Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3843_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 7. Эндоваскулярное лечение нарушений ритма сердца
Список литературы
1. Natale A., Wazni Oussama M., Shivkumar K., Marchlinski F.E. Edited Handbook
of cardiac electrophysiology. 2nd Edition. CRC Press, 2020; р. 456.
2. Murgatroyd, F.D., Krahn A.D. Handbook of cardiac electrophysiology: a practical
guide to invasive EP studies and catheter ablation. Remedica, 2002; р. 249.
3. Adams D.E. Organization of the interventional laboratory. In: Singer I, editor.
Interventional Electrophysiology. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997: 3–25.
4. Calkins H., Yong P., Miller J.M., Olshansky B., Carlson M., Saul J.P., Huang
S.K., Liem L.B., Klein L.S., Moser S.A., Bloch D.A., Gillette P., Prystowsky E. Catheter
ablation of accessory pathways, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, and the
atrioventricular junction: nal results of a prospective, multicenter clinical trial. The
Atakr Multicenter Investigators Group. Circulation. 1999 Jan 19; 99 (2): 262-270. doi:
10.1161/01.cir.99.2.262.
5. Boudoulas H., Schaal, S.F. Lewis R.P., Robinson J.L. Superiority of 24-hour
outpatient monitoring over multi-stage exercise testing for the evaluation of syncope. J.
Electrocardiol. 1979; 12 (1): 103-108.
6. Di Biase L., Conti S., Mohanty P., Bai R., Sanchez J., Walton D., John A.,
Santangeli P., Elayi C.S., Beheiry S., Gallinghouse G.J., Mohanty S., Horton R., Bailey
S., Burkhardt J.D., Natale A. General anesthesia reduces the prevalence of pulmonary
vein reconnection during repeat ablation when compared with conscious sedation:
results from a randomized study. Heart Rhythm. 2011 Mar; 8 (3): 368-72. doi: 10.1016/j.
hrthm.2010.10.043. Epub 2010 Nov 2.
7. Andrade J.G., Bennett M.T., Deyell M.W., Hawkins N., Krahn A.D., Macle L.,
Nattel S. The Clinical Cardiac Electrophysiology Handbook, Second Edition. Cardiotext
Publishing, 2019; р. 424. ISBN: 9781942909347.
8. Phlips T., Taghji P., El Haddad M., Wolf M., Knecht S., Vandekerckhove Y.,
Tavernier R., Duytschaever M. Improving procedural and one-year outcome after contact
force-guided pulmonary vein isolation: the role of interlesion distance, ablation index,
and contact force variability in the 'CLOSE'-protocol. Europace. 2018 Nov 1;20 (FI_3):
f419-f427. doi: 10.1093/europace/eux376.
9. Kampaktsis P.N., Oikonomou E.K., Choi D.Y., Cheung J.W. Efcacy of
ganglionated plexi ablation in addition to pulmonary vein isolation for paroxysmal versus
persistent atrial brillation: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials.
Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology 2017; volume 50, p. 253–260.
10. Yen Ho S., Ernst S. Anatomy for cardiac electrophysiologists: a practical
handbook. Cardiotext publishing, 2012; p. 264. ISBN: 9780979016448.
11. Josephson M.E. Clinical Cardiac Electrophysiology: Techniques and
Interpretations, 4th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, PA, 2008; р. 922.
12. Коков Л.С. Атлас сравнительной рентгенохирургической анатомии. Под ред.
Л.С. Кокова. М.: «Радиология-Пресс», «Издательство Икар». 2012; 388 с. ISBN 9785-9902356-2-5; ISBN 978-5-7974-0290-9.
311
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 8
ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ
УСТРОЙСТВА В ЛЕЧЕНИИ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА
Дроздов И.В., Александров А.Н.
Список сокращений
AAI – однокамерная стимуляция предсердий в режиме «Demand» (по тре бованию).
AAIR − однокамерная предсердная стимуляция с функцией частотной адап тации.
BPEG − Британская группа по электрокардиостимуляции электрофизиоло гии.
DDD − двухкамерная электрокардиостимуляция.
DDDR – двухкамерная электрокардиостимуляция с функцией частотной
адаптации.
EHRA − Европейская ассоциация сердечного ритма.
NASPE − Североамериканское общество по электрокардиостимуляции и элек трофизиологии.
NBG – аббревиатура от сложения двух сокращенных наименований науч ных обществ − NASPE − Североамериканское общество по электро кардиостимуляции и электрофизиологии и BPEG − Британская груп па по электрокардиостимуляции электрофизиологии.
VVI – однокамерная желудочковая стимуляция в режиме «Demand» (по
требованию).
VVIR – однокамерная желудочковая стимуляция с функцией частотной адап тации.
АВ блокада − атриовентрикулярная блокада.
ВНОА − Всероссийское научное общество аритмологов.
ВСС − внезапная сердечная смерть.
ЖТ − желудочковая тахикардия.
ИКД − имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.
МЖП − межжелудочковая перегородка.
МРТ – магнитно-резонансная томография.
СРТ − сердечная ресинхронизирующая терапия.
ССРТ − система сердечной ресинхронизирующей терапии.
СССУ − синдром слабости синусового узла.
ФЖ − фибрилляция желудочков.
ХН − хронотропная некомпетентность.
ЧСС – частота сердечных сокращений.
ЭКС – электрокардиостимуляторы.
ЭнЭ − эндокардиальный электрод.
ЭпЭ − эпикардиальный электрод.
312
Глава 8. Имплантируемые антиаритмические устройства в лечении нарушений ритма сердца
Введение
В настоящее время постоянная электрическая стимуляция сердца при брадиаритмических формах нарушения ритма сердца не вызывает сомнений и признана
наиболее эффективным методом лечения больных с угрожающими жизни аритмиями. В этой области достигнуты значительные успехи, позволяющие предупредить
развитие асистолии, проводить профилактику внезапной сердечной смерти, устранить явления нарушений гемодинамики при сердечной недостаточности, улучшить
качество жизни пациентов.
В связи с увеличением роста сердечно-сосудистых заболеваний, а также благодаря ответному развитию технологий и разработке новых антиаритмических
устройств, доля хирургического лечения нарушений сердечного ритма будет неуклонно возрастать. На сегодняшний день в развитых странах Европы и Америке
выполняются более тысячи имплантаций антиаритмических устройств на 1 миллион жителей в год [1].
К имплантируемым антиаритмическим устройствам в настоящее время относятся: электрокардиостимуляторы (ЭКС), предназначенные для лечения брадикардических нарушений сердечного ритма; имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) для профилактики внезапной сердечной смерти при угрожающих
жизни желудочковых аритмиях; системы сердечной ресинхронизирующей терапии
(СРТ) для лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Имплантируемые электронные устройства для лечения сердечных аритмий на современном этапе развития медицинской техники представляют собой высоконадежные микрокомпьютерные системы, снабженные автономным источником питания.
Каждое имплантируемое антиаритмическое устройство включает в себя эндокардиальные либо эпикардиальные электроды, которые доставляют электрические импульсы к миокарду и осуществляют проведение сигналов, возникающих при спонтаной сердечной деятельности, в обратном направлении.
Имплантируемые устройства. Электрокардиостимуляторы
Операция имплантации кардиостимулятора – единственно возможный способ
лечения брадиаритмий. Он заключается в проведении электрода или нескольких
электродов к сердцу по венам и их установки под рентгенологическим контролем
в оптимальной позиции в камерах сердца, присоединении электродов к электрокардиостимулятору и имплантации последнего в подкожно-жировую клетчатку или
под большую грудную мышцу.
При функционировании электрокардиостимулятора к миокарду подаются электрические импульсы, что вызывает его деполяризацию и возникновение потенциала
действия в клетках миокарда. Любая клетка сердечной мышцы обладает способностью проведения электрического импульса, поэтому волна возбуждения распространяется на весь миокард (при отсутствии нарушений проводимости), и возникает
электрическая систола (необходимое условие для механического сокращения миокарда) [2]. Частота стимуляции и собственная частота деполяризации определяет
частоту сокращения миокарда. Область применения имплантируемых устройств это
брадикардические нарушения ритма, значимо влияющие на гемодинамику и существенно ухудшающие качество жизни, а нередко и угрожающие развитием тяжелых
осложнений. К таким нарушениям ритма сердца относятся атриовентрикулярная
(АВ) блокада 2‒3 степени, синдром слабости синусового узла (СССУ), фибрилляция
предсердий с нарушением атриовентрикулярной проводимости (рис. 1).
313
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 1. Примеры электрокардиограмм различных состояний брадикардии, при которых показана имплантация электрокардиостимулятора.
После определения показаний к имплантации ЭКС, следующей задачей является выбор оптимального вида и режима постоянной электрокардиостимуляции.
Виды электрокардиостимуляторов
Имплантируемые электрокардиостимуляторы различают по числу камер сердца, к которым может быть подключено это устройство. Однокамерный электрокардиостимулятор − стимулируется одна камера сердца, предсердие или желудочек;
Двухкамерный электрокардиостимулятор − осуществляется последовательная
стимуляция предсердий и желудочков. Трехкамерный электрокардиостимулятор –
способен выполнять стимуляцию правого предсердия, правого желудочка и левого
желудочка (электрод устанавливается через коронарный синус в вену сердца). Применяются при лечении сердечной недостаточности.
Сегодня большинство ведущих производителей кардиостимуляторов выпускают весь спектр устройств – от однокамерных до трехкамерных ЭКС, кардиовертеров-дефибрилляторов и устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии.
Кроме того, немаловажной чертой в современных имплантируемых устройствах
стала их совместимость с электромагнитными полями, в особенности с магнитным
314
Глава 8. Имплантируемые антиаритмические устройства в лечении нарушений ритма сердца
полем магнитно-резонансного томографа. Еще недавно это было существенным
ограничением для применения имплантируемых устройств. А для пациентов, кто
уже являлся носителем этого устройства, запрет на проведение МРТ исследований
существенно ограничивал возможности обследования по другим заболеваниям. В
качестве примера однокамерных устройств можно привести устройство производства компании St. Jude Medical − Endurity Core SR (рис. 2).
Endurity Core SR − однокамерный кардиостимулятор с частотной адаптацией. МРТ-совместим (без ограничений). Корпус электрокардиостимулятора имеет физиологичную форму и размер, что делает его удобным при имплантации и
не раздражающим пациента в дальнейшем. Устройство оснащено программами
AutoCapture™ для безопасного и эффективного автоопределения порога стимуляции, технологией Ventricular Intrinsic Preference (VIP™) для уменьшения неоправданной желудочковой стимуляции. Срок службы батареи до 14,4 лет.
Кардиостимуляторы Vitatron производятся с 1956-го года и на данный момент
являются одними из самых популярных
на территории России (рис. 3). В качестве
примера двухкамерного ЭКС можно продемонстрировать Vitatron G70DR.
Производитель Vitatron предлагает
кардиостимуляторы частотно адаптируемые однокамерные (средний срок службы около 9,5 лет при собственной массе
аппарата вместе с аккумулятором 23,4г);
однокамерные без частотной адаптации
(срок службы − более 11 лет работы при
100% стимуляции); двухкамерные (срок
службы − порядка 8 лет при 100% стимуляции и весе в 24,7г), например, Vitatron
G70DR. Производитель разбивает все
аппараты на отдельные серии: E, G, C
и T. Например, C-серия (двухкамерный
Рис. 2. Endurity Core SR − однокамерный
кардиостимулятор с частотной адаптацией.
C60) разработана для пациентов с брадикардиями.
Во всех устройствах Vitatron аналоговые сигналы полностью преобразуются
в цифровые. Благодаря этому повышается точность хранения данных. Многие
приборы оснащены двумя датчиками.
Акселерометр отслеживает физическую
активность. Физиологический датчик
контролирует электрическую активность
и обмен веществ в сердце.
В качестве примера трехкамерного электрокардиостимулятора приведем
Contak Renewal TR2 производства Boston
Scientic (рис. 4). Данная модель имеет
встроенный датчик, который контролирует заряд батареи. Проверка осуществляется каждые 11 часов. Кардиостимулятор
оснащен датчиками, реагирующими на
Рис. 3. Двухкамерный электрокардиостимулятор Vitatron G70DR.
315
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
состояние пациента − акселерометр автоматически увеличивает частоту сердечных
сокращений во время физических нагрузок; сенсор минутной вентиляции подстраивает работу устройства под эмоциональное состояние пациента.
Рис. 4. Трехкамерный электрокардиостимулятор Contak Renewal TR2 (Boston Scientic,
США).
Выбор вида и режимов постоянной электрокардиостимуляции
В настоящее время в международной практике используется пятибуквенный
номенклатурный код ЭКС, который был разработан рабочей группой Североамериканского общества по электрокардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE)
и Британской группой по электрокардиостимуляции электрофизиологии (BPEG)
(табл. 1).
Табл. 1. Единый код ЭКС – номенклатура NBG – NASPE/BPEG (1987 г.)
Стимулируе-
мая камера
0 – нет.
A –предсердия.
V –желудочки.
D – обе камеры
(A+V).
Камера, из
которой вос-
принимается
управляющий
сигнал
0 – нет.
A –предсердия.
V –желудочки.
D – обе камеры
(A+V).
Вид реакции
стимулятора
на воспри-
нимаемый
сигнал
0 – нет.
T –триггерный.
I – ингибируемый.
D – оба механизма (T+ I).
Возможность
програм-
мирования,
частотная
модуляция
0 – нет.
P – простое
программирование.
C – коммуникативность.
R – модуляция
частоты.
Антитахикар-
дитические
функции
0 – нет.
P – антитахикардитическая
стимуляция.
S – дефибрилляция.
D – двойная
функция (P+S).
В 2001 году этими же рабочими группами была предложена обновленная версия пятибуквенного номенклатурного кода для антибрадикардических устройств
(табл. 2).
Таким образом, в паспорте электрокардиостимулятора первая буква обозначает стимулируемую камеру сердца (A − atrium, V − ventricle, D − dual); вторая
буква указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал
(A − atrium, V − ventricle, D − dual, О − не воспринимается); третья буква обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал (I − inhibited, T − triggered,
D − dual, О − отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на
них) (табл. 3).
316
Глава 8. Имплантируемые антиаритмические устройства в лечении нарушений ритма сердца
Табл. 2. Обновленный единый код ЭКС – номенклатура NBG – NASPE/BPEG (2001 г.)
Позиция буквы в номенклатуре кода
I II III IV V
Камера, из
Стимулируе-
мая камера
0 – нет.
A –предсердия.
V –желудочки.
D – обе камеры
(A+V).
S – однокамерная (A или V).
Табл. 3. Функциональная характеристика электрокардиостимуляторов в соответствии с паспортными данными
Стимулируемая
камера
V, A, D O O
А А I
V V I
которой вос-
принимается
управляющий
сигнал
0 – нет.
A –предсердия.
V –желудочки.
D – обе камеры
(A+V).
S – однокамерная (A или V).
Детектируемая
камера
Вид реакции
стимулятора
на воспри-
нимаемый
сигнал
0 – нет.
T –триггерный.
I – ингибируемый.
D – оба механизма (T+I).
Способ
реакции
Возможность
програм-
мирования,
частотная
модуляция
0 – нет.
R – модуляция
частоты.
Характеристика
Асинхронная электростимуляция
с фиксированной частотой
Стимуляция предсердий, запрещаемая волной Р
Стимуляция желудочков, запрещаемая волной R
Многокамерная стимуля-
ция
0 – нет.
A – предсердия.
V –желудочки.
D – обе камеры
(A+V).
V V T
V A T
V D D
D V I
D D I
D D D
317
R-повторяющая стимуляция
желудочков
Стимуляция желудочков, синхронизированная с волной Р
Стимуляция желудочков, синхронизированная с волной Р и
запрещаемая волной R
Последовательная стимуляция
предсердий и желудочков, запрещаемая волной R
Последовательная стимуляция
предсердий, запрещаемая волнами Р и R, и желудочков, запрещаемая волной R
То же + синхронизация желудочковой стимуляции
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Частотно-адаптивные сенсоры
В настоящее время наиболее совершенная система стимуляции – это полностью автоматизированная электрокардиостимуляция в режиме DDD, позволяющая
сохранить предсердно-желудочковую синхронизацию при урежении ритма сердца
ниже установленного предела. Однако этот режим недостаточен при хронотропной
некомпетентности сердца. Только включение в электронную систему ЭКС специальных детекторов (сенсоров), реагирующих на различные сигналы, отличные от
Р-волны, и увеличивающие соответственно частоту, оптимизируют физиологическую стимуляцию [3].
В системах стимуляции используются различные виды сенсоров, реагирующих
на нагрузку: механические сотрясения, частоту дыхания и минутный объем дыхания, коэффицент dp/dt правого желудочка, изменение температуры центральной
венозной крови, предшествующий интервал Q-T, изменение сопротивления тканей
между кончиком электрода и корпусом стимулятора и другие параметры. Появились ЭКС, имеющие по два сенсора в одном устройстве, чтобы добиться оптимальной частоты ритма в любую фазу нагрузки. Новым в этом направлении стало использование частотной адаптации с двухкамерным режимом стимуляции [4].
Виды сенсоров частотно-адаптивной стимуляции
Частотно-адаптивная функция ЭКС показана пациентам с хронотропной некомпетентностью (недостаточным приростом частоты собственного или навязанного
от кардиостимулятора ритма сердца). Хронотропная некомпетентность (ХН) может
возникать при увеличении метаболических потребностей организма, например,
при физической нагрузке. Общепризнанных и стандартизированных критериев ХН
на сегодняшний день не установлено.
Прямые сенсоры активности − датчики механической активности, фиксируют
движения (акселерометр, гравиметр). Преимуществом таких устройств является малый расход энергии источника питания, что существенно увеличивает срок
службы кардиостимулятора в сравнении с использованием других сенсоров. Недостатком оказалась подверженность влиянию таких неэнергозатратных движений,
как качание, и вследствие этого возникновение пьезоэлектрического эффекта.
Специальные датчики с мониторированием − учитывают минутный объем дыхания по изменению трансторакального электрического сопротивления.
Прямые метаболические сенсоры – способны определять температуру в центральной венозной крови, рН центральной венозной крови, насыщение кислородом центральной венозной крови. У этих датчиков также имеются недостатки. Это
медленный возврат показателей к физиологической норме после нагрузки (около 15
минут). Метаболические сенсоры могут давать ложноположительное срабатывание
на изменение значения pH, не связанное с физической активностью (при вирусных
заболеваниях, травмах, эмоциональном напряжении). Применение метаболического сенсора влечет за собой необходимость в специальном дополнительном электроде. Кроме того, возникают проблемы со стабильностью и биосовместимостью.
Фиброзная ткань, разрастающаяся вокруг датчика, может привести к неэффективности его работы.
Непрямые метаболические сенсоры − фиксируют частоту дыхательных движений и чувствительны к быстрым движениям плечевого пояса.
Неметаболические физиологические сенсоры – способны определять интервал
стимул-зубец Т, а также амплитуду зубца Т, градиент желудочковой деполяризации
и относительный ударный объём.
318
Глава 8. Имплантируемые антиаритмические устройства в лечении нарушений ритма сердца
Как правило, двухсенсорные электрокардиостимуляторы − устройства с различными комбинациями из приведенных сенсоров. Они более эффективно обеспечивают оптимальный ритм, так как компенсируют недостатки, которые имеют односенсорные устройства и каждый сенсор из пары установленных в данной модели.
Основные режимы постоянной электрокардиостимуляции
VVI – однокамерная желудочковая стимуляция в режиме «Demand» (по требованию). Под данным режимом стимуляции понимают однокамерную стимуляцию
желудочков, которая осуществляется при снижении частоты спонтанного сердечного ритма ниже установленного значения фиксированной частоты стимуляции и
прекращается в случае превышения спонтанным ритмом сердца установленных
частотных границ (рис. 5).
Применяется при постоянной форме фибрилляции предсердий с нарушением
атриовентрикулярной проводимости.
VVIR – однокамерная желудочковая стимуляция с функцией частотной адаптации. Применяется при постоянной форме фибрилляции предсердий с нарушением
атриовентрикулярной проводимости и хронотропной некомпетентности сердца.
Рис. 5. Однокамерная стимуляция желудочков в режиме VVI.
AAI – однокамерная стимуляция предсердий в режиме «Demand» (по требованию). Данный режим стимуляции означает однокамерную стимуляцию предсердий,
которая активизируется при снижении частоты спонтанного предсердного ритма
ниже установленного значения фиксированной частоты стимуляции и прекращается в случае превышения спонтанным ритмом сердца установленных частотных
границ (рис. 6). Этот режим стимуляции применяется при синдроме слабости си-
319
Эндоваскулярная хирургия – технологии и практика
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
нусового узла в условиях интактного атриовентрикулярного проведения. В настоящее время в соответствии с рекомендации Всероссийского научного общества
аритмологов (ВНОА) и Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA) более
физиологичным принято считать превентивную имплантацию двухкамерного ЭКС
и двух электродов – первый в правое предсердие, а второй в правый желудочек на
случай возникновения атриовентрикулярной блокады или фибрилляции предсердий для контроля и сохранения эффективного ритма и согласованного функционирования всех сердечных камер.
AAIR − однокамерная предсердная стимуляция с функцией частотной адаптации. Применяется при синдроме слабости синусового узла на условиях интактного
атриовентрикулярного проведения и хронотропной некомпетентности сердца. Так
же, как и в предыдущем случае, в настоящее время рекомендуется имплантация
двухкамерного электрокардиостимулятора и двух электродов – в правом предсердии и правом желудочке.
Рис. 6. Однокамерная стимуляция предсердий в режиме AAI.
DDD − двухкамерная электрокардиостимуляция − позволяет сохранять адекватную предсердно-желудочковую синхронизацию постоянно, так как при снижении
частоты спонтанного предсердного ритма ниже установленных значений минимальной (базовой) частоты, осуществляется последовательная стимуляция предсердий и желудочков (рис. 7). В ситуации, когда частота спонтанного предсердного
ритма превышает минимальную частоту стимуляции, осуществляется предсердно-синхронизированная стимуляция желудочков [3]. Двухкамерная электрокардиостимуляция DDD применяется при синдроме слабости синусового узла, при атриовентрикулярных блокадах 2-й и 3-й степени.
320
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана