Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3843_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 3. Основные характеристики инструментов и расходных материалов,
применяемых в рентгенэндоваскулярной хирургии
Рис. 28. Устройства для тромбэкстракции: а) катетерная аспирация; б) ретриверы;
в) другие технические приспособления: вверху – гидродинамический насос –
Angiojet; внизу – катетер с встроенным винтовым (шнековым) насосом – Straub Medical`s
ROTAREX
®
.
Системы внутрисосудистой визуализации
и оценки гемодинамики
Для изучения внутреннего просвета сосудов, состояния их стенки и характера
гемодинамики в кровеносном сосуде используют системы внутрисосудистой визуализации и оценки функционального резерва кровотока. Устройство для внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) является сложным компьютерным
комплексом, оснащенным сменными портативными катетерными ультразвуковыми
141
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
датчиками диаметром от 5F до 8F, которые проводятся в кровеносный сосуд. При
помощи системы автоматического протягивания производится ультразвуковое сканирование участка кровеносного сосуда (рис. 29 а).
Оптические системы для
внутрисосудистой визуализации представлены приборами двух принципиально
различных типов: устройствами прямой ангиоскопии –
фиброангиоскопами; и комплексами оптической когерентной томографии (ОКТ)
(optical coherence tomography – ОСТ). Они состоят из
источника света или когерентного лазерного излучения, приемного устройства
и, в случае использования
цифровых технологий, комплексом математической обработки и сохранения полученного изображения.
Устройство прямой ангиоскопии представляет собой
эндоскоп малого диаметра,
проводимый в кровеносный
сосуд − фиброангиоскоп
(рис. 29 б). Аппарат представляет собой гибкий пластиковый зонд, обычно не более
2 миллиметров в диаметре,
снабженный оптическим и
промывочным каналом.
Рис. 29. Системы для внутрисосудистой визуализации и
оценки дистального кровотока:
а) внутрисосудистое ультразвуковое исследование; б) прямая ангиоскопия; в) оптическая когерентная томография;
г) оценка фракционного резерва кровотока.
Принцип работы оптического когерентного томографа базируется на интерферометрии светового когерентного сигнала ближнего инфракрасного диапазона
(0,75–1,4 мкм), который подается от катетера диаметром 5-6F, введенного в просвет
исследуемого сосуда (рис. 29 в). Получаемый катетером сигнал обрабатывается в
компьютерной системе сканера и воспроизводится на отдельном или совмещенном
с рентгеновским изображением экране. К особенностям применения оптических
142
Глава 3. Основные характеристики инструментов и расходных материалов,
применяемых в рентгенэндоваскулярной хирургии
систем относится необходимость заполнять в процессе исследования кровеносный
сосуд прозрачным физиологическим раствором или раствором рентгеноконтрастного вещества.
Технология определения фракционного резерва кровотока (ФРК) представлена
устройствами для локального измерения давления в кровеносном сосуде и представляет собой пьезоэлектрический микродатчик, укрепленный на диагностическом коронарном проводнике диаметром 0,014″, который проводят в кровеносный
сосуд. Регистрация давления крови производится одновременно двумя датчиками
давления внутри сосуда до и после стеноза, а также с применением сосудорасширяющих препаратов (рис. 29 г).
Более подробно применение этих диагностических методик будет рассмотрено
в следующих главах.
Эндоваскулярно имплантируемые клапаны сердца
Клапаны для транскатетерной эндоваскулярной имплантации представляют собой биологический протез клапана, смонтированный внутри стента. Перед использованием он тщательно промывается от консервирующих растворов и собирается
в доставочную систему. После доставки и установки клапана, доставочная система
удаляется. Производят два
основных типа клапанов:
баллоннораскрываемые
(рис. 30 а) на стальном каркасе и самораскрывающиеся клапаны (рис. 30 б) на
нитиноловом каркасе.
Рис. 30. Эндоваскулярно имплантируемые клапаны сердца: а) баллоннораскрываемый клапан Edwards SAPIEN;
б) саморакрывающийся клапан Medtronic CoreValve
®
.
В системах с самораскрывающимся клапаном имеются две модификации: 1)
устройства с репозиционируемым клапаном и 2) устройства без возможности репозиционировать клапан. В последнее время все большее предпочтение отдается
репозиционируемым системам.
Транслюминальные системы для разрушения
атеросклеротических бляшек и гиперплазии интимы
в просвете артерий
С целью эндоваскулярного разрушения или удаления атеросклеротических
бляшек и неоинтимы, возникающей внутри стента, применяется технология
эндоваскулярной атерэктомии. Суть технологии заключается в проведении катетера в просвет артерии и разрушении или удалении холестериновой бляшки и неоинтимы с помощью специализированного катетера. Выделяют 4 вида
этой технологии: 1) ротационная атероэктомия; 2) прямая атерэктомия; 3) ла-
143
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
зерная атерэктомия; 4) экстракционная атерэктомия (рис. 31).
− метод разрушения атеросклеротической бляшки за счет вращающейся оливы с режущими поверхностями (рис. 31 а).
тод удаления атеросклеротической
бляшки при помощи продольного срезания режущим элементом
(рис. 31 б).
дика разрушения атеросклеротической бляшки лазерным лучом (рис.
31 в). Схожий принцип применяется при удалении электродов постоянных кардиостимуляторов.
мия − методика разрушения атеросклеротической бляшки с помощью катетера, на дистальном
конце которого смонтировано
вращающееся лезвие. Вакуумная
система удаляет фрагменты атеросклеротических бляшки и тромбы
(рис. 31 г).
1. Ротационная атерэктомия
2. Прямая атерэктомия – ме-
3. Лазерная атерэктомия – мето-
4. Экстракционная атерэкто-
Системы для реканализаци
хронических окклюзий
Рис. 31. Транслюминальные системы для раз-
рушения атеросклеротических бляшек: а) ротационная атерэктомия; б) прямая атерэктомия;
в) лазерная атероэктомия; г) экстракционная
атерэктомия.
С целью восстановления просвета окклюзированных участков
кровеносных сосудов (реканализации окклюзий) применяются не
только специализированные проводники, но и специальные устрой-
ства. Имеющиеся на рынке системы функционируют на трех принципах: вращении
бура вокруг своей оси; лазерном прожигании просвета внутри тромботических
масс, и разрушении атеросклеротической бляшки ультразвуковой волной. Также
можно выделить системы с обратной связью, т.е. устройства, оснащённые детектором положения проводника (в просвете или за границами сосуда), и системы без
подобной детекции. Однако, системы для реканализации окклюзий в настоящее
время не нашли широкого распространения, из-за высокой частоты осложнений,
вызванных перфорацией кровеносных сосудов.
Окклюзирующие и склерозирующие материалы
В основу классификации окклюзирующих − эмболизирующих материалов (ЭМ)
были положены: способность к резорбции, механизм влияния на сосудистую стенку, физические и химические свойства. С учетом вышеперечисленных признаков
расходные материалы можно классифицировать следующим образом.
144
Глава 3. Основные характеристики инструментов и расходных материалов,
применяемых в рентгенэндоваскулярной хирургии
Резорбирующиеся эмболизирующие материалы
Резорбирующиеся материалы дают временный окклюзирующий эффект, так
как, подвергаясь рассасыванию, со временем теряют способность перекрывать сосудистое русло. К ним относятся биологические ткани или органические вещества,
такие как аутогемосгустки, денатурированный коллаген, оксицеллюлоза, масляные
вещества.
Аутогемосгустки
Аутогемосгустки (аутотромбы) являются наиболее доступным ЭМ. Их можно
вводить как без предварительной подготовки, так и после предварительной обработки. Подготовка аутотромбов осуществляется следующим образом: кровь собирают в стерильный контейнер и дожидаются формирования тромба, затем сгустки
фрагментируются и нагреваются на водяной бане при температуре 56–66 °C. Для
увеличения скорости тромбообразования добавляют аминокапроновою кислоту. С
целью снижения скорости лизиса в тромбы добавляют целлюлозу или гемостатическую губку [21]. Однако, вследствие невозможности прогнозировать сроки резорбции, а, следовательно, и продолжительность существования окклюзии, в настоящее
время этот ЭМ применяется крайне редко [22].
Денатурированный коллаген
Денатурированный коллаген (гемостатическая желатиновая губка, Gelfoam).
Широко применяется при остановке операционных кровотечений во время открытых операций, но может использоваться и при эндоваскулярной эмболизации.
Выпускается в гранулах от 40 до 60 мкм или листах и имеет пористую структуру.
Денатурированный коллаген целесообразно использовать для окклюзии артерий
диаметром от 500 мкм [23]. При попадании в кровеносный сосуд вызывает острое
воспаление продолжительностью около 6 дней. Эта реакция, наряду с остановкой кровотока, вызывает образование тромба [24, 25]. По данным ряда авторов к
30–45 дню губка резорбируется вместе с тромбами. В эксперименте на животных
время реканализации колеблется 21 до 120 дней [26, 27]. Учитывая способность
к резорбции, гемостатическая губка является временным эмболизирующим агентом. Однако, в литературе имеются данные о клинических примерах постоянной
окклюзии артерий. Объясняется это тем, что воспалительная реакция, вызываемая
денатурированным коллагеном, приводит к фиброзу стенки кровеносного сосуда и
постоянной окклюзии [28, 29].
Перед внутрисосудистым введением необходимо смешать денатурированный коллаген с рентгеноконтрастным веществом для лучшего контроля введения ЭМ. При приготовлении гемостатической губки для эндоваскулярной эмболизации необходимо помнить, что в пористую структуру губки может попасть
воздух, содержащий инфекционные агенты, что в свою очередь, приведет к
инфицированию. Следовательно, целесообразно максимально сократить время
приготовления препарата на воздухе [30]. Если планируется приготовление денатурированного коллагена из листов, то существует несколько способов. Первый применяется для окклюзии крупных сосудов и называется «Торпеда» (рис.
32). Для окклюзии более дистальных сосудов применяется нарезка губки как
это показано на рис. 33.
Для эмболизации внутриорганного и микрососудистого русла применяется
«пенная суспензия» (рис. 34). Этим способом можно вводить желатиновую губку
как через стандартный катетер, так и через микрокатетер (катетер диаметром менее
4F [31].
145
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 32. Приготовление денатурированного коллагена методом «торпеда» для эндоваскулярной эмболизации. Отрезанный фрагмент замачивается в растворе контрастного вещества,
скатывается до цилиндрической формы, затем вставляется в канюлю шприца, после чего его
можно вводить через катетер.
Рис. 33. Процесс приготовления ЭМ из денатурированного коллагена для внутрисосудистого
введения: а) разрезать лист денатурированного коллагена в продольном направлении скальпелем; б) далее делаются поперечные надрезы ножницами; в) затем каждый фрагмент разрезается на маленькие кусочки с помощью зажима и скальпеля или ножниц; г) нарезанные
фрагменты загружают в шприц с контрастным веществом и физиологическим раствором и
тщательно перемешивают; д) взвесь вводят.
Оксицеллюлоза
Оксицеллюлоза (Oxycel, Surgicel, Becton Dickinson, Franklin Lakes) широко применяется для гемостаза при открытых операциях, но её можно использовать и при
146
Глава 3. Основные характеристики инструментов и расходных материалов,
применяемых в рентгенэндоваскулярной хирургии
внутрисосудистом введении. Она доступна в виде порошка, в гранулах или листах.
При эндоваскулярной окклюзии применяется реже, чем денатурированный коллаген. Согласно экспериментальным данным, полная резорбция оксицеллюлозы
наступает через 40–120 дней [32]. В зависимости от желаемого эффекта оксицеллюлоза может использоваться в виде суспензии с рентгеноконтрастным веществом
или с добавлением аутокрови. Приготовление и использование аналогично
денатурированному коллагену.
Масляные эмболизирующие ве-
щества
К этой группе относятся эмболизирующие агенты – липиодола ультра-флюид и вазелиновое масло. Липиодола ультра-флюид является жирорастворимым рентгеноконтрастным
препаратом, содержащим этиловые
эфиры йодированных жирных кислот,
масла маковых зерен. Применяется как
самостоятельный эмболизирующий
агент, а также и в качестве растворителя для цианакрилатного клея и этиблока. Широко используется как носитель
препаратов для химиоэмболизации. Но
также возможно его применение как
самостоятельного эмболизирующего
Рис. 34. Процесс приготовления «пенной суспензии» из денатурированного коллагена:
а) скальпелем, под углом 45° мелко нарезается материал, суспензия смешивается с
контрастным веществом и физиологическим
раствором; б) приготовленную взвесь набирают в два шприца, тщательно взбалтывают
до получения пенной гомогенной субстанции;
введение производят, как это указано на предыдущем рисунке.
агента. Период восстановления артериального кровотока в среднем длится
5 дней (1–14 дней). Среди особенностей применения этого эмболизирующего средства при химиоэмболизации
можно выделить способность к всасыванию в лимфатическую систему. Липиодол ультра-флюид с растворенным
в нем препаратом оказывает воздействие не только на новообразование,
но и на регионарные лимфатические
узлы, а его способность к резорбции
позволяет многократно проводить лечение в одном сосудистом бассейне
[33, 34]. Приготовление эмульсии из
липиодола и химиопрепарата для введения представлены на рис. 35.
Вазелиновое масло, обладает схожими сроками резорбции с липиодолом ультра-флюидом, но, в отличие от
него, не является рентгеноконтрастным, поэтому как самостоятельный
эмболизирующий материал не исполь-
Рис. 35. Методика приготовления эмульсии
из липиодола и химиопрепарата.
зуется [33]. В силу рентгенонегативности, вводить его в сосудистое русло
147
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
небезопасно, так как отсутствует возможность контроля за движением препарата
по сосудистой системе. Применяется в основном в качестве растворителя для цианакрилового клеевого композита в составе 3-компонентного клея TRUFILL n-ВСА
(Cordis), а также в качестве средства для заполнения катетеров для введения цианакрилатных клеевых композиций и этиблока (см. ниже).
Нерезорбирующиеся эмболизирующие материалы
Нерезорбирующиеся эмболизирующие материалы – это материалы, которые со
временем не подвергаются рассасыванию. К ним относятся несколько подгрупп:
партикулярные (относящиеся к частицам), непартикулярные (не относящиеся к частицам) и жидкие эмболизаты.
Партикулярные эмболизирующие материалы
Партикулярные эмболизирующие материалы – эмболизаты, относящиеся к частицам. К этой группе относятся: аутомышца; микрочастицы (ПВА и трисакрил
желатин, 2-гидроксиэтил метакрилатный гидрогель); микрочастицы с лекарственными препаратами; микрочастицы с ферромагнетиками; металлические шарики;
микрочастицы с радиофармпрепаратами.
Аутомышца
Аутомышца – один из первых эмболизирующих материалов, применялась для
окклюзии крупных артерий. В настоящее время почти не применяется [35].
Микрочастицы
Микрочастицы (в литературе также упоминаются как микросферы) изготавливаются из биологически инертного полимера. Промышленность выпускает частицы размерами от 30 до 1500 мкм. Они удобны для использования при окклюзии
артерий различных диаметров, так как можно подобрать необходимые размеры
частиц. Поэтому данная группа эмболизирующих материалов является широко
распространенной. Механизм окклюзии артерий микрочастицами заключается в
снижении и/или прекращении кровотока в кровеносном сосуде, что, в свою очередь, вызывает тромбоз сосуда. После окклюзии артерии начинается процесс воспаления, который обусловлен реакцией на полимер, сформировавшийся тромб и
ишемию ткани. В среднем воспалительная реакция длится 14–30 дней, но может
достигать, по некоторым данным, 28 месяцев. При использовании микросфер необходимо учитывать, что возможен выраженный некроз тканей из-за массивной
глубокой пенетрации эмболов в микроциркуляторное русло. Как правило, подобные ситуации возникают при использовании микрочастиц размером 30–100
мкм. В силу того, что полимерные микрочастицы биологически не разлагаются,
окклюзия остается постоянной. Однако возможна реканализация кровеносного
сосуда и в большинстве случаев это вызвано резорбцией тромба или формированием локальных коллатералей [36, 37]. В силу того, что в большинстве своем частицы не рентгеноконтрастны, перед введением необходимо добавить рентгеноконтрастное вещество. Добавлением физиологического раствора в инъекционный
шприц с эмболизатом можно уменьшить его плотность. Это позволяет надежнее
контролировать процесс введения микросфер. Чтобы частицы не окклюзировали
катетер, целесообразно вводить их в виде взвеси (рис. 36). При производстве микрочастиц используют следующие полимеры: поливинилалкоголь (ПВА), трисакрил желатин и 2-гидроксиэтил метакрилатный гидрогель.
Изделия из ПВА широко применяются в медицинской практике в качестве пломбировочного материала при проведении полостных операций, закрытии внутрисердечных дефектов, а также в косметологии. В качестве ЭМ микрочастицы из ПВА
®
148
Глава 3. Основные характеристики инструментов и расходных материалов,
Рис. 36. Приготовление взвеси из микрочастиц, контрастного вещества и физиологического раствора.
Рис. 37. Микрочастицы из поливинилалкоголя
(ПВА, англ. − PVA) Contour ®Boston Scientic
(микроскопия).
применяемых в рентгенэндоваскулярной хирургии
достаточно часто применяются в силу
их низкой стоимости и надежности
окклюзии. Среди недостатков можно
выделить: изменение размера частиц
в растворе (разбухание); неправильная
форма частиц, неровная поверхность,
что приводит к их ранней адгезии и
не всегда позволяет частицам проникнуть в дистальное русло и также часто
вызывает сложности при введении
(рис. 37).
Другой материал, из которого производят микрочастицы – трисакрил
желатин. Его изготавливают из трисакрилового полимера и пропитывают желатином. Основным отличием
три-акриловых микрочастиц от частиц
ПВА является ровная гладкая поверхность, эластичность, что понижает
коэффициент трения частиц между собой, гарантирует стабильные и точно
калиброванные размеры при контакте
с жидкостью (рис. 38). Особо стоит отметить такую особенность, как постоянный электрический заряд на поверхности, что предотвращает образование
конгломератов [33, 37].
Микросферы из гидрогеля (2-гидроксиэтил метакрилатный гидрогель)
состоят из полиметилметакрилатного
ядра и покрытия, которое предназначено для профилактики развития воспаления и обеспечения лучшей биосовместимости (рис. 39).
Рис. 38. Микрочастицы из трисакрилового
полимера и желатина, Embosphere® Merit
Medical (микроскопия).
149
Рис. 39. Микросферы из гидрогеля (микроскопия).
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Эти частицы гомогенны по размеру, каждому размеру соответствует свой цвет,
что позволяет избежать смешивания частиц разного размера [38].
Микрочастицы с лекарственными препаратами
Целью использования этой категории микрочастиц – носителей лекарственных
препаратов – является создание локальной концентрации химиопрепарата за счет
равномерного длительного выделения его из микросфер, снижение общетоксического воздействия, а также прекращение кровоснабжения новообразования. Все
микрочастицы с лекарственными препаратами можно разделить на два основных
класса, первый – это микрочастицы, абсорбирующие на своей поверхности препарат
посредством ионных взаимодействий. К ним относится DC Bead (Biocompatibles,
Farnham, Surrey, UK). При попадании в плазму крови, ионные взаимодействия разрываются и лекарственный препарат высвобождается. Свойствами этой категории
микрочастиц является способность эффективно абсорбировать на своей поверхности препараты, имеющие противоположный электрический заряд. Достоинством
является постоянный размер частиц, что обеспечивает эффективную эмболизацию, а недостатком малое количество химиопрепарата, которое можно доставить
[39, 40] (рис. 40 а). Ко второй группе относятся микрочастицы, имеющие пористую структуру, впитывающие и выделяющие лекарства как «губка» (рис. 40 б).
Как правило, материалами для производства этих микросфер являются акрилат натрия и виниловый спирт. Способность впитывать водные растворы приводит к увеличению их объёма до 4 раз от исходного, следовательно, эта группа микрочастиц
может абсорбировать больше препарата, чем DC Bead.
Рис. 40. Микрочастицы с лекарственными препаратами: а) микросферы DC Bead с доксирубицином (микроскопия); б) микросферы Hepaspheres® с доксирубицином (микроскопия).
Недостатком этого абсорбционного метода загрузки лекарственного средства
является то, что механические характеристики частицы, включая размер, плотность
и эластичность, варьируют в зависимости от количества загруженного лекарственного средства. Это может привести к непредсказуемости уровня окклюзии сосудистого русла. При выделении микрочастиц может произойти постепенное уменьшение их размера, а наряду с резорбцией тромбов может происходить и реканализация эмболизированной артерии. Но это свойство можно отнести, как к недостаткам,
так и достоинствам [39, 40].
Микрочастицы с ферромагнетиками
Идея о разрушении опухолей путем их нагрева с помощью введенного в сосудистое русло эмболизирующего материала была реализована в «Центральным
150
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана