Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3843_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 4. Методы внутрисосудистой визуализации
екции (с хорошим обзором целевой зоны, четким изображением датчика, проводника и проводникового катетера); 2) сохранение стабильной проекции, без изменения положения трубки, детектора, С-дуги, стола; 3) хорошее заполнение артерии
контрастным веществом; 4) движение катетера ВСУЗИ или iFR от дистального к
проксимальному сегменту; 5) максимально равномерная протяжка датчика на всем
протяжении до проводникового катетера, без остановок или ускорения; для ВСУЗИ
предпочтительна автоматическая механическая протяжка.
Показания к исследованию
Несмотря на неоднократно продемонстрированные в ряде работ преимущества
от использования ВСУЗИ в разных клинических ситуациях, в клинических рекомендациях методы внутрисосудистой визуализации пока не получили достойного
отражения. В частности, в клинических рекомендациях по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов (EACTS) 2018 года определены только два показания (с
классом рекомендаций IIa и уровнем доказательности B) [28]:
– ВСУЗИ или ОКТ следует использовать у некоторых пациентов для оптимизации стентирования;
– ВСУЗИ следует использовать для оптимизации лечения незащищенных повреждений ствола ЛКА.
Большим подспорьем для клинической практики стало создание Европейского
консенсусного документа «Клиническое использование интракоронарной визуализации» [29, 30]. В нем представлены следующие «Рекомендации по дополнительному использованию внутрисосудистой визуализации для диагностической оценки
ИБС и оптимизации ЧКВ»:
– Диагностическая оценка поражений коронарных артерий
Консенсусное мнение
Ангиографически нечеткие / неоднозначные результаты (например, диссекция,
тромб, кальцинированная бляшка)
Оценка стеноза ствола ЛКА
Сложные бифуркационные поражения
Предполагаемая нестабильная бляшка при ОКС
– Оптимизация результатов ЧКВ
Доказательства на основе результатов РКИ
Длинные поражения и хронические тотальные окклюзии
Консенсусное мнение
Пациенты с острым коронарным синдромом
Поражения ствола ЛКА
Бифуркационные поражения с 2-х стентовой тактикой
Имплантация биорастворимых стентов
Пациенты с почечной дисфункцией (ВСУЗИ)
– Определение механизма неуспешной имплантации стента
Рестеноз
Тромбоз стента
Собственный опыт клиники
Мы имеем более чем двадцатипятилетний опыт использования ВСУЗИ в многопрофильной клинике, с общим количеством исследований, превышающим 5200,
что позволяет сделать вывод о репрезентативности наших данных по применению
метода в различных сосудах. Безусловно, коронарные артерии являются преобла-
181
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
дающим направлением, однако наш опыт свидетельствует, что только сосудами
сердца эти показания к использованию внутрисосудистого ультразвука не ограничиваются [22]. В таблице 1 представлено абсолютное число и соотношение исследований различных сосудов за период 1996‒2019 гг.
Табл. 1. Опыт использования ВСУЗИ в многопрофильной клинике
Врожденная
патология
Коронарные
артерии
4535 335 35 165 26 46 50 49 5241
86,5% 6,4% 0,7% 3,1% 0,5% 0,9% 1,0% 0,9% 100%
ОАП
Коарктация
аорты
Периферические артерии
Почечные
Аорта
Подвздошные
Бедренные и
подколенные
Редкие
(брахиоцефальные,
висцеральные,
артерио-венозные
шунты, фистулы,
Всего
вены)
Таким образом, на исследования других сосудов, кроме коронарных, пришлось
13,5 % от всех процедур. В полном виде наши показания к внутрисосудистому ультразвуковому исследованию различных сосудистых бассейнов выглядят следующим
образом [11].
Клиническое применение внутрисосудистого
ультразвукового сканирования
1. Коронарные артерии
А. На диагностическом этапе:
– отсутствие ангиографических изменений или сомнительные ангиографиче-
ские данные при типичной клинической картине ИБС и положительных нагрузочных пробах;
– определение гемодинамической значимости стеноза и стабильности бляшки
при ангиографически неоднозначном поражении (в том числе при остром коронарном синдроме и при рестенозе в стенте);
– динамический контроль за пациентами после пересадки сердца для своевре-
менной верификации ранних признаков васкулопатии сердечных трансплантатов;
– уточнение количественных параметров сосуда в преддверии операции для
выбора наиболее адекватного инструмента и сокращения времени последующего
вмешательства.
Б. На исходном этапе чрескожных рентгенохирургических вмешательств и после реканализации или предилатации (алгоритм применения ВСУЗИ на разных этапах коронарных операций подробно рассмотрен нами ранее [11]):
– определение истинного диаметра артерии и выбор необходимого баллона или
стента в случаях существенной разницы пре- и постстенотических размеров референсных сегментов;
– уточнение размера сосуда и выбор адекватного инструмента при большом ди-
аметре по данным количественной ангиографии (более 3,5 мм);
– оценка ствола левой коронарной артерии и его бифуркации перед операцией
стентирования;
182
Глава 4. Методы внутрисосудистой визуализации
– устьевое поражение передней нисходящей артерии, когда ангиографическая
оценка размеров не представляется возможной;
– верификация состояния ангиографически малоизмененного проксимального
к стенозу участка артерии;
– измерение диаметра артерии на уровне и дистальнее реканализации полной
окклюзии или предилатации критического стеноза для выбора оптимального размера инструмента;
– точное определение размеров артерии при использовании особых видов стен-
тов (рассасывающиеся скаффолды, стент-графты, специализированные бифуркационные стенты).
В. Контрольное исследование (промежуточное или окончательное – в зависимости от полученных данных):
– контроль параметров оптимальной имплантации стента (расправления, при-
легания /аппозиции/ к стенке и симметричности);
– уточнение гемодинамической значимости и стабильности выявленного анги-
ографически участка диссекции интимы;
– контроль места ангиопластики при выявлении разницы контрастирования
или нарушения антеградного потока крови и отсутствии ангиографически определяемых препятствий;
– точная диагностика при осложнениях стентирования (нерасправленный
стент, неточно установленный стент, «потерянный» стент);
– уточнение состояния прилежащих к месту стентирования или ангиопластики
участков артерии;
– контроль состояния артерии и выбор дальнейших способов воздействия по-
сле использования механических средств реканализации (ротационная и дирекционная атерэктомия, реолитическая тромбэктомия);
– контроль истинного просвета артерии и ВСУЗИ-ассистенция при реканализа-
циях хронических окклюзий коронарных артерий, в частности, применении метода
re-entry.
2. Периферические артерии
А. Общие показания:
– качественный анализ, определение степени и гемодинамической значимости
стеноза при ангиографически неопределенной картине или «пограничных» размерах;
– контроль места ангиопластики при наличии разницы контрастирования, де-
фектов наполнения, неровных контуров при ангиографии;
– определение состояния артерии до и контроль сосуда после «точечного»
стентирования, при неполном перекрытии участка ангиопластики;
– контроль расправления стента, особенно при использовании саморасширяю-
щихся стентов в бедренных артериях и доставляемых на баллоне – в подвздошных.
Б. Дополнительные показания для ВСУЗИ поверхностной бедренной и подколенной артерий:
– измерение диаметра артерии на уровне и ниже реканализации хронической
окклюзии для выбора оптимального размера баллона;
– оценка состояния артерии при протяженном поражении по данным ангиогра-
фии (исключение спастического компонента, определение диаметра артерии и истинной длины поражения для выбора соответствующего баллона);
– подозрение на спазм артерии в предполагаемой зоне поражения, особенно
в приустьевых участках, на уровне кончика интродьюсера, катетера, проводника;
– определение состояния стенки артерии и просвета сосуда после лазерной и
дирекционной атерэктомии, а также реолитической тромбэктомии.
183
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В. Дополнительные показания для подвздошных артерий:
– определение истинного диаметра артерий и размеров необходимого баллона
при распространении процесса одновременно на общую и наружную подвздошные
артерии;
– определение состояния приустьевого участка общей подвздошной артерии и
зоны бифуркации аорты.
Г. В аорте ВСУЗИ показано с целью:
– оценки бифуркации аорты при решении вопроса о двухсторонней баллонной
ангиопластике общих подвздошных артерий;
– оценки состояния стенок аорты до висцеральных ветвей включительно при
ангиографических признаках поражения инфраренального отдела;
– изучение состояния стенки аорты при подозрении на её расслоение по дан-
ным эхографии;
– уточнения анатомии аневризмы брюшной аорты (состояние стенки, наличие
внутрипросветных масс, взаимоотношение шейки аневризмы с почечными и висцеральными артериями, наличие ложного хода);
– уточнения размеров аорты и контроля результатов операции при стентирова-
нии аорты по поводу атеросклеротических поражений;
– проведения точных измерений с целью оптимального подбора стент-графта.
3. Почечные артерии
– исследование почечных артерий при подозрении на вазоренальную гипер-
тонию по клиническим данным и ангиографически негативной или сомнительной
информации;
– решение вопроса о целесообразности баллонной ангиопластики добавочной
почечной артерии;
– измерение диаметра артерии на уровне критического стеноза и дистальнее
его для выбора оптимального размера инструмента;
– определение истинного диаметра артерии и размера необходимого инстру-
мента при стентировании почечной артерии;
– контроль параметров оптимальной имплантации стента (за исключением
случаев устьевого стентирования почечной артерии);
– уточнение состояния участка ангиопластики при наличии диссекции интимы
или остаточного стеноза для решения вопроса о целесообразности дополнительного воздействия.
4. Врожденные заболевания сердца и сосудов
– определение точных размеров открытого артериального протока для реше-
ния вопроса о выборе способа лечения (хирургическое или рентгеноэндоваскулярное) и подборе необходимого инструмента;
– определение точного размера референсного сегмента аорты для выбора оп-
тимального размера баллона для пластики коарктации аорты;
– контроль зоны пластики коарктации аорты при ангиографическом подозре-
нии на диссекцию или повреждение стенки аорты;
– исследование легочных артерий при легочной гипертензии.
Безусловно, даже такой расширенный перечень не включает всех возможных
видов исследований. Как по данным литературы, так и в нашем опыте имеются
сообщения об использовании метода для исследования сонных, подключичных,
позвоночных артерий, венозных шунтов, артерио-венозных фистул и протезов, магистральных вен, висцеральных артерий. Вместе с тем каждый опытный пользователь формирует для себя перечень ситуаций, в которых внутрисосудистая визуали-
184
Глава 4. Методы внутрисосудистой визуализации
зация является не просто желательной, но и обязательной. В нашем отделении такими «облигатными» показаниями являются: операции на стволе левой коронарной
артерии, имплантации специализированных бифуркационных коронарных стентов,
имплантация рассасывающихся скаффолдов, стентирование почечных артерий, эндоваскулярная окклюзия артериального протока.
Оптическая когерентная томография
Список сокращений
EACTS − Европейская ассоциация кардиоторакальных хирургов;
ESC − European Society of Cardiology (Европейское общество кар диологов);
FD-OCT – Frequency-domain OCT – частотно-доменная оптическая ко герентная томография;
Fourier-domain OCT − частотно-доменная или Фурье-доменная оптическая коге рентная томография;
OFDI – Optical Frequency Domain Imaging – оптическая частотно-до менная визуализация;
Time-domain OCT – временно-доменная оптическая когерентная томография;
ВСУЗИ − внутрисосудистое ультразвуковое исследование;
ОА – огибающая артерия – ветвь левой коронарной артерии;
ОКТ − оптическая когерентная томография;
ПНА – передняя нисходящая артерия − ветвь левой коронарной ар терии;
ФРК – фракционный резерв кровотока (см. FFR)
Основной принцип метода оптической когерентной томографии (ОКТ) – анализ
интерференции отраженного монохроматического света инфракрасного диапазона в оптически прозрачной среде [31]. Отражение света от различных по глубине
структур создает сигналы интерференции с разными частотами. Световой сигнал,
излучаемый ультракрасным лазером, через оптоволокно, которое вращается в прозрачном низкопрофильном катетере, направляется на биологические ткани. Отраженные от ткани волны интерферируют с волнами, поступающими от излучателя.
Данный сигнал воспринимается детектором, сравнивается с контрольным сигналом и обрабатывается. ОКТ обеспечивает высокое разрешение – 10–20 мкм – и
не требует калибровки. В медицинской практике ОКТ использовался достаточно
давно в офтальмологии. Первый вариант аппарата для использования метода внутрисосудистой визуализации в коронарных сосудах появился в 1999 году.
Физические основы метода, предполагающие необходимость оптически прозрачной среды для проведения света, являлись ограничением для его широкого
внедрения, так как требовали замещения крови, несущей форменные элементы,
вводимой жидкостью. В системах первого поколения это обеспечивалось использованием окклюзирующих баллонов (рис. 19 а), требовавших временного
прекращения кровотока, что могло приводить к ишемии и было проблематичным при наличии крупных боковых ветвей. В литературе для обозначения данного варианта метода встречается термин TD-OCT (Time-domain OCT – временно-доменная оптическая когерентная томография). Аппараты следующего поколения позволяют осуществлять съемку за время введения контрастного вещества благодаря высокой скорости протяжки датчика, что исключило упомянутые
185
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ограничения (рис. 19 б). Эти системы, к которым относятся все современные
аппараты, получили название FD-OCT – Frequency-domain OCT, Fourier-domain
OCT − частотно-доменная или Фурье-доменная оптическая когерентная томография. Фирма Terumo для своих комплексов использует термин OFDI – Optical
Frequency Domain Imaging [32–34].
Рис. 19. Схематические изображения вариантов внутрисосудистой оптической когерентной
томографии: а) TD-OCT, FD-OCT или б) OFDI.
Метод оптической когерентной томографии имеет целый ряд преимуществ,
позволивших методу заменить внутрисосудистый ультразвук в качестве «золотого
стандарта» при научных исследованиях: наивысшее разрешение среди существующих клинических методов инвазивной и неинвазивной визуализации сосудов
(10–20 мкм), возможность высокоточных измерений в просвете и стенке сосуда,
превосходящих по достоверности количественную ангиографию и внутрисосудистый ультразвук, протяжка датчиков с максимальной скоростью, что ускоряет
проведение исследования, возможность реконструкции наглядных и удобных для
интерпретации 3D изображений в различных модификациях.
Аппараты для выполнения
Оптической Когерентной Томографии
Оптическая когерентная томография является примером быстрого развития технологий, причем как непосредственно касающихся получения сигнала и формирования изображения, так и в части программного обеспечения. Первый прототип,
появившийся в 1999–2001 гг., продемонстрировал высокое качество изображения в
доклинических и ограниченных клинических примерах, при этом датчик был смонтирован на проводнике, а необходимая окклюзия артерии достигалась коронарным
баллоном.
Системы М2 и М3 стали первыми коммерчески доступными аппаратами, основанными на окклюзионной технологии. Частота кадров составляла 15–20 к/с, число
строк – 200–240. Сохранялось положение датчика на проводнике, при этом окклюзия артерии производилась специализированным баллоном. В 2009 году, то есть
всего через 10 лет после появления первого прототипа, получает распространение
аппарат C7-RX – первая система FD-OCT, позволившая за счет неокклюзионной технологии широко внедрять метод в клиническую практику. Частота кадров достигла
100 к/с, число строк – 500. Начиная с этой системы, стало применяться катетерное
расположение датчика с использованием высокоскоростной системы протяжки.
186
Глава 4. Методы внутрисосудистой визуализации
Рис. 20. Развитие технологий ОКТ.
187
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Все эти системы разрабатывались фирмой Light Lab Imaging Inc. Параллельно в
2008–2010 гг. появляется и развивается комплекс Lunawave фирмы Terumo, платформа которого напоминала аппарат для ВСУЗИ этого же производителя, но, в отличие от него, получила широкое распространение в мире. Несмотря на то, что в
последующие 10 лет аппарат принципиально не менялся, технологически он остается актуальным за счет высоких параметров, заложенных в конструкцию. В частности, частота кадров, доступная в системе, составляет 160 к/с, а длина и скорость
протяжки остаются и по сей день максимально возможными среди всех систем –
соответственно 150 мм и 40 мм/с. Система Lunawave впервые сделала коммерчески доступным построение 3D-изображения сразу же после выполнения протяжки.
В свою очередь, аппарат C7-RX после перехода под юрисдикцию фирмы St. Jude
Medical, был модифицирован до версии Ilumien, а в последующем, после очередной смены владельца (Abbott) – Ilumien Optis. Помимо нового, более удобного и
эргономичного интерфейса, в системе была увеличена частота кадров со 100 до 180
в секунду, максимальная скорость протяжки – с 20 до 36 мм/с, максимальная длина
сканирования – с 54 до 75 мм. Начиная с версии Ilumien, аппарат получил блок для
ФРК, причем за счет беспроводной связи возможно его применение в соседних операционных без перемещения базового блока. Появилась и получила разнообразные
варианты реконструкция 3D-изображения, в том числе практически в режиме реального времени. Стало возможным управлять всей процедурой, включая протяжку датчика, от операционного стола. Наконец, в аппарате Ilumien Optis возможна
ко-регистрация изображений ОКТ и ангиографии.
Датчики и катетеры
для Оптической Когерентной Томографии
Разнообразие датчиков для ОКТ существенно меньше, чем для ВСУЗИ. Фактически с каждым аппаратом используется один вид датчиков. С аппаратом Ilumien
Optis используется катетер DragonFly Optis (рис. 21), с комплексом Lunawave –
FastView (рис. 22). Катетеры обеих
систем имеют близкий профиль (соответственно 2,7 F и 2,6 F), переменную
частоту кадров и скорость протяжки,
а также строение mini-rail с выходом
проводника вблизи верхушки.
Рис. 21. Катетер для оптической когерентной томографии DragonFly Optis (Abbott);
а) внешний вид; б) схема рабочего конца
катетера с mini-rail с выходом для проводника 14″.
188
Глава 4. Методы внутрисосудистой визуализации
Рис. 22. Катетер для оптической когерентной томографии FastView (Terumo); а) внешний вид; б) схема рабочего конца катетера с mini-rail с выходом
для проводника 14″.
Данные оптической когерентной томографии
коронарных сосудов в норме и при патологии
Как и внутрисосудистый ультразвук, в норме оптическая когерентная томография передает трехслойное строение стенки сосуда. При этом, вследствие более высокого разрешения, картина слоев стенки значительно более четкая, а при увеличении качество изображения не только не страдает, но и в ряде случаев позволяет
верифицировать элементы клеточного строения (рис. 23).
Рис. 23. Изображение неизмененной коронарной артерии при оптической когерентной томографии. Слева – на аппарате Ilumien Optis, справа – на станции Lunawave. «Золотистый» вид
сосуда является запатентованной опцией производителя, однако при желании в настройках
станции Lunawave можно получить подобное же изображение из стандартного серошкального. 1 ‒ адвентиция; 2 ‒ медия; 3 ‒ интима.
189
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Ввиду особенностей проникновения различных излучений через физические
среды возможности изображения тканей при ОКТ в некоторых аспектах обратны
ВСУЗИ: кальцинированные бляшки могут быть визуализированы полностью, включая наружную стенку, а при фиброзных бляшках отмечается эффект реверберации,
подобный тому, что наблюдается при кальции на ВСУЗИ (рис. 24).
Рис. 24. Виды атеросклеротических бляшек при ОКТ:
а) кальцинированная бляшка
на 8–10 часах; б) фиброзная
бляшка на 8–11 часах, эффект
реверберации не позволяет
корректно определить наружную стенку сосуда.
Преимущества оптической когерентной томографии особенно отчетливо проявляются при изображении внутрипросветных образований. В отличие от ВСУЗИ, ОКТ
не только четко верифицирует тромботические массы, но и позволяет дифференцировать разные виды тромба. Белый тромб (содержащий преимущественно тромбоциты) при оптической когерентной томографии обычно прилежит к стенке сосуда или
стента, имеет гомогенную структуру, неровные контуры, меньшее отражение света
по сравнению с красным тромбом и слабо выраженное затенение (рис. 25 а). Красный
Рис. 25. Изображение патологических образований при ОКТ: а) белый тромб в просвете
стента; б) красный тромб в просвете стента; в) красный тромб в нативном сосуде; г) диссекция интимы в нативном сосуде; д) диссекция интимы в стенте после пластики в стенте по
поводу рестеноза; е) пролабирование бляшки через структуру стента.
190
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана