Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3843_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Предисловие
клинического и амбулаторного ведения пациентов после имплантации электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов. Это должно способствовать
развитию преемственности в лечении больных и расширению практического базиса эндоваскулярных технологий.
В рамках одной монографии невозможно охватить все направления развития
двух всё еще молодых специальностей – эндоваскулярной хирургии и хирургической аритмологии. Авторы рассматривают труд, предлагаемый читателю, как введение в специальность, и искренне надеются, что эта книга будет полезна не только
для начинающих или опытных специалистов в сердечно-сосудистой хирургии, инвазивной кардиологии, рентгенэндоваскулярной диагностике и лечении, для разработчиков медицинского оборудования, представителей медицинских компаний, но
и для студентов и ординаторов медицинских факультетов и вузов, только начинающих свой путь в медицине.
Академик РАН Л.С. Коков
11
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Глава 1
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ
ТЕХНОЛОГИЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Коков Л.С., Борщев Г.Г., Боломатов Н.В.,
Александров А.Н., Дроздов И.В., Хамнагадаев И.А.
Список сокращений
FDA − (англ. Food and Drug Administration) − в США Управление по санитар ному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов;
ICD − implantable cardioverter-debrillator (имплантируемый кардиовер
тер-дефибриллятор, см. ИКД);
MRI − Magnetic Resonance Imaging − обследование пациента на магнитно резонансном томографе, см. МРТ-сканирование;
PDA − (англ. Parenteral Drug Association) − Ассоциация производителей
парентеральных лекарственных средств;
PFO – (patent foramen ovale) – открытое овальное отверстие (в межпредсерд ной перегородке);
PSS стент − (Palmaz-Shatz stent) – стент, разработанный Х. Пальмац и Р. Шатц;
ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки;
ДМПП – дефект межпредсердной перегородки;
ИБС – ишемическая болезнь сердца;
ИКД − имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор;
МРТ-сканирование – обследование пациента на магнитно-резонансном томографе;
ОАП – открытый артериальный проток (незаращенный артериальный про ток);
ПВА – поливинилалкоголь;
СРТ − сердечная ресинхронизирующая терапия;
ЭКС – электрокардиостимулятор.
История внутрисосудистых исследований. Открытие Х-лучей.
Разработка стентов и технологий стентирования
Начало развития эндоваскулярной катетерной
техники относится к XVIII веку. В 1711 г. голландский физиолог Стивен Гейлз (Stephen Hales)
(рис. 1) выполнил первую катетеризацию полости
сердца у лошади, используя различные материалы:
трубки из латуни, стекла, гусиную трахею [1].
Рис. 1. Стивен Гейлз (Stephen Hales) (1677–1761) – ан-
глийский священнослужитель, физиолог, химик и изобретатель, первым осуществивший количественные эксперименты в области физиологии животных и растений.
Он был первым человеком, измерившим кровяное дав-
ление у животных.
12
Глава 1. История развития эндоваскулярных технологий диагностики и лечения
В 1844 г. французский физиолог Клод Бернар
(C. Bernard) (рис. 2) произвёл зондирование камер
сердца у животных с записью внутрисердечного
давления. Впоследствии он многократно сообщал
об этом, в том числе на лекции, прочитанной им в
Сорбонне в марте 1865 г. [2].
Рис. 2. Клод Бернар (фр. Claude Bernard) (1813–1878) –
французский медик, исследователь процессов внутренней секреции, основоположник эндокринологии, занимался исследованием нервной регуляции кровообращения, выдвинул концепцию о значении постоянства внутренней среды организма (основы учения о гомеостазе).
В 1895 г. В. Рентген (W. Röntgen) (рис. 3) открыл всепроникающие лучи, позволившие видеть
внутреннее устройство человеческого тела, и назвал их Х-лучами [3]. И уже 22 декабря 1895 года
ученый сделал первый в истории снимок человеческой руки (рис. 4). «Моделью» стала кисть супруги
физика.
Рис. 3. Вильгельм Конрад Рентген (W. Röntgen) (1845–
1923) – немецкий ученый-физик, открывший Х-лучи.
Первый в истории лауреат Нобелевской премии по физике (1901 г.).
Рис. 4. Первый в истории человечества рентгеновский
снимок кисти супруги В. Рентгена Анны Берты Рентген
(урожденной Людвиг).
13
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
А уже в 1896 г. В.М. Бехтерев (рис. 5)
предсказал появление ангиографии:
«...Раз стало известно, что некоторые
растворы не пропускают лучи Рентгена,
то сосуды мозга могут быть заполнены
ими и сфотографированы in situ» [4].
Однако понадобилось более тридцати
лет, чтобы эти смелые предположения
были реализованы на практике.
Рис. 5. Бехтерев Владимир Михайлович
(1857–1927). Российский психиатр, невропатолог, физиолог.
Первыми возможность использования рентгеновских лучей для избирательной
визуализации сосудистого русла при введении рентгеноконтрастных веществ у
человека реализовали Дж. Сикард и Дж. Фористир (J. Sicard и J. Foristier) [5]. В
1923 г. они ввели в локтевую вену 4 мл липиодола и проследили его прохождение по венам вплоть до правых полостей сердца и легочной артерии. Понятно, что
данный рентгеноконтрастный препарат был абсолютно непригоден и опасен для
здоровья пациента. И вообще, употребляемые в то время рентгеноконтрастные
вещества обладали выраженным отрицательным воздействием на стенки сосудов,
нередко вызывали тяжелые реакции вплоть до некротических или провоцировали
образование тромбов, либо ещё более грозные осложнения. Использовавшийся В.
Лёр и В. Джакоби (Wilhelm Löhr и Walter Jacobi) торотраст являлся радиоактивным
и, задерживаясь в организме, оказывал канцерогенное воздействие [6]. Поэтому,
несмотря на разработку в 1927 г. Мониц (E. Moniz) методов транскаротидной артериографии, и Дос Сантос (R. Dos Santos) в 1925–1929 гг. транслюмбальной аортографии [7], из-за отсутствия безопасных рентгеноконтрастных веществ серьезные
клинические исследования не проводились.
Годом возникновения эндоваскулярной (интервенционной) кардиологии можно считать 1929-й, когда интерн медицинского университета Вернер Форсманн (W.
Forssmann) впервые в мире в эксперименте на себе провёл мочеточниковый катетер
через локтевую вену в полость правого предсердия. Введя катетер, он рентгенологически подтвердил положение катетера в сердце, доказав тем самым безопасность катетеризации сердца у живого человека. Через два года он описал первую в
истории ангиокардиографию, выполненную самому себе [8]. Примечательно, что
не всех видных современников впечатлили опыты В. Форсманна. Главный хирург
Вермахта Ф. Зауэрбрух (Ferdinand Sauerbruch) так высказался по этому поводу:
«Ваш метод, господин Форсманн, хорош для демонстрации в цирке, а не в респектабельной клинике!». За эти дерзкие опыты на себе В. Форсманн был уволен из
клиники города Эберсвальд (Германия) и лишён на всю жизнь возможности заниматься кардиологией (рис. 6).
14
Глава 1. История развития эндоваскулярных технологий диагностики и лечения
Рис. 6. Вернер Теодор Отто Форсманн (Werner Theodor
Otto Forßmann) (1904–1979) – немецкий хирург, лауреат
Нобелевской премии (1956 год); Разработал способ катетеризации сердца и испытал его на себе, проведя зонд
через локтевую вену.
Позже В. Форсманн выполнил сам себе ангиографию доступом через бедренную вену. Выбор
доступа был обусловлен облитерированием кубитальных вен после множества катетеризаций. Как
это случалось в истории не раз, медицинское сообщество проигнорировало опыты В. Форсманна и
долгое время относилось к нему презрительно.
В начале 1940-х годов А. Курнан (A. Cournand) и Д. Ричардс (D. Richards) независимо друг от
друга впервые использовали сердечный катетер как
диагностический инструмент, чтобы определить
функциональное состояние сердца [9, 10]. И только в 1956 г., спустя 27 лет после
смелого эксперимента В. Форсманна, учёные из США А. Курнан и Д. Ричардс были
номинированы на Нобелевскую премию «за их открытия, касающиеся катетеризации сердца и патологических изменений в кровеносной системе» (рис. 7).
Рис. 7. Андре Курнан (André F. Cournand) – американский врач и физиолог – слева (1895–1988) и Дик Ричардс
(Dickinson W. Richards) – американский
кардиолог – справа (1895–1973) – Нобелевские лауреаты по физиологии и медицине 1956 года за «открытия, касающиеся
катетеризации сердца и патологических
изменений в системе кровообращения»
(удостоены совместно с W. Forssman).
Номинанты предложили Нобелевскому комитету включить в список соискателей и своего немецкого коллегу, отметив, что начали свои исследования под влиянием его работ 1920–1930-х гг. Предложение было принято комитетом, и всем тро-
15
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
им присуждена Нобелевская премия. На церемонии вручения премии А. Курнан в
своей лекции обобщил состояние вопроса крылатой фразой: «Катетеризация сердца и сосудов была ключом в замке, повернув который исследователи открыли дверь
в новую эру понимания нормальной и патологической физиологии сердечно-сосудистой системы и сердечно-сосудистой хирургии». По иронии судьбы клиника в
г. Эберсвальде близ Берлина, из которой был уволен W. Forssmann, в 1979 г. после
кончины ученого была названа его именем (рис. 8) .
Рис. 8. Клиника в Эберсвальде имени Вернера Форсманна (Германия).
В 1947 г. после нескольких экспериментов на собаках и длительных консультаций
с пионером методов непрямой реваскуляризации миокарда и шефом Кливлендской
клиники К. Бек (C. Beck) и его ученику, радиологу Х. Цимерман (H. Zimmerman),
удалось впервые ввести катетер в левый желудочек сердца через локтевую артерию
пациента с клинически установленной недостаточностью аортального клапана.
Диагноз был блестяще подтвержден отсутствием систолического градиента давления на аорте, что подвигло Х. Цимерман на следующий шаг – одномоментную
катетеризацию правых и левых отделов сердца [12].
В 1953 г. Свен-Ивар Сельдингер (Sven-Ivar
Seldinger), шведский рентгенолог, (рис. 9) предложил пункционный доступ в артерию, которым сегодня пользуются до сих пор [13]. Вначале сосуд
пунктируют иглой, через которую проводят проводник. Затем иглу удаляют, и по проводнику в сосуд вводят катетер, после этого проводник также
удаляют.
Рис. 9. Свен-Ивар Сельдингер (Sven-Ivar Seldinger),
(шведский рентгенолог, 1921–1998) – шведский интервенционный радиолог. Предложил способ катетеризации артерий по проводнику, который в настоящее время
широко применяется во многих областях медицины для
катетеризации сосудов и полых органов.
16
Глава 1. История развития эндоваскулярных технологий диагностики и лечения
В нашей стране в течение первых двух десятилетий ХХ века также активно разрабатывались
методики исследования артерий в эксперименте на
животных и человеческих трупах. С.А. Рейнберг в
1924 г. (рис. 10) описал рентгенологический метод
исследования сосудов. Впервые в СССР он осуществил прижизненную ангиографию у человека
– провёл рентгеноконтрастное исследование вен,
вводя в варикозные узлы 20%-й раствор бромида
стронция [14].
Рис. 10. Самуил Аронович Рейнберг (1897–1966) – советский рентгенолог; первым в СССР выполнил прижизненную ангиографию у человека; С.А. Рейнберг – один из
учредителей и член Президиума Всесоюзного общества
рентгенологов и радиологов.
Лисицын М.С. привел анатомическое обоснование техники пункции сердца [15].
Эти и другие исследования позволили Н.И. Крестовскому уже в конце 1920-х и в
1930-е годы сделать первые попытки ангиографических исследований у человека
[16]. В 1936–1945 гг. А.Е. Плутенко, и в 1937–1949 гг. ученик С.А. Рейнберга П.Н.
Мазаев, подробно разработали в экспериментах на животных методику контрастного исследования полостей сердца и магистральных сосудов, доказав реальную возможность изучать данным методом не только анатомические соотношения полостей
сердца и магистральных сосудов, но и их функциональные особенности [17, 18].
Рис. 11. А.Н. Бакулев (1890–1967) (справа) – советский учёный-хирург, академик АН СССР,
один из основоположников сердечно-сосудистой хирургии в СССР; Е.Н. Мешалкин (1916–
1997) (слева) – ученик и помощник А.Н. Бакулева, выдающийся кардиохирург, академик
РАМН, основатель Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения, ныне носящего его имя.
17
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Первые в СССР прижизненные контрастные исследования полостей сердца с
целью диагностики его пороков были выполнены в конце 1950–1951 гг. на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета 2-го МГМИ им. И.В. Сталина
(ныне РНИМУ им. Н.И. Пирогова) под руководством А.Н. Бакулева его учеником
Е.Н. Мешалкиным (рис. 11) [19, 20]. В 1953 г. Е.Н. Мешалкин защитил докторскую
диссертацию «Ангиокардиография у больных с врожденными пороками сердца»,
которую на следующий год опубликовал в виде монографии [21]. В 1959 г. докторскую диссертацию «Гемодинамика при врожденных пороках сердца», основанную
на многочисленных наблюдениях, полученных катетерным методом, представил
еще один ученик А.Н. Бакулева – В.С. Савельев
(рис. 12), а в 1961 г. он же опубликовал монографию, посвященную контрастным исследованиям в
кардиохирургии [22].
Рис. 12. Виктор Сергеевич Савельев (1928–2013) – академик РАН и РАМН; ученик А.Н. Бакулева; В 1957 г. он
одним из первых в стране произвел закрытую комиссуротомию при аортальном стенозе; На рубеже 1950–
1960-х гг. им впервые в отечественной медицинской
литературе опубликованы работы, посвященные атеросклеротическим окклюзиям аорты и её ветвей, показаниям к реконструктивным и пластическим вмешательствам, технике их выполнения. В.С. Савельев впервые в
стране произвел операции протезирования бифуркации
аорты и безымянных артерий.
В 1956 г. на базе рентгенологического отделения Института грудной хирургии АМН СССР была
организована вначале группа, а в 1966 г. – первая в
стране лаборатория внутрисердечных методов исследования, которую возглавил Ю.С. Петросян. В
1971 г. лаборатория была переименована в отделение рентгенохирургических методов исследования
сердца и сосудов, к названию которого в 1982 г.
следом за словом «исследования» добавились слова «и лечения».
В это же время (март 1957 года) в Институте хирургии имени А.В. Вишневского АМН СССР приступил к работе в должности старшего научного
сотрудника В.И. Бураковский (рис. 13), ранее прошедший ординатуру в хирургической клинике Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.
Рис. 13. Бураковский Владимир Иванович (1922–1994) –
советский и российский кардиохирург, академик РАМН,
директор Института сердечно-сосудистой хирургии им.
А.Н. Бакулева.
Он вслед за Е.Н. Мешалкиным и В.С Савельевым начал целенаправленно выполнять катетеризацию полостей сердца. Выбор катетеров и инструментария для
проведения этих вмешательств был весьма ограничен, и все они были далеки от
18
Глава 1. История развития эндоваскулярных технологий диагностики и лечения
совершенства и несопоставимы с современными образцами, а изготавливали их
единичные зарубежные фирмы-производители. И, хотя метод Сельдингера был
предложен в 1953 г., в отечественной клинической практике этот метод и соответствующий инструментарий появились на несколько лет позже. Все сосуды для катетеризации полостей сердца выделяли хирургическим путем.
После перехода В.И. Бураковского в Институт
грудной хирургии АМН СССР, который он затем
возглавил, исследования по катетеризации сердца
и сосудов продолжил Ю.Д. Волынский (рис. 14),
опубликовавший в 1969 г. монографию «Изменения
внутрисердечной гемодинамики при заболеваниях
сердца», основанную на материалах собственной
докторской диссертации.
Рис. 14. Волынский Юрий Донович (р. 1931) – профессор, советский и российский ученый-физиолог, один из
пионеров ангиографии, катетеризации и рентгенэндоваскулярной хирургии в диагностике и лечении пороков
сердца.
Развитие методик катетеризации и ангиографии продолжалось и в Институте
грудной хирургии, который в 1961 г. был переименован в Институт сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР. И уже 3 апреля 1964 г. на заседании Совета ОКМ
АМН СССР был представлен монументальный труд в виде кандидатской диссер-
тации «Прижизненная коронарография в эксперименте и клинике» Л.С. Зингермана (рис. 15). В диссертации на материале 89 экспериментов и 60 исследований в клинике он впервые в стране показал
возможность прижизненной диагностики коронароангиосклероза методом коронарографии как на
работающем, так и на остановленном ацетилхолином сердце. Для этого совместно с Ю.Г. Авалиани
Л.С. Зингерман создал автоматическое устройство,
облегчавшее проведение коронарографии на неработающем сердце с обтурированной аортой.
Рис. 15. Зингерман Леонид Симонович (1927–2005) –
один из пионеров коронароангиографии и рентгенохирургических методов диагностики и лечения в Советском Союзе и России.
Новый этап в развитии интервенционной радиологии в Советском Союзе начинает свой отсчет с момента издания приказа министра здравоохранения СССР, академика АМН СССР Б.В. Петровского № 169 «Об организации центров по контрастным и внутрисердечным методам рентгенологического исследования». Это произошло в марте 1973 года. Приказ был приурочен к проведению Первого Всесоюзного
симпозиума по современным методам селективной ангиографии и их применению
в клинике, состоявшегося в 1973 г. Это был первый документ, послуживший основой для организационного и юридического оформления статуса специалистов и
соответствующих клинических подразделений.
19
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Первое рентгеноконтрастное изображение коронарных артерий появилось в
1958 г., когда Ф. Мейсон Соунс (F.М. Sones) (рис. 16) впервые смог зафиксировать
изображение коронарных артерий на кинопленку при выполнении аортографии у
больного с поражением аортального клапана [23]. Во время исследования Соунс
подтянул катетер из левого желудочка, намереваясь удалить его из тела больного.
Однако кончик катетера случайно переместился в устье правой коронарной артерии, и контрастное вещество (30,0 мл) попало в сосуд, вызвав его контрастирование.
Этот случай навёл исследователя на мысль о возможности селективного контра-
стирования сосудов сердца. В дальнейшем он смоделировал кончик катетера таким образом, чтобы
обеспечить его проведение в устья коронарных артерий. После этого Соунс впервые целенаправленно
выполнил селективную коронарографию, используя
хирургический доступ через плечевую артерию:
провёл катетер до корня аорты и катетеризировал
устье коронарной артерии. О своем изобретении он
сказал: «Той ночью я понял, что, наконец, найден
диагностический метод, определяющий анатомический субстрат болезни коронарных артерий».
Рис. 16. Франк Мэйсон Соунс (F. Mason Sones) (1918–
1985) – американский врач, чья новаторская работа в области катетеризации сердца сыграла важную роль в развитии интервенционной кардиологии и кардиохирургии.
В 1964 г. Ч. Доттер (Ch. Dotter) и М. Джадкинс (М. Judkins) (рис. 17) предложили новый транскатетерный метод восстановления атеросклеротически суженных и
окклюзированных периферических артерий, который внёс кардинальные изменения в лечение атеросклероза [24].
Рис. 17. Чарльз Теодор Доттер (Ch.Т. Dotter) – слева (американский интервенционный хи-
рург, 1920-1985); Мелвин Пол Джадкинс (M.P. Judkins) – справа (американский инженер,
радиолог и кардиохирург, пионер коронарографии, 1922–1985).
20
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана