Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Фармакология. УМП для внеаудиторной работы Стоматология
.pdf
местных анестетиков.
Последовательность действия средств этого класса такова: в первую
очередь они устраняют чувство боли, при углублении анестезии выключается
температурная, затем тактильная чувствительность в последнюю очередь рецепция на прикосновение и давление (глубокая чувствительность).
Важнейшим свойством местных анестетиков является то, что они действуют
обратимо и с сохранением сознания.
Воздействуя на окончания чувствительных нервов, местные анестетики
препятствуют генерации и проведению возбуждения. Механизм действия
местных анестетиков, как считают в настоящее время по данным
молекулярной механики, связан с тем, что они, связываясь с мембранными
структурами, стабилизируют мембраны нервных клеток, блокируя тем самым
проницаемость их мембран для ионов Na и K. Это препятствует
возникновению и развитию потенциала действия, а, следовательно,
проведению импульсов. Данными, полученными методами молекулярной
механики, показано, что биологическая активность местных анестетиков во
многом зависит от их поляризуемости, ионизационного потенциала,
молекулярной конформации и электрического заряда молекулы. С
современных позиций механизм действия связан с образованием комплекса
препарата местного анестетика с рецептором мембранных Na -каналов, в
результате чего и блокируется ток ионов Na .
По ХИМИЧЕСКОМУ СТРОЕНИЮ местные анестетики (синтетики)
делятся на 2 группы:
а) сложные эфиры (эстеры) ароматических кислот (новокаин, дикаин,
анестезин-сложные эфиры ПАБК, кокаин - эфир бензойной кислоты);
б) замещенные амиды аминокислот (лидокаин, тримекаин, пиромекаин,
мепивакаин, бупивакаин).
Если эстеры метаболизируются эстеразами, то метаболизм амидов
приемущественно происходит в печени. исходит
Преимущества амидов:
- более длительный период действия;
- неаллергены;
- не ослабляют действие сульфаниламидов.
Действующим началом местных анестетиков являются основания
(вследствие присутствия азота в аминогруппе), которые с кислотами дают
растворимые соли. Основания же плохо растворимы. В тканях со щелочной
средой (pH = 7,4) высвобождается свободное основание и оказывает
фармакологическое действие. Все препараты выпускают в виде солей,
главным образом, в виде гидрохлоридов. В кислой среде основание не
отщепляется и действие местных анестетиков не проявляется.
Местные анестетики используют для получения разных видов анестезии,
основными видами которых являются следующие:
1) Терминальная, концевая или поверхностная анестезия - анестетик
50
наносится на поверхность слизистой оболочки. Кроме того, анестетик может
быть нанесен на раневую, язвенную поверхность. Типичный пример данного
вида анестезии - небольшое инородное тело в глазу (соринка) - при удалении
его закапывают раствор дикаина в полость конъюнктивы. Терминальную
анестезию можно производить преимущественно на слизистых, так как
кожные покровы практически непроницаемы для местных анестетиков. Для
проведения терминальной анестезии используют растворы кокаина (2% - 5
ml), дикаина (0, 5% - 5 ml), лидокаина (1-2% р-р), пиромекаина (0, 5-1-2 %), а
также анестезина (порошок, таблетки, мазь, свечи).
2) Второй вид анестезии - инфильтрационная. Этот вид анестезии
предполагает последовательное "пропитывание" кожи и более глубоких
тканей, через которые пройдет операционный разрез. Типичным примером
является послойная инфильтрационная анестезия тканей при аппендэктомии.
Для инфильтрационной анестезии используют: растворы новокаина (0, 25-0,
5%), тримекаина (0, 125-0, 25-0, 5%), лидокаина (0, 25-0, 5%).
3) Третий вид анестезии - проводниковая или регионарная (областная) анестетик вводят по ходу нерва; возникает блок проведения возбуждения по
нервным волокнам, что сопровождается утратой чувствительности
иннервируемой ими области. Типичным примером проводниковой анестезии
является операция экстракции (удаления) зуба. Используют для этого вида
анестезии растворы новокаина (1-2 %), тримекаина (1-2%), лидокаина (0, 52%).
4) Разновидностями проводниковой анестезии являются спинномозговая
анестезия, когда анестетик вводят субарахноидально, а также эпидуральная
анестезия, при которой анестетик вводится в пространство над твердой
мозговой оболочкой. При этих видах анестезии лекарственное средство
воздействует на передние и задние корешки спинного мозга, блокируя
иннервацию нижней половины тела. Для проведения данных видов анестезии
используют еще более концентрированные растворы местных анестетиков:
новокаин (5%), лидокаин (1-2%), тримекаин (5%).
Вяжущие средства
Вяжущие средства относят к противовоспалительным или
антифлогистическим (от греческого- phlogizo - воспламеняю) препаратам
местного действия. Их применяют при воспалительных процессах слизистых
оболочек и кожи.
Механизм действия вяжущих средств связан с тем, что на месте
нанесения этих препаратов возникает уплотнение коллоидов ("частичная
коагуляция" белков) внеклеточной жидкости, слизи, экссудата, поверхности
клеток (мембран), стенки сосудов. Снижается проницаемость последних,
степень воспаления, а образующаяся в результате этого уплотнения пленка
предохраняет окончания чувствительных нервов от раздражения и чувство
боли ослабевает. Кроме того, имеет место ограничение рефлексов с
рецепторов, поддерживающих патологический процесс.
51
Вяжущие средства по происхождению подразделяют на 2 группы:
1) ОРГАНИЧЕСКИЕ (растительного происхождения);
2) НЕОРГАНИЧЕСКИЕ (соли металлов).
Иначе вяжущие средства иногда классифицируют:
а) растительного происхождения;
б) препараты - соли металлов.
К ОРГАНИЧЕСКИМ относят ТАНИН (Taninum), представляющий из
себя алкалоид черемухи, чая. Алкалоиды - вещества, обладающие свойствами
оснований, а в химической структуре содержащие азот. Много содержится
танина в коре дуба, шалфее, ромашке, траве зверобоя, в корне кровохлебки, в
траве череды. Из этих растений готовят настои и отвары. Кроме того, танин
назначают в виде растворов для наружного применения и мазей. Растворы для
полоскания полости рта, носа, зева, гортани - 1-2%, а для смазывания
пораженных поверхностей используют 3 -10% мази (при ожогах, пролежнях,
трещинах).
Из НЕОРГАНИЧЕСКИХ вяжущих средств представляют интерес
препараты, являющиеся солями металлов: СВИНЦА (свинца аценат),
ВИСМУТА (висмута нитрат основной) или ВИСМУТА СУБНИТРАТ
(Vismuthi subnitras), ДЕ-НОЛ (коллоидный субцитрат висмута), АЛЮМИНИЯ
(квасцы), ДЕРМАТОЛ (основная висмутовая соль), ЦИНКА (цинка окись и
цинка сульфат), МЕДИ (меди сульфат), СЕРЕБРА (серебра нитрат - Argenti
nitras).
Для вяжущих средств присущи следующие фармакологические эффекты:
1) вяжущим; при этом в низких концентрациях соли указанных металлов
обладают вяжущим действием, а в более высоких - прижигающим;
2) противовоспалительный; этот эффект вяжущих обусловлен еще и тем,
что ограничиваются рефлексы, поддерживающие патологические процессы;
3) противоболевой;
4) в какой-то степени детоксицирующий.
Показания к применению.
Назначают вяжущие средства при воспалении слизистой оболочки
полости рта, различных по генезу стоматитах, гингивитах, в виде примочек,
полосканий, спринцеваний, смазываний, присыпок. Особенностью вяжущих
средств является наличие у них противомикробной активности, и в этом плане
основной интерес имеют новые препараты висмута, в частности Де-нол.
Вяжущие могут иногда назначаться внутрь - те же препараты висмута (De-nol),
висмут используется как присыпка, а в комбинированных таблетках - викалин,
викаир - используется внутрь при гастритах, язвенной болезни желудка, 12перстной кишки. Кроме того, препараты висмута используются и как
присыпка (Дерматол). Также назначается внутрь белковый препарат танина ТАНАЛЬБИН - при воспалении слизистой ЖКТ (энтериты, колиты), а также
настои и отвары плодов черемухи, цветков ромашки. Растворы танина
используют местно при ожогах и вводят внутрь при отравлениях солями
52
тяжелых металлов, солями алкалоидов, гликозидами (они способствуют их
осаждению).
Обволакивающие средства (macilaginosa) — это индифферентные
вещества, способные набухать в воде с образованием коллоидных растворов
слизеподобного типа. Обволакивающие средства, покрывая слизистые
оболочки, препятствуют раздражению окончаний чувствительных нервов, тем
самым предохраняя ЖКТ при легких его расстройствах. Они обволакивают
слизистые, откуда получили свое название.
Обволакивающие средства по происхождению делятся на 2 группы:
1) обволакивающие неорганического типа (гидрат окиси алюминия,
трисиликат магния);
2) обволакивающие средства органического происхождения (слизь из
картофельного, кукурузного, пшеничного крахмала, слизь из семян льна, слизь
из риса, клубней алтейного корня, кисели).
Фармакологические эффекты:
а) противовоспалительный;
б) противопоносный (антидиарейный);
в) противоболевой;
г) частично адсорбирующий.
Показания к применению обволакивающих средств:
- при воспалительных процессах ЖКТ;
- при совместном приеме с веществами, имеющими раздражающее
действие (слизь крахмала);
- в клинической токсикологии для уменьшения всасывания яда.
Обволакивающие не всасываются, поэтому резорбтивным действием не
обладают. К группе обволакивающих примыкают мягчительные средства. С
этой целью используются различные масла (вазелиновое масло, масло какао,
глицерин).
Адсорбирующие средства (adsorbentia) - мягчительные масла, вазелин,
глицерин. Адсорбирующие средства представляют собой тонкие
порошкообразные инертные вещества с большой адсорбционной
поверхностью, нерастворимые в воде и не раздражающие ткани. Эти средства,
адсорбируя на своей поверхности химические соединения, предохраняют
окончания чувствительных нервов от их раздражающего действия. Кроме
того, покрывая тонким слоем кожные покровы или слизистые,
адсорбирующие средства механически защищают окончания чувствительных
нервов.
Эффекты:
а) адсорбирющий;
б) детоксицирующий;
в) противоболевой;
г) противовоспалительный.
53
4. Вопросы для самоподготовки
1. Дать определение местной анестезии.
2. Классификация местноанестезирующих препаратов по видам анестезии
и по химической структуре.
3. Требования, предъявляемые к местным анестетикам.
4. Механизм действия местных анестетиков.
5. Нежелательные эффекты местных анестетиков.
6. Перечислить местные анестетики, обладающие антиаритмическим
действием, их влияние на сердце.
7. Перечислить местные анестетики, которые являются производными
парааминобензойной кислоты.
8. Классификация, механизм действия вяжущих препаратов, применение
в медицине.
9. Обволакивающие лекарственные препараты, механизм их действия, их
характеристика.
10. Адсорбирующие и раздражающие препараты, механизм их действия,
применение в медицине.
5. Формы контроля освоения заданий по самостоятельной
внеаудиторной работе по данной теме
По каждому препарату знать: Классификационную принадлежность.
Механизм действия. Фармакологические эффекты (главные и
второстепенные). Показания к применению. Адекватная замена.
Нежелательные побочные реакции при использовании препаратов.
Знать препараты Уметь выписать
1. Артикаин (ультракаин)
2. Висмута субцитрат
3. Лидокаин (ксикаин)
4. Масло терпентинное
очищенное
5. Ментол
6. Настойка полыни
7. Отвар коры дуба
8. Прокаин (новокаин)
9. Раствор аммиака
(нашатырный спирт)
10. Ропивакаин (наропин)
11. Слизь из крахмала
12. Уголь активированный
13. Танин
14. Тетракаин (дикаин)
1. Раствор
лидокаина в
ампулах
НАЗВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ
Лидокаин
(Lidocainum)
ампулы, 2% раствор 2 мл №5. 5 мл раствора
периневрально
54
Занятие №7. «Наркозные препараты. Противоэпилептические
препараты».
1. Актуальность:
Анестезиология, как и вся медицина в целом, находится в состоянии
динамического развития. Несмотря на широкий выбор препаратов этой
группы, частота побочных эффектов при их применении остается высокой,
это обусловлено нерациональным назначением этих лекарственных
средств без учета основных параметров фармакодинамики и
фармакокинетики.
Крупные хирургические операции под общим наркозом могут
привести к серьезным иммунным нарушениям, поэтому назначение этих
лекарственных средств должно проводиться с учетом фармакокинетики и
фармакодинамики.
Противоэпилептические препараты применяют для предупреждения
или уменьшения (по интенсивности и частоте) судорог или
соответствующих им эквивалентов (потеря или нарушение сознания,
поведенческие или вегетативные расстройства и др.), наблюдаемых при
периодически возникающих приступах различных форм эпилепсии.
2. Учебные цели:
Изучить фармакодинамику и фармакокинетику препаратов для
наркоза, противоэпилептичеких препаратов, сравнительную
характеристику различных групп препаратов, их побочные, эффекты,
формы выпуска.
Задачи:
1. Классифицировать искомые препараты. Разобрать все
возможные классификации.
2. Разобрать аспекты нормальной и патологической физиологии в
теме.
3. Разобрать основные особенности каждого из препаратов:
механизм действия, особенности фармакокинетики, показания,
противопоказания.
Студент должен знать:
1.до изучения темы (базисные знания)
Биоорганическ
ая химия
Знания основных биохимических процессов,
протекающих в организме человека, роль витаминов и
микроэлементов для нормального гомеостаза. Знание
основных параметров биохимического анализа крови, и их
изменения при патологических состояниях организма.
Нормальная
физиология –
физиология
Знать функции целостного организма и отдельных
физиологических систем; функции отдельных клеток и
клеточных структур, входящих в состав органов и тканей;
55
области
головы и шеи
взаимодействие между отдельными органами отдельных
физиологических систем; регуляцию деятельности
внутренних органов и физиологических систем организма
(например, нервные и гуморальные).
Анатомия
человека
Знать морфологию человеческого организма, его
систем и органов, а также структуры и взаимное
расположение. Уметь объяснить взаимосвязь в строении
органов и систем человеческого организма с характером их
функционирования, у человека.
Химия
Знание типов химических реакций, расчеты основных
параметров химических реакций, происходящих в
организме.
Патологическ
ая физиология,
Этиологию заболеваний. Основные патогенетические
механизмы развития заболеваний.
патофизиолог
ия головы и
шеи
после изучения темы:
1. Анатомо-физиологические особенности ЦНС.
2. Латинский язык для выписывания рецептов на изучаемые
препараты.
3. Формы выпуска изучаемых препаратов.
4. Ориентироваться в номенклатуре лекарственных средств по теме.
5. Распределять лекарственные препараты по
фармакотерапевтическим группам в зависимости от их эффектов и
показаний к применению.
6. Отметить особенности в назначении и отмене препарата (там, где
это необходимо), производить замену выписанного препарата другим.
7. Выписывать и читать рецепты изучаемых препаратов.
должен уметь:
1. Изучив основные вопросы фармакокинетики и фармакодинамики
лекарственных препаратов, использовать их в назначении эффективной и
безопасной фармакотерапии.
2. Изучив принципы дозирования, использовать их в назначении
эффективной и безопасной фармакотерапии.
3. Изучив принципы дозирования лекарственных препаратов,
использовать их при дозировании лекарственных веществ, чтобы
уменьшить число побочных эффектов, для обеспечения эффективной и
безопасной фармакотерапии
должен владеть: навыками изложения самостоятельной точки
зрения, анализа и логического мышления, публичной речи, моральноэтической аргументации, ведения дискуссий и круглых столов,
принципами и медицинской этики.
56
3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы
Общие анестетики – это группа Л.С., которые при введении в
организм различными путями вызывают временную (обратимую) потерю
сознания, всех видов чувствительности, снижение мышечного тонуса,
рефлекторной активности, при сохранении жизненно-важных функций.
В настоящее время применяется большое количество препаратов.
Необходимость в значительном числе однотипно действующих средств
обусловлено:
- Отсутствием «идеального» анестетика, полностью
удовлетворяющего требованиям практики;
- При разных условиях хороши различные анестетики;
- Целесообразность сочетания препаратов, что позволяет максимально
использовать достоинства каждого из них и свести к минимуму побочные
эффекты.
Классификация.
1. Ингаляционные анестетики (вводятся через дыхательные
пути):
летучие жидкости:
- диэтиловый эфир;
- фторотан;
- метоксифлуран;
- изофлуран;
- энфлуран.
газообразные вещества:
- закись азота;
2. Неингаляционные анестетики (как правило вводятся
внутривенно):
Препараты короткого действия (до 10 – 15 минут):
- кетамина гидрохлорид;
Препараты средней продолжительности действия (20 – 50 минут):
- натрия тиопентал;
- гексенал.
Препараты длительного действия (60 минут и боле):
- натрия оксибутират.
Механизм действия.
Для объяснения механизма взаимодействия анестетиков с клетками
широко привлекаются физико-химические закономерности. Наиболее
жизнеспособной оказалась липоидная - теория Овертона-Мейера,
усовершенствованная Н.В. Лазаревым, которая состоит из 3 постулатов:
-
все липофильные химически инертные соединения обладают
свойством анестетиков;
- сила наркотического действия пропорциональна степени
липофильности;
57
- ЦНС весьма богатая липидами ткань, склонна избирательно
сорбировать анестетики, которые накапливаются в ее мембранах.
Накопление анестетиков в гидрофобных зонах мембран ведет к
изменению тонкой структуры липидной фазы и ассоциированных с
липидами белков, что сопровождается нарушением ряда свойств мембран.
В результате внедрения молекул анестетика липидная основа набухает, в
результате чего суживаются ионные каналы. Ионы натрия имеют
значительно большую гидратную оболочку, чем ионы калия, поэтому в
фазу возбуждения натрия не проникает в клетку, нарушается процесс
деполяризации, и при отсутствии передачи импульса развивается
наркотическое состояние. Кроме того, страдает также выход медиаторов
ЦНС из везикул через пресинаптическую мембрану.
Третьим следствием высказанного действия ЛС является нарушение
структурно-функциональной организации ферментов дыхательной цепи в
мембранах митохондрий и, возможно, перемещения через мембраны
крупных ионов. В результате снижается интенсивность дыхания клеток,
потребление кислорода мозгом и организмом в целом, снижается
продукция АТФ.
Наряду с изложенным резорбтивным действием, средства для наркоза
оказывают местное действие (эфир) и рефлекторное (возбуждение
рефлексов верхних дыхательных путей – угнетение дыхания, повышается
тонус сосудов, повышается АД, активируются рефлексы с нижних
дыхательных путей – учащение ЧДД, ЧСС, снижение тонуса сосудов,
понижение АД).
Ингаляционные наркотические средства.
Ингаляцию летучих жидкостей и газообразных веществ проводят при
помощи интубационной трубки (интратрахеальный наркоз) или наркозную
маску с воздуховодами (масочный наркоз). С целью точного дозирования
анестетика используется специальная аппаратура, которая сводит к
минимуму возможность передозировки, позволяет добавлять в
дыхательную смесь необходимую концентрацию кислорода, проводить
при необходимости ИВЛ. Из организма общие анестетики выводятся
легкими. Элиминацию их можно форсировать при помощи усиленной
ИВЛ.
Требования к ингаляционным анестетикам.
- Высокая наркотическая активность
- Большая наркотическая широта, т.е. достаточное соотношение
концентраций анестетика в крови, вызывающих нужный уровень
хирургического наркоза и концентраций, приводящих к параличу
жизненно-важных функций (чаще дыхательного центра).
- Высокая анальгезирующая активность, которая позволила бы
использовать анестетик для анальгезии без выключения сознания,
потенцировала защитное действие средств премедикации против
58
хирургической «агрессии» и сохранялась в ближайшем посленаркозном
периоде.
- Хорошая управляемость наркозом – быстрое введение, хорошая
регулируемость его глубины при изменении концентрации анестетика во
вдыхаемой смеси, быстрое пробуждение без выраженной посленаркозной
депрессии.
- Отсутствие стадии возбуждения – при введении в наркоз и выходе из
него.
- Отсутствие раздражающего действия на слизистые дыхательных
путей, которое вызывает чувство удушья и на сосудодвигательный центр.
- Отсутствие токсического влияния на печень и почки.
- Ряд технических условий – длительность хранения,
невоспламеняемость, удобство и простота в применении.
К сожалению, ни один из существующих препаратов полностью не
соответствует вышеперечисленным требованиям – каждый обладает
преимуществами и недостатками, что требует осуществление
рационального выбора препарата с учетом характера патологии у больного
и условий проведения наркоза.
Независимо от индивидуальных особенностей больных, в
клинической картине наркоза выделяют следующие стадии,
последовательно сменяющие друг друга по мере углубления
наркотического сна (на примере эфира):
1 – стадия аналгезии. Обычно продолжается 6-10 минут,
характеризуется постепенной утратой болевых ощущений при частичном
сохранении тактильной, температурной чувствительности и сознания.
Частично развивается амнезия. Несколько повышена ЧСС. Характерно
раздражающее действие на слизистые дыхательных путей (за счет
способности эфира избирательно угнетать афферентный вход в
активирующую систему ствола мозга, и увеличения выброса эндогенных
анальгетиков).
2 – стадия возбуждения. Продолжается 1-3 минуты, проявляется
двигательным беспокойством, речевым возбуждением, нарушением
дыхания. Сознание утрачено, все виды рефлексов повышены, любое
раздражение усиливает симптомы этой стадии, тонус скелетной
мускулатуры повышен. Как свидетельствуют результаты исследований
И.П. Павлова, это протекает за счет угнетения функции корковых
нейронов – уменьшаются тормозные влияния коры на нижележащие
отделы мозга, усиливается поток афферентных импульсов с верхних
дыхательных путей, сосудов, легких, в связи с раздражающим действием
эфира. Любое вмешательство противопоказано в эту стадию, а задача
анестезиолога – максимально быстро пройти эту стадию (для этого
увеличивают увеличить концентрацию эфира).
3 – стадия хирургического наркоза. Наступает по мере углубления
59
Соседние файлы в предмете Фармакология