Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Эпидемиология рака. Учебное пособие для последипломной подготовки специалистов
.pdf
119
Особенностью алкоголя является отсутствие некоей
«минимальной неканцерогенной» дозы употребления.
Для индуцируемых алкоголем опухолей наиболее характерны
злокачественные новообразования надгортанника, и лишь затем
опухоли гортани и подгортанной области, что связано с более
прямым контактом надгортанника и алкоголя.
Хронический алкоголизм также повышает риск рака гортани.
Около 70 % случаев злокачественных опухолей органов головы
и шеи объясняется именно мультипликативным синергическим
действием курения и алкоголя (65 и 51 % случаев рака ротовой
полости и 86 и 79 % случаев рака гортани у мужчин и женщин
соответственно). Доля индуцированных курением и потреблением
алкоголя злокачественных опухолей органов головы и шеи
с возрастом cнижается, составляя лишь 32 % у больных в возрасте
около 45 лет.
К раку ротовой полости приводит жевание бетеля,
распространенное в Юго-Восточной Азии, и общее плохое состояние
ротовой полости. Контакт с парами серной кислоты и горчичным
газом, а также работа на производстве изопропанола также являются
факторами риска для рака гортани.
HPV-ДНК присутствует в 3,9 % случаев рака ротовой полости
и в 18,3 % случаев рака ротоглотки. HPV-16 ассоциируется со всеми
HPV-инфекциями ротоглотки, в то время как HPV-18 характерен для
HPV-инфекций ротовой полости. Наличие в сыворотке антител
к онкопротеинам E6 и E7 HPV-16 является маркером инвазивной
HPV-16-положительной плоскоклеточной карциномы органов головы
и шеи, повышая риск развития рака ротовой полости в 5 раз, а рака
ротоглотки – в 70 раз.
Существенную роль в развитии рака органов головы и шеи
играют наследственные факторы. Риск заболевания повышается при
наличии в анамнезе опухолей данного типа у близких родственников
(особенно у братьев и сестер пробанда). Варианты rs1229984
(ADH1B) и rs1573496 (ADH7) генов, кодирующих
алкогольдегидрогеназу, обладают протективным эффектом против
злокачественных новообразований органов головы и шеи. Генный
вариант rs6983267 локуса 8q24 ассоциирован с раком гортани
и ротоглотки. У некурящих злокачественные опухоли органов головы
и шеи вызывает вариант rs16901979 этого же локуса. Таким образом,
генные варианты локуса 8q24 играют важную роль в развитии
связанных с курением злокачественных опухолей.
120
Регулярное потребление овощей и фруктов достоверно снижает
риск развития новообразований органов головы и шеи, причем роль
овощей в протективном эффекте выше.
Рак носоглотки характеризуется значительной географической
и этнической вариабельностью. В развитых странах этот тип
злокачественных опухолей встречается крайне редко, в то время как
в Азии наблюдаются очень высокие показатели заболеваемости.
В России ежегодно число случаев рака этой локализации составляет
500 случаев. Рак носоглотки широко распространен в Юго-Восточной
Азии, Северной Африке, среди коренных народов Арктики
и возникает в основном в возрасте 40–55 лет или в юности. Уровень
заболеваемости носоглоточным раком среди мужчин превышает
аналогичный уровень у женщин в 2–3 раза. Пятилетняя
выживаемость составляет 60–65 %, причем прогноз для женщин
несколько лучше, чем для мужчин. Употребление в пищу консервов,
EBV-инфекция и генетическая восприимчивость являются
ключевыми факторами в этиологии данного типа рака.
Рак носоглотки классифицируется на несколько
гистологических подтипов: ороговевающую плоскоклеточную
карциному и неороговевающую плоскоклеточную карциному.
Кератинизирующая плоскоклеточная карцинома встречается
в основном в неэндемичных популяциях, в то время как
некератинизирующая плоскоклеточная карцинома характерна
для эндемичных популяций.
Важную роль в развитии носоглоточного рака играет EBV. Титры
EBV-антител выше у больных NPC по сравнению с контрольной
группой, и полный геном EBV находят в ядрах практически всех
злокачественных клеток опухолей носоглотки. Тесная корреляция
между EBV и носоглоточным раком дает возможность использовать
индикаторы активации EBV как маркер ранней диагностики данного
ракового заболевания. Тем не менее не похоже, чтобы EBV-инфекция
была единственной причиной носоглоточного рака, так как она широко
распространена в большинстве популяций, в то время как показатели
заболеваемости злокачественными опухолями носоглотки характеризуются
сильной географической и этнической вариабельностью. Скорее всего,
некоторые штаммы EBV ослабляют иммунную защиту человека,
и существенную роль в этиологии заболевания играют также
генетическая восприимчивость и некоторые факторы окружающей среды.
121
Употребление в пищу консервированных продуктов с большим
содержанием соли или других консервантов также влияет на риск
развития носоглоточного рака, причем особенно этот риск велик
при потреблении этих продуктов в раннем возрасте. Неправильное
или неэффективное консервирование ведет к частичному гниению
продуктов питания, при котором наблюдаются высокие уровни Nнитрозаминов, N-нитропирролидина и N-нитрозопипердина, которые
являются доказанными канцерогенами. Курение повышает риск
развития носоглоточного рака в 2–6 раз. Работа на производстве,
связанном с экспозицией химикатов, сольвентов, дыма или древесной
пыли, также является фактором риска.
В более чем 5 % случаев у больных носоглоточным раком
имелись ближайшие родственники с аналогичным заболеванием.
Присутствие семейного фактора повышает риск развития
злокачественных опухолей носоглотки в 8–10 раз, что делает рак
носоглотки одним из наиболее связанных с наследственностью типов
рака. Исследования мигрантов из эндемичных регионов выявили, что
и во втором, и в третьем поколении у них наблюдается повышенный
риск развития носоглоточного рака в регионах с низким уровнем
данного заболевания. Известно, что определенную роль в развитии
носоглоточного рака играют гены I класса HLA. Участие этих генов
и иммунологического ответа в канцерогенезе согласуется с участием
EBV в развитии данных злокачественных опухолей. Молекулярногенетические исследования выявили важность роли локусов 4p15-q12
и 3p21 в развитии носоглоточного рака.
Рак щитовидной железы. Частота рака щитовидной железы
у женщин в 2–3 раза выше, чем у мужчин. Наибольший уровень
заболеваемости данным типом рака наблюдается в Центральной
Америке, Японии и на островах Тихого Океана. Общемировая оценка
показателей заболеваемости осложнена возможными различиями
в диагностике. В последние десятилетия наблюдается небольшой
подъем заболеваемости раком щитовидной железы (менее 1 % в год),
в то время как смертность снижается, возможно,
из-за совершенствующегося лечения. Пятилетняя выживаемость
в Европе и Северной Америке составляет 85 %, и в большинстве
регионов мира зафиксирована низкая смертность от данного типа рака.
Ежегодно в России регистрируется около 9 тыс. вновь
выявленных больных раком щитовидной железы. Заболеваемость
у женщин (7,5 на 100 тыс.) существенно выше, чем у мужчин
122
(1,5 на 100 тыс.). Доля рака щитовидной железы в структуре
онкологической заболеваемости мужского населения стран СНГ
достигала 0,5–1,1 %, женского – 1,0–4,7 %. Стандартизованные
показатели заболеваемости были максимальными у лиц обоего пола
в Брянской области (5,8 на 100 тыс. мужчин и 26,4 на 100 тыс.
женщин), у мужчин в Чеченской Республике (6,6 на 100 тыс.)
и Магаданской области (8,5 на 100 тыс.), у женщин в Республике
Алтай (22,8 на 100 тыс.) и Краснодарском крае (24,5 на 100 тыс.).
Минимальные стандартизованные показатели заболеваемости у лиц
обоего пола зарегистрированы в Республике Марий Эл
(0,3 и 1,7 на 100 тыс.), у мужчин – в Мордовии и Волгоградской
области (по 0,6 на 100 тыс.), у женщин – в Дагестане (1,8 на 100 тыс.)
и Тыве (1,0 на 100 тыс.). Заболеваемость раком щитовидной железы
в Беларуси была значительно выше, чем в РФ (3,7 и 14,4 на 100 тыс.).
Низкие стандартизованные показатели заболеваемости зарегистрированы
в Азербайджане (0,6 и 1,1 на 100 тыс.), Грузии (0,9 и 2,2 на 100 тыс.),
Молдове (0,9 и 7,5 на 100 тыс.), Кыргызстане (1,2 и 1,7 на 100 тыс.)
и Казахстане (1,1 и 3,6 на 100 тыс.). В Кемеровской области
заболеваемость составляет 6,2 на 100 тыс. населения.
Наиболее общим гистологическим типом злокачественных
опухолей щитовидной железы является папиллярная карцинома (50–
80 % случаев), также встречается фолликулярная карцинома (10–
40 %) и медуллярная карцинома (5–15 %).
Важным этиологическим фактором рака щитовидной железы
является ионизирующая радиация. Канцерогенный эффект этого
фактора больше в том случае, если человек подвергся экспозиции
в возрасте до 5 лет. Введение значительных количеств иода в рацион
пострадавших после Чернобыльской катастрофы сразу после
экспозиции ионизирующей радиацией сыграло протективную роль.
Наличие в анамнезе доброкачественных опухолей щитовидной
железы увеличивает риск развития рака щитовидной железы в 2–
4 раза. Повышенный уровень гормонов, стимулирующих
щитовидную железу, ассоциируется с ее ростом и злокачественными
опухолями этого органа. Иододефицит ассоциируется
с фолликулярным вариантом рака данного органа, в то время как
излишнее его употребление связано с развитием папиллярного варианта.
Значительную роль в этиологии медуллярной карциномы
и синдрома множественных эндокринных новообразований (MEN)
играет генетический компонент. Около 20 % случаев медуллярного
123
варианта рака щитовидной железы ассоциировано с аутосомнодоминантным геном, характеризующимся пенетрантностью, близкой
к 100 %. В развитии папиллярной карциномы роль играют
и семейные факторы. Ген APC и протоонкоген ret ассоциирован
с развитием фолликулярного варианта рака щитовидной железы.
Профилактика рака щитовидной железы сложна из-за ограниченного
понимания его этиологии и связана в основном с предотвращением
экспозиции ионизирующей радиацией в детском возрасте.
РАК ЯИЧКА
Немногое известно об этиологии и факторах риска рака яичка.
Различные популяции или различные когорты одной популяции,
разделенные по определенным признакам по рождению,
характеризуются широкими различиями уровня заболеваемости
раком яичка и схожими возрастными эпидемиологическими типами.
Наблюдается пятикратная разница по таким показателям между
Данией и Финляндией, причем в Дании и Швейцарии зафиксирована
наибольшая частота данных опухолей в мире. Датчане, родившиеся
во время Второй мировой войны, тем не менее имеют более низкие
показатели заболеваемости в большинстве возрастных групп. Эти
наблюдения указывают на возможную важность влияния
окружающей среды на возникновение и прогрессию рака яичка.
Уровень заболеваемости раком яичка несколько повышается
в постнатальный период (особенно для несеминомы), затем резко
растет в послепубертатный период и достигает пика в 25 лет
для несеминомы и 35 лет – для семиномы. Подавляющее
большинство случаев герминогенного рака яичка диагностируется
в возрасте 15–45 лет. Такая возрастная зависимость указывает
на важность экспозиции половыми гормонами в этиологии данных
опухолей. Экспозиция половыми гормонами и гормоноподобными
химикатами внутриутробно и во время пубертатного периода играет
важную роль в возникновении и прогрессии данного заболевания.
В последние десятилетия наблюдается резкое повышение
уровня заболеваемости герминогенным раком яичка, особенно
у молодых белых мужчин. Напротив, темнокожее население
характеризуется низким уровнем заболеваемости герминогенным
раком яичка и отсутствием тренда к его росту, что объясняется более
низкой генетической восприимчивостью к канцерогенному для
124
данного типа рака влиянию окружающей среды и тем, что
темнокожие роженицы имеют значительно более низкий уровень
половых гормонов, таких как эстрадиол и тестостерон, в первом
и третьем триместрах.
Недостаточная изученность проблемы этиологии
герминогенного рака яичка не позволяет говорить о полной
достоверности выдвинутых гипотез об участии эндогенных гормонов,
таких как эстрогены и тестостерон, в развитии данного заболевания.
Тем не менее считается, что высокий уровень первых двух гормонов
у женщин на ранних сроках беременности может влиять на развитие
герминогенного рака яичка у их сыновей. На основании этого
факторами риска развития таких опухолей считаются поздний
возраст и высокий индекс массы тела матери, кровотечения,
излишняя тошнота и рвота у матери во время ранней беременности,
неонатальная желтуха, преждевременные роды, высокая масса
плаценты, гипоспадия, крипторхизм и пупочная грыжа у младенца,
слишком низкий или слишком высокий вес младенца при рождении,
а также рождение двойняшек (дизиготных близнецов). Все эти
факторы связаны с высокой концентрацией эстрогенов в крови
матери во время беременности. Кроме того, повышенный уровень
тестостерона в крови женщин на ранних сроках беременности
и низкое соотношение эстрогенов к андрогенам снижает риск
развития герминогенного рака яичка у сыновей.
По одной из теорий, герминогенный рак яичка является
процессом, инициируемым и начинающимся еще до рождения
и приводящим к carcinoma in situ. Более поздняя экспозиция мужскими
половыми гормонами или факторами окружающей среды лишь
в определенной степени повлияет на дальнейшую прогрессию
существующей carcinoma in situ в инвазивный рак яичка или различные
типы злокачественных герминогенных опухолей яичка. Резкое
повышение уровня заболеваемости раком яичка после пубертатного
возраста и связь акне в данном возрасте с развитием этого заболевания
поддерживают гипотезу о влиянии мужских половых гормонов
на прогрессию существующей carcinoma in situ в инвазивный рак
яичка. Таким образом, пренатальная экспозиция высокими уровнями
эстрогенов играет важную роль в развитии carcinoma in situ, в то время
как экспозиция высокими уровнями мужских половых гормонов
в юношеском возрасте играет критическую роль в прогрессии
carcinoma in situ в инвазивный рак яичка.
125
Повышение экспозиции эстрогенными или антиандрогенными
соединениями влияет на общий уровень заболеваемости. Поэтому
полихлорбифенилы, органохлорины, такие как ДДТ и его аналоги,
полибромдифенилэфиры, диэтилстильбэстрол (при приеме его
матерью) способны индуцировать развитие рака яичка.
Около 2 % случаев рака яичка может быть объяснено
наследственными факторами. Генетическая восприимчивость играет
значительную роль в этиологии этого заболевания. Главные гены,
ассоциированные с регуляцией, метаболизмом и функциональной
активностью эндогенных и экзогенных гормонов (гены семейства
CYP, гены защитных от оксидативного стресса ферментов и гены
гормональных рецепторов), играют определенную роль
в возникновении и прогрессии злокачественных опухолей яичка.
Генетический полиморфизм по некоторым генам также влияет
на канцерогенез яичка. Эпигенетические и другие клеточные изменения
влияют на резкое снижение частоты рака яичка после 35 лет.
Из-за малой изученности рака яичка возникают определенные
трудности в его профилактике. Модификация факторов, напрямую
влияющих на секрецию и метаболизм эстрогена во время
беременности, должна оказать воздействие на уровень
заболеваемости.
ОПУХОЛИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Доля опухолей нервной системы составляет около 2 % от всех
случаев злокачественных новообразований, и каждый год
регистрируется около 175 тыс. новых случаев таких опухолей.
В течение последних десятилетий уровень заболеваемости растет,
особенно в развитых странах и среди слоев населения с высоким
социоэкономическим статусом из-за улучшающихся возможностей
и большей доступности современной неинвазивной диагностики.
Небольшое снижение смертности от опухолей нервной системы
в США вызвано именно их выявлением на более ранней стадии
с помощью современных диагностических методов. Наибольший
уровень заболеваемости зарегистрирован в Америке, Европе
и Океании, наименьший – в Африке и Азии. В США глиомы на 30–
50 % более распространены среди белых по сравнению с другими
этническими группами, в то время как менингиомы чаще
встречаются у темнокожего населения.
126
Сложность интерпретации работ по дескриптивной
эпидемиологии опухолей нервной системы заключается в том, что
многие из них затрагивают как злокачественные, так
и доброкачественные новообразования. Пики возрастной
заболеваемости приходятся на детский возраст и на взрослых
в возрасте 45–70 лет. Новообразования нервной системы в среднем
несколько чаще встречаются у мужчин, чем у женщин,
и в большинстве развитых стран они занимают 12-е место
по смертности у мужчин среди всех типов рака.
Об этиологии опухолей нервной системы известно достаточно мало,
единственным доказанным фактором риска является ионизирующая
радиация, но она объясняет лишь малую долю таких новообразований.
Связь ионизирующей радиации более выражена для менингиом
и шванном по сравнению с глиомами. Кроме того, наличие в анамнезе
травм головы является фактором риска для менингиом, а акустических
травм (в основном происходящих среди работников профессий,
связанных с экспозицией громким шумом) – для акустических шванном.
Многие генетические синдромы, такие как фиброматоз, болезнь
фон Хиппеля – Линдау, туберозный сидероз и синдром Ли – Фраумени,
индуцируют развитие опухолей нервной системы.
Опухоли нервной системы подразделяются на более чем
50 различных клиникопатологических форм, существенно
различающихся по агрессивности, восприимчивости к терапии
и прогнозу заболевания. Около 90 % всех подобных новообразований
развивается из головного мозга, черепно-мозговых нервов и мозговых
оболочек. У детей наиболее часто развиваются эмбриональные
опухоли, такие как церебральная медуллобластома, ретинобластома
и периферическая нейробластома. По частоте среди остальных типов
рака у детей они занимают 2-е место после лейкемии.
Глиомы развиваются из клеток глии и патологически
классифицируются на астроцитомы (низкодифференцированные)
и глиобластомы (высокодифференцированные). Их доля составляет
40–60 % первичных опухолей нервной системы, в основном они
характеризуются злокачественным течением заболевания и чаще
встречаются у мужчин. Эти новообразования неизлечимы
хирургическим путем и высокорезистентны к облучению
и химиотерапии, и менее 3 % пациентов с этим заболеванием
проживают более 3 лет. Менингиомы развиваются из мозговых
оболочек и составляют 20–35 % новообразований мозга, оставшиеся
127
5–10 % приходятся на долю шванном, развивающихся из клеток
Шванна (в основном слухового нерва). Последние два типа опухолей
в большинстве своем доброкачественны.
Ограниченные знания об этиологии новообразований нервной
системы суживают круг возможностей для их профилактики.
ЛИМФОМА
Наибольший уровень заболеваемости ходжкинской лимфомой
зарегистрирован в некоторых регионах Южной и Восточной Азии
и Субсахарской Африки, наибольший – в США и некоторых странах
Европы. Частота среди мужчин превышает подобные показатели
у женщин в 1,5–2 раза. Ходжкинская лимфома характеризуется двумя
возрастными пиками заболеваемости: в возрасте 15–35 лет
и после 60 лет, – причем в слаборазвитых странах первый пик
заболеваемости затрагивает даже детство.
Доля лимфом в структуре онкологической заболеваемости
в России составляет 2,5 %. В возрастной группе 0–14 лет этот
показатель достигает 15,4 % у мужчин и 10,9 % у женщин (3-е
ранговое место), в возрастной группе 15–39 лет – 16,0 и 10,3 % (1 и 3е места соответственно). В странах СНГ доля лимфом была
максимальной в структуре онкологической заболеваемости мужского
населения Узбекистана (7,7 %). Среди регионов России высокие
стандартизованные показатели заболеваемости лимфомами
зарегистрированы у мужчин в Томской, Тверской и Магаданской
областях (9,8–10,9 на 100 тыс.), у женщин – в Чукотском автономном
округе, Чечне, Курганской и Новгородской областях
(8,7–12,6 на 100 тыс.). Низкой была заболеваемость лимфомами у лиц
обоего пола в Республике Тыва (0,8 на 100 тыс. мужчин
и 2,5 на 100 тыс. женщин) и у женщин в Республике Алтай (1,4 на 100 тыс.).
Наиболее частой причиной возникновения ходжкинской
лимфомы является EBV-инфекция. В низкоразвитых странах эта
инфекция проявляется в детском возрасте, в то время как
в высокоразвитых – в юношеском. Геном EBV встречается
в половине опухолевых клеток. Инфекционный мононуклеоз,
связанный с EBV, также ассоциируется с повышенным риском
развития ходжкинской лимфомы. Пациенты с ходжкинской лимфомой
могут характеризоваться нарушенным профилем антител к EBV.
128
Кроме того, пациенты с иммунодефицитом и аутоиммунными
заболеваниями также имеют повышенный риск развития
ходжкинской лимфомы. Определенную роль в этиологии опухолей
данного типа играет также семейный фактор.
Неходжкинские лимфомы представляют собой гетерогенную
группу опухолей с различными этиологией и патогенезом. Уровень
заболевамости неходжкинской лимфомой выше, чем ходжкинской.
Наивысшие показатели зафиксированы в США, Австралии, Западной
Европе, Израиле и Западной Азии, в то время как наименьшие –
в Южной и Восточной Азии, а также в некоторых регионах Африки.
Повышение уровня заболеваемости наблюдалось в большинстве
высокоразвитых стран до конца XX в., когда в большинстве
популяций он рос на 4 % за год. Возможно, это было связано
с активным совершенствованием диагностики в тот период.
Для различных подрупп данного типа опухолей существует
значительная географическая вариация. Так, лимфома Беркитта
широко распространена среди детей в Восточной Африке, ATLL
(T-клеточная лимфома взрослых) – в Южной Японии и некоторых
регионах Африки. Тренд заболеваемости с возрастом устойчиво
растет в большинстве популяций, исключениями являются
популяции со специфическими типами доминирующих лимфом,
такими как лимфома Беркитта у детей. Частота их повышалась
в последние десятилетия, однако этот тренд остановился в 2000 г.
Иммуностимуляция и иммуносупрессия ведут к развитию
неходжкинских лимфом. Так, иммуносупрессивные пациенты после
трасплантации почки характеризуются 30-кратным риском развития
неходжкинской лимфомы по сравнению с контрольной группой.
Лимфомы, развивающиеся у таких пациентов, обладают схожими
характеристиками. Это высокодифференцированные B-клеточные
лимфомы, обычно экстранодальные и с ухудшенным прогнозом.
Кроме того, неходжкинские лимфомы также вызываются
аутоиммунными заболеваниями и такими инфекционными агентами,
как ВИЧ, HTLV-1, HTLV-2, EBV, HCV, HHV6 и HHV8. Инфекция,
вызываемая Helicobacter pylori, является фактором риска развития
желудочной лимфомы. EBV часто обнаруживается в опухолевых
клетках больных с иммуносупрессией и в клетках лимфомы Беркитта.
Риск развития неходжкинской лимфомы в 60 раз больше у больных
СПИДом вследствие развивающейся иммуносупрессии, что говорит
о канцерогенной роли ВИЧ. По статистике, около 3 % больных
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]