим ограничения подвижности на протяжении суток от момента внутрисосудистой манипуляции, если для сосудистого доступа использовались брахиальные или
лучевые сосуды. Нарушение пациентом режима покоя грозит развитием кровотечения из мест, служивших доступом в сосудистое русло. Для упрощения этой процедуры и снижения рисков осложнения в месте пункции, разработаны системы постпункционного артериального гемостаза. Они разделяются на два основных типа:
«компрессионные устройства» и «системы ушивания пункционного дефекта».
Компрессионные устройства представляют собой жестко фиксируемую повязку
или площадку и компрессионный элемент. Для компрессии применяется манжета, наполняемая воздухом, а также используются другие принципы, например винт
Архимеда (рис. 20). Они осуществляют длительную компрессию пункционного дефекта, тем самым обеспечивая его тромбирование.
Принцип действия системы ушивания постпункционного дефекта заключается в
окклюзии самого отверстия, что позволяет не соблюдать пациентом неподвижности
конечности или постельного режима. Выделяют 4 основных типа таких устройств:
1. «Системы наложения сосудистого шва» представляют собой устройства, ко-
торые ушивают артерию с помощью нити. В зависимости от количества проколов
134
Глава 3. Основные характеристики инструментов и расходных материалов,
Рис. 20. Компрессионные устройства для артериального гемостаза.
применяемых в рентгенэндоваскулярной хирургии
и нитей, эти системы выпускаются с одной нитью и двумя иглами, или с двумя
нитями и четырьмя иглами (рис. 21 а).
2. Системы наложения «сосудистой клёпки» представляют собой устройства,
накладывающие «клёпку» на кровеносный сосуд, которую изготавливают преимущественно из биорезорбируемых материалов (рис. 21 б).
3. Системы наложения «сосудистой клипсы». Эта категория устройств накладывает на пункционный дефект клипсу, сжимая верхний край пункционного дефекта (рис. 21 в).
4. Системы наложения «сосудистой пробки». Принцип работы этой системы
заключается в формировании полимерной биоразлагаемой «пробки» над пункционным дефектом в стенке артерии (рис. 21 г). Такая система наименее надёжна из
всех вышеперечисленных, т.к. в случае попадания её в артерию может развиться
тромбоз, а смещение «сосудистой пробки» в сторону от пункционного отверстия до
окончания гемостаза вызовет кровотечении или развитие постпункционной пульсирующей гематомы и формирование ложной аневризмы.
Рис. 21. Системы ушивания пункционного дефекта (схемы): а) системы наложения «сосуди-
стого шва»; б) системы наложения «сосудистой клёпки»; в) системы наложения «сосудистой
клипсы»; г) системы наложения «сосудистой пробки»; зеленой стрелкой указан пункцион-
ный дефект.
135
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Дополнительный инструментарий (аксессуары)
К категории инструментов дополнительного оборудования относятся:
– Пункционные иглы.
– Линии высокого давления.
– Манифолды и краники.
– Y-образные адаптеры (Y-коннекторы).
– Шприцы манометры (индефляторы).
– Шприцы ангиогафические.
– Направляющие для введения J-проводника.
– Устройство вращения проводника (торкер).
Это оборудование применяется как при лечебных, так и при диагностических
эндоваскулярных операциях.
Пункционные иглы
Для пункции кровеносных сосудов в эндоваскулярной хирургии широкое применение нашла игла Сельдингера. Она представляет собой острозаточенную тонкостенную пункционную иглу с косым овальным или ограненным срезом кончика
иглы, рифленой канюлей. Указатель направления среза иглы нанесён в виде метки
на одной из граней канюли (рис. 22 а). Наружный диаметр пункционных и биопсионных игл измеряется по шкале Гейдж (Gauge) [G], 1G равен 0,03 мм. Для каждого
значения есть цветовое обозначение (табл. 2) [17].
Линия высокого давления
Для введения лекарственных препаратов и контрастного вещества шприцом-автоматом под давлением в процессе операций применяются линии высокого давления − трубки, изготовленные из армированного полиэтилена и оснащенные на
обоих концах канюлями Луэр
с фиксирующей резьбовой
головкой (рис. 22 б). Линии
должны выдерживать давление 84 бар и более.
Манифолды и краники
С целью подключения катетеров, линий, шприцев и
профилактики воздушной эмболии применяются специализированные краники (стоп
кок) или системы из нескольких (2 и более) краников – манифолды (рис. 22 в). Особенностью этих кранов, является
Рис. 22. Дополнительный инструментарий; а) пункци-
онные иглы; б) линия высокого давления; в) манифолды и краники; г) Y-образные адаптеры.
то, что они должны выдерживать высокое давление, в среднем 14 бар и более.
Y-образные адаптеры (Y-коннекторы)
С целью проведения инструмента в катетер без кровопотери, применяют Y-образные адаптеры. Они оснащены канюлей для введения контрастного вещества и
одним-двумя и более дополнительными портами с гемостатическими клапанами,
для проведения инструмента (рис. 22 г).
136
Глава 3. Основные характеристики инструментов и расходных материалов,
применяемых в рентгенэндоваскулярной хирургии
Шприцы-манометры (индефляторы)
С целью заполнения баллонных катетеров и баллоннраскрываемых стентов,
применяют шприцы высокого давления с манометрами (индефляторы) (рис. 23 а).
Они представляют собой шприц с возможностью фиксации поршня, оснащены манометром, линией высокого давления и краником. Объём индефляторов составляет
20–50 мл, максимальное давление, которое с его помощью можно создать в среднем
составляет 40 бар.
Шприцы ангиографические
Для мануального введения контрастного вещества или эмболизирующих материалов используются специализированные шприцы, которые имеют фиксирующую канюлю Луэр с резьбой, а также могут иметь специализированную форму
рукоятки на корпусе с фиксаторами для пальцев (рис. 23 б).
Направляющие для введения J-проводника
Эти устройства предназначены для проведения проводников в канюлю иглы,
интродьюсера или катетера и представляют собой полимерную трубку или тупоконечную металлическую иглу (рис. 23 в). Существуют также разрывные направляющие – полимерные трубки, которые для простоты снятия с проводника или катетера
разрываются.
Устройство для вращения проводника (торкер)
С целью эффективного управления проводником применяют специальное
устройство для вращения проводника – торкер (рис. 23 г). Оно надевается и жестко
фиксируется к проводнику, позволяя вращать его вокруг своей оси. Основной ха-
рактеристикой торкера, является
диаметр проводника, для которого он предназначен.
Рис. 23. Дополнительный инструментарий: а) шприцы манометры
(индефляторы); б) шприцы ангиографические; в) направляющие для
введения проводника; г) устройство
вращения проводника (торкер).
Cпециализированные инструменты.
Системы защиты от дистальной эмболии
Эмболия является тяжелым осложнением при внутрисосудистом лечении атеросклеротических поражений брахицефальных и периферических артерий. Разработка противоэмболических систем позволила существенно улучшить результаты лечения этой категории пациентов [18, 19]. Системы защиты от эмболии выпускаются
137
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
в трех модификациях: системы
дистальной окклюзии (рис. 24 а,
рис. 25 а), системы дистальной
защиты – фильтры или ловушки
(рис. 24 б, рис. 25 б) и системы
проксимальной окклюзии (рис.
24 в, рис. 25 в).
Система с дистальной окклюзией (рис. 24 а, рис. 25 а)
представляет собой катетер с
высококомплаэнтным баллоном,
который проводят за зону стеноза, после чего раздувают с целью
обеспечения окклюзии артерии,
Рис. 24. Типы систем защиты от дистальной эмболии
при каротидном стентировании (схема) [20]; а) система дистальной окклюзии; б) система дистальной
защиты фильтры или ловушки; в) система проксимальной окклюзии. Стрелкой указано направление
тока крови.
затем проводят баллонную ангиопластику и стентирование.
По завершению установки
стента осуществляется промывание и механическая аспирация эмболов в пространстве под
баллоном, баллон сдувается и
удаляется. Недостатком этой си-
стемы являлась техническая сложность производства и эксплуатации. В настоящее
время подобные устройства не выпускаются.
Благодаря простоте и эффективности, широкое распространение в клинической практике получили системы дистальной защиты (фильтры или ловушки)
(рис. 24 б, рис. 25 б). Принцип их работы заключается в проведении ловушки за
зону стеноза и ее раскрытие. Материал ловушки представляет собой полимерную
перфорированную пленку или сетку с ячейками до 100 мкм, которые смонтированы на нитиноловом каркасе и фиксированы на доставочном проводнике. Бла-
Рис. 25. Внешний вид систем защиты от эмболии; а) системы с дистальной окклюзией; б)
система дистальной защиты без окклюзии фильтр или ловушка; в) система проксимальной
окклюзии.
138
Глава 3. Основные характеристики инструментов и расходных материалов,
применяемых в рентгенэндоваскулярной хирургии
годаря перфорациям в фильтре, кровоток по сонной артерии не прекращается. В
процессе операции эмболы попадают в ловушку. После чего ловушка складывается и удаляется.
Устройство с проксимальной окклюзией представляет собой катетер с двумя
высококомплаэнтными баллонами (рис. 24 в, рис. 25 в). Меньший баллон проводится и раздувается в наружной сонной артерии, для предотвращения ретроградного кровоснабжения через каротидно-офтальмический анастомоз. Второй баллон
раздувается в общей сонной артерии и обеспечивает ретроградный ток крови по
внутренней сонной артерии через Виллизиев круг. В процессе операции эмболы с
током крови выводятся наружу. После установки стента, производится аспирация
эмболов, баллоны сдуваются, и систему удаляют. Эта система практически полностью исключает дистальную эмболию.
Кава-фильтры
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является грозным осложнением различных заболеваний, провоцирующих нарушение свертываемости крови, развитие
сердечной недостаточности, замедление кровотока в системе нижней полой вены и
нижних конечностей с формированием тромбоза глубоких вен голени, подколенной
и бедренной вены, вен таза. С целью профилактики ТЭЛА применяют специализированные ловушки − кава-фильтры. Они устанавливаются в нижнюю полую вену,
ниже почечных вен и улавливают тромбы из вен нижних конечностей и малого таза.
Существуют кава-фильтры двух типов – удаляемые и неудаляемые. Удаляемые или
временные устанавливаются на время – от 10 дней до 3-х мес. Такие кава-фильтры
оснащены крючком-кронштейном для удаления (рис. 26 а). Более ранняя модификация кава-фильтров – постоянные, неудаляемые. В настоящее время они не рекомендованы к применению. Процесс удаления заключается в улавливании крючка-кронштейна кава-фильтра специализированным устройством – петлей или захватом,
складывании в катетер и последующим удалением из нижней полой вены (рис. 26 б).
Рис. 26. Кава-фильтры временные (удаляемые): а) внешней вид различных конструкций
(стрелкой указаны кронштейны для удаления); б) схема удаления кава-фильтра.
139
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Системы для удаления инородных тел и кава-фильтров
С целью извлечения инородных тел, в том числе и кава-фильтров из сосудистого русла, используются специализированные устройства − экстракторы различных
форм и конструкций: щипцы, петли, корзинки и другие (рис. 27).
Рис. 27. Устройства для удаления инородных тел из сосудистого русла (экстракторы).
Устройства для удаления тромбов из сосудов
Для удаления тромбов из кровеносных сосудов малого диаметра (венечные
артерии, сосуды головного мозга) используют три основные технологии: катетерная аспирация, тромбэкстракция при помощи ретриверов и удаление тромбов
другими техническими устройствами (рис. 28). Суть технологии катетерной аспирации заключается в удалении тромба при помощи создания вакуума в катетере
(рис. 28 а). Использование ретриверов (англ. retrieve − находить, доставать) подразумевает захват и удаление тромбов различными сетчатыми или полимерными
устройствами, в том числе, и стентами (рис. 28 б). Тромбэкстракция из более крупных сосудов – бедренных и плечевых артерий, подвздошных вен, ветвей легочной
артерии производится другими техническими устройствами, основанными на таких физических принципах, как эффект Вентури (всасывающая сила, образуюется
специальными катетерами за счет высокоскоростного тока жидкости в них) (рис. 28
в, сверху) или винт Архимеда (всасывающая сила образуется за счет его вращения
в просвете катетера) (рис. 28 в, снизу). Более подробно системы для удаления тромбов будут описаны ниже.
140
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана