Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Эпидемиология рака. Учебное пособие для последипломной подготовки специалистов
.pdf
99
к эстрогеновой терапии нивелирует канцерогенный эффект
гормонозамещающей терапии относительно рака эндометрия.
Важную роль в канцерогенезе эндометрия играет тучность,
которая ассоциируется с 40 % случаев рака эндометрия.
До наступления менопаузы тучность связана с ановуляторными
циклами, во время которых ткань эндометрия активно стимулируется.
После наступления менопаузы значительная жировая масса тела
повышает концентрацию эндогенных эстрогенов, так как яичники
перестают вырабатывать эти гормоны, однако они продуцируются
путем ароматизации андрогенов в жировой ткани. Лишний вес
ассоциирован с невосприимчивостью инсулина, повышенной
концентрацией инсулина в крови и с повышенной концентрацией
биодоступных половых стероидов, эти же факторы ассоциируются
с увеличенным риском развития рака эндометрия. Диабеты I и II
типов, гипергликемия и гипертензия тесно ассоциированы
с повышенным риском развития таких опухолей. Этиологическая
роль многих факторов режима питания и физической активности
объясняется связью между высококалорийностью рациона, большими
тратами энергии и массой тела. Фитоэстрогены, антиоксиданты
и употребление овощей снижают риск развития рака эндометрия,
в то время как значительное содержание мяса в рационе повышает его.
Женщины с раком молочной железы также имеют повышенный
риск развития злокачественных опухолей эндометрия, и у них чаще
развивается эндометриальная карцинома II типа. Этот факт
объясняется общими факторами риска для данных заболеваний,
например, таких как отсутствие детей или позднее наступление
менопаузы. Использование тамоксифена при лечении рака молочной
железы более чем в 2 раза повышает риск развития рака эндометрия.
Физическая активность понижает риск развития рака
эндометрия. Курение увеличивает этот риск до наступления
менопаузы, но уменьшает после этого момента. Наличие в семье
близкого родственника с раком эндометрия ассоциируется
с двукратным увеличением риска развития рака эндометрия, кроме
того, прослеживается связь с HNPCC (наследственным
неполипозным раком ободочной кишки).
Скрининг рака эндометрия не увеличивает выживаемость
и не снижает смертность у пациентов, так как большинство опухолей,
найденных при скрининге, характеризуется низким риском.
Постменопаузальное кровотечение является наиболее общим
100
симптомом злокачественных опухолей эндометрия и наблюдается
у 75 % пациентов с данным заболеванием. Не существует каких-либо
определенных тестов, рекомендованных для эффективного скрининга
рака эндометрия.
РАК ПОЧКИ
Высокая частота рака почки зафиксирована в Центральной
Европе и среди темнокожего населения США. Наибольшие показатели
зарегистрированы в Чехии, наименьшие – в Африке и Азии. Кроме
того, среди мужчин высокий уровень заболеваемости раком почки
наблюдается в Эстонии, Литве, Венгрии, Словакии и Польше. Среди
женщин значительная частота встречаемости данного заболевания
зафиксирована в Литве, Эстонии, Австрии, Словакии и Венгрии.
В РФ заболеваемость у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин,
и составляет соответственно 10,9 и 5,6 на 100 тыс. населения.
В США в 2003 г. 49 % случаев рака почки диагностировались
на I стадии, 10 – на II, 13 – на III и 18 % – на IV стадии развития
заболевания, еще в 10 % случаев осуществить адекватное
стадирование не удалось. Пятилетняя выживаемость составляет 56 %
у мужчин и 58 % у женщин. Среди пациентов в возрасте 15–44 лет
пятилетняя выживаемость составляет 71 %, в то время как
аналогичный показатель для пациентов в возрасте 75 лет и старше
составляет 45 %. Следовательно, между возрастом и выживаемостью
существует обратная связь.
Подавляющее большинство случаев рака почки, развивающихся
из почечной паренхимы, гистологически является светлоклеточными
карциномами. У детей также встречается нефробластома (опухоль
Вильмса). Эпидемиология злокачественных опухолей почечной
лоханки заметно отличается от эпидемиологии злокачественных
опухолей почечной паренхимы, причем первые характеризуются
гистологическим типом, схожим с переходно-клеточным раком
мочевого пузыря.
Курение ассоциировано с 20 % случаев рака почки у мужчин
и с 10 % случаев данного заболевания у женщин. Около половины этого
риска вызвано текущим курением. Между табакокурением и риском
развития рака почки существует дозозависимая связь. В среднем
курение увеличивает этот риск на 50 %, однако у активных курильщиков
он может составлять 200–300 %, то есть повышаться в 2–3 раза. Данный
риск снижается с каждым годом после прекращения курения.
101
Повышенный вес и тучность повышают риск развития рака
почки. Эти факторы риска связаны с 25 % случаев рака почки среди
обоих полов. Возможно, этот механизм объясняется гормональными
изменениями, такими как повышенный уровень эндогенных
эстрогенов. Повышение кровяного давления дозозависимо связано
с повышенным риском развития рака почки, и в общей сложности
вместе с применением антигипертензивных препаратов
ассоциируется с 21 % случаев рака почки среди обоих полов и с 39 %
случаев этого заболевания среди женщин.
Несахарный диабет на 40 % повышает риск развития рака почки
у мужчин и на 70 % – у женщин. Поликистоз, камни и почечные
инфекции также играют определенную роль в этиологии рака почки.
Риск почечно-клеточной карциномы повышается в 2–2,5 раза
у людей, имеющих близких родственников с этим заболеванием.
При этом семейный риск более выражен для братьев и сестер, чем
для родителей и детей, что говорит о возможном проявлении
рецессивных генов. Одними из наиболее важных генетических
дефектов, связанных с семейным почечно-клеточным раком,
являются точковые мутации или делеции по гену VHL,
локализованному на хромосоме 3p25. Большинство спорадических
светлоклеточных раков почки также характеризуется соматической
инактивацией данного гена. Мутации по онкогену MET и гену BHD
могут привести к развитию некоторых гистологических субтипов
почечно-клеточной карциномы. Данные гены высокого риска
объясняют лишь малую долю случаев рака почки, связанного
с наследственными факторами. Многие варианты с низким и средним
риском генной экспрессии работают совместно друг с другом
и с факторами окружающей среды.
Употребление овощей и фруктов, по всей видимости, снижает
риск развития рака почки. Основные меры профилактики опухолей
данного типа сводятся к борьбе с курением, лишним весом
и повышенным кровяным давлением. Тем не менее известные
факторы риска не в состоянии объяснить значительную разницу
в уровне заболеваемости между различными популяциями, и, скорее
всего, существует еще несколько важных этиологических факторов.
Исследования в области генетической эпидемиологии рака почки
могут создать базу для новых гипотез для таких факторов и помочь
в идентификации групп высокого риска.
102
РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Наибольший уровень заболеваемости опухолями данного типа
среди мужчин зафиксирован в Египте, Испании, Нидерландах
и Италии, среди женщин – в Замбии и Мозамбике. Высокая частота
рака мочевого пузыря наблюдается в Средиземноморье и Египте.
В России регистрируется ежегодно примерно 12 700 новых
случаев рака мочевого пузыря. Заболеваемость у мужчин составила
12,4, у женщин – 1,8 на 100 тыс. населения. Его доля в структуре
онкологической заболеваемости мужского населения составляла
4,5 %, женского населения – 1,1 %. В возрастных группах 55–69 лет
и 85 лет и старше у мужчин рак мочевого пузыря занимает 5-е
ранговое место (4,5 и 6,2 % соответственно). В структуре
заболеваемости злокачественными новообразованиями в странах
СНГ доля рака мочевого пузыря была максимальной у лиц обоего
пола в Молдове (1,3 % у мужчин и 5,2 % у женщин) и у мужчин
в Беларуси (4,8 %). Высокие стандартизованные показатели
заболеваемости зарегистрированы у мужчин в Магаданской
(25,7 на 100 тыс.) и Сахалинской (18,3 на 100 тыс.) областях,
у женщин в Чеченской Республике (8,5 на 100 тыс.), у лиц обоего
пола в Еврейской автономной области (21,0 на 100 тыс. мужчин
и 3,1 на 100 тыс. женщин). Относительно низкой была
заболеваемость у мужчин в республиках Хакасия, Тыва и Алтай (4,5–
6,7 на 100 тыс.), у женщин в республиках Бурятия и Калмыкия,
Костромской и Магаданской областях (0,6–0,8 на 100 тыс.).
Аналогичные показатели наблюдались и в Грузии. В Казахстане,
Азербайджане, Кыргызстане и Молдове стандартизованные
показатели заболеваемости раком мочевого пузыря составили 9,0–
10,0 на 100 тыс. В Беларуси у мужчин (14,9 на 100 тыс.) они были
выше, чем в России (12,4 на 100 тыс.).
В 2003 г. 47 % случаев рака мочевого пузыря регистрировались
в США на 0-й стадии, 22 – на I стадии, 11 – на II, 5 – на III и 6 % –
на IV стадии, еще в 8 % случаев адекватного стадирования проведено
не было. Пятилетняя выживаемость составляет 72 % у мужчин и 67 %
у женщин. Среди пациентов в возрасте 15–44 лет 5-летняя
выживаемость была на уровне 90 %, у пациентов в возрасте 75 лет
и старше – на уровне 61 %. Следовательно, для рака мочевого пузыря
между возрастом и выживаемостью существует обратная связь.
103
Наиболее общим гистологическим типом рака мочевого пузыря
является уротелиальная карцинома, также называемая переходноклеточной карциномой, хотя доля опухолей такой гистологии среди
всех случаев злокачественных опухолей данного органа варьирует
в различных странах. Так, в Северной Америке, Европе и Австралии
она составляет 92–99 %, в Юго-Восточной Азии – около 70–80 %,
а в некоторых частях Африки – менее 50 %. Кроме того, доля
уротелиальных карцином немного выше у мужчин, чем у женщин.
Другими гистологическими типами рака мочевого пузыря являются
плоскоклеточная карцинома и аденокарцинома. В Африке наиболее
распространена плоскоклеточная карцинома, вызываемая инфекцией
Sсhistosoma haematobium. Неинвазивные опухоли мочевого пузыря
часто принимаются за рак данного органа, что оказывает
определенное влияние на регистрируемую статистику. Неинвазивная
папиллярная карцинома способна рецидивировать и развиваться
в инвазивную карциному мочевого пузыря.
Табакокурение является наиболее важным фактором развития
рака мочевого пузыря и в индустриальных странах ассоциировано
с 66 % всех случаев этого заболевания у мужчин и с 30 % случаев
у женщин. Между курением и риском развития рака мочевого пузыря
наблюдается дозозависимая связь, включающая в себя число
выкуриваемых в день сигарет и продолжительность курения.
В среднем риск развития злокачественных опухолей данного органа
у курящих в 1,5–3 раза больше, чем у некурящих. Эффект курения
одинаков для обоих полов, а также для любых рас и этносов.
Курящие темные сорта табака подвержены более высокому риску,
чем курильщики светлых сортов, и это отчасти объясняет высокий
уровень заболеваемости раком мочевого пузыря в Испании, Италии
и Уругвае, где курение темных сортов табака было распространено
в прошлом. Риск развития злокачественных опухолей мочевого
пузыря снижался на 40 % у бросивших курить, и степень риска
дополнительно уменьшалась за каждый год отсутствия курения.
Основная доля риска, ассоциированного с курением, вызвана
экспозицией ароматическими аминами, присутствующими
в сигаретном дыме, включая бензидин, 4-аминобифенил, нафтиламин
и 4-хлоро-о-толуидин.
Важным этиологическим фактором является профессиональная
экспозиция ароматическим аминам, таким как 2-нафтиламин,
4-аминобифенил и бензидин, а также ПАУ, полихлорбифенилам,
104
формальдегиду и сольвентам, особенно на резиновом, кожаном,
алюминиевом, аураминовом, фуксиновом, нефтеперерабатывающем
и лакокрасочном производствах, а также при газификации
и коксовании угля. Другими группами высокого риска развития рака
мочевого пузыря вследствие экспозиции профессиональными
канцерогенами являются художники и парикмахеры.
Инфекция, вызываемая Schistosoma haematobium и передающаяся
через контакт с водой, зараженной церкариями гельминта,
распространена в Африке и ассоциирована с повышением риска
развития злокачественных опухолей мочевого пузыря в 2–4 раза,
причем в основном такие опухоли имеют гистологический тип
плоскоклеточной карциномы. Данная инфекция является причиной
50 % случаев рака мочевого пузыря в некоторых частях Африки
и 3 % случаев этого заболевания во всем мире.
Наличие близкого родственника с раком мочевого пузыря
в анамнезе повышает риск развития этого заболевания на 50–100 %.
Этот относительный риск взаимодействует с курением, так как
у курящих пробандов он в 5 раз больше, чем у некурящих.
Фермент N-ацетилтрансфераза-2 принимает участие
в детоксикации различных канцерогенов мочевого пузыря, например,
таких как ариламины. Доминантная мутация по гену, кодирующему
NAT2, приводит к замедленному метаболизму ариламинов
и ассоциирована с повышением риска развития рака мочевого пузыря
на 40 %. Табакокурение (особенно в больших количествах и черного
табака) и NAT2 оказывают синергетическое действие. Кроме того,
некоторые генные варианты GSTM1 также повышают риск развития
рака мочевого пузыря.
Применение фенацетинсодержащих препаратов повышает риск
развития рака мочевого пузыря в 2,4–6 раз. Схожим эффектом обладает
циклофосфамид, увеличивающий этот риск в 5 раз, причем
у подвергшихся сильной экспозиции пациентов он становится еще выше.
Употребление фруктов снижает риск развития злокачественных
опухолей мочевого пузыря. Чрезмерное питье воды из-под крана,
напротив, увеличивает этот риск, возможно, из-за экспозиции
продуктами дезинфекции и мышьяком.
Последние изменения в промышленном процессе
недвусмысленно привели к снижению профессиональной экспозиции
некоторыми канцерогенами. Для профилактики рака мочевого пузыря
необходимо воздерживаться от табакокурения. В среднем 60 %
105
злокачественных опухолей этого органа вызываются именно данным
фактором, и половины подобных случаев можно избежать, если
сегодняшние курильщики бросят курить. Профилактика Schistosoma
haematobium через избегание зараженной воды особенно важна для
эндемичных регионов. На данный момент эффективный скрининг
рака мочевого пузыря отсутствует.
РАК ПРОСТАТЫ
Урологические злокачественные опухоли, из которых наиболее
часто встречается рак простаты, составляют около трети всех случаев
рака у мужчин. Если в 1975 г. в мире было зарегистрировано 200 тыс.
новых случаев рака простаты, то в 2002 г. эта цифра достигла
700 тыс. В Европе рак простаты занимает 4-е место
по распространенности среди мужчин, и в 2006 г. в этом регионе
было зафиксировано 345 900 новых случаев и 87 400 смертей
от данного типа злокачественных опухолей. Наибольший уровень
заболеваемости зарегистрирован в США (особенно среди
темнокожего населения), Канаде, Швейцарии и Австрии.
Наименьшие показатели были зафиксированы в Италии, Испании,
Корее, Китае и Индии.
В 2006 г. в России зарегистрировано 18 092 новых больных
раком предстательной железы. С 2001 по 2006 г. прирост этого
показателя составил 41,5 %. В структуре заболеваемости
злокачественными новообразованиями мужского населения рак
предстательной железы занимает 4-е место. В большинстве стран СНГ
отмечено увеличение доли рака предстательной железы в структуре
заболеваемости злокачественными новообразованиями. Средний
возраст вновь выявленных больных колебался от 64 лет в Беларуси
и Кыргызстане до 71 года в Молдове и России. Максимальные
стандартизованные показатели заболеваемости раком предстательной
железы зарегистрированы в Беларуси (30,4 на 100 тыс.) и России
(22,5 на 100 тыс.), минимальные – в Грузии (8,0 на 100 тыс.),
Азербайджане (3,6 на 100 тыс.) и Кыргызстане (3,3 на 100 тыс.).
В регионах РФ наибольшие показатели заболеваемости в Москве
(36,6 на 100 тыс.), Чеченской Республике (31,8 на 100 тыс.) и Томской
области (28,0 на 100 тыс.), наименьшие – в Республике Саха
(8,0 на 100 тыс.) и Магаданской области (4,5 на 100 тыс.).
В Кемеровской области заболеваемость составила 12,1 на 100 тыс.
населения.
106
Рак простаты является чрезвычайно распространенным
заболеванием, но, несмотря на то, что уровень заболеваемости быстро
растет, смертность во многих странах начинает снижаться. Хотя
активное тестирование простатспецифичным антигеном (PSA)
сыграло важную роль в этом снижении, оно не может объяснить его
полностью. Скорее всего, данный тренд связан также с повысившейся
эффективностью лечения. Введение PSA-скрининга снизило
смертность от рака простаты в США в 90-е гг. на 30 %, и,
по различным оценкам, его вклад в общее снижение смертности
от рака простаты в этой стране составляет 45–70 %.
Значительно варьирующие между различными странами уровни
заболеваемости и смертности от данного типа рака позволяют
предположить, что определенное влияние на развитие рака простаты
оказывают факторы окружающей среды.
Этиология рака простаты остается неясной, однако прослеживается
слабая ассоциация между некоторыми факторами режима питания
и развитием злокачественных опухолей этого органа. Высокий уровень
IGF-связывающего протеина-3 ассоциируется с повышенным риском
развития злокачественных опухолей данного типа.
Значительное употребление оливкового масла (источника
олеиновой кислоты), оливок и томатов, а также повышенное
содержание в рационе селена и витамина E несколько снижает риск
развития злокачественных опухолей простаты. Использование
статиновых препаратов, снижающих содержание холестерола
и обладающих проапоптотической и антиметастатической
активностью, уменьшает риск развития инвазивного (особенно
метастатического и фатального) рака простаты. Кроме того, высокий
уровень тестостерона и андрогенов коры надпочечников также
ассоциируется с пониженным риском развития агрессивного рака
простаты. Применение финастерида ассоциируется со снижением
уровня заболеваемости раком простаты среди мужчин старше 55 лет
и показателем PSA < 3 нг/мл на 25 %, однако этот препарат обладает
некоторыми побочными эффектами, в том числе и канцерогенными.
РАК ПЕЧЕНИ
Ежегодно в мире фиксируется 500 тыс. новых случаев рака
печени (6 % от всех регистрируемых злокачественных
новообразований), причем 80 % из них – в странах с невысоким
107
уровнем жизни населения. Рак печени занимает 5-е место по частоте
среди всех типов злокачественных новообразований у мужчин и 8-е –
у женщин. Самая высокая заболеваемость раком печени наблюдается
в Китае (55 % от всех случаев), Юго-Восточной Азии и странах
Северной и Центральной Африки. В течение двух последних
десятилетий наблюдается растущий тренд заболеваемости раком
печени в таких странах, как Великобритания, Германия, США,
Япония, и в некоторых странах Северной Европы. В определенной
степени это связано с совершенствованием диагностических
и эпидемиологических методов выявления данного типа
злокачественных опухолей, однако главными причинами являются
распространение HCV-инфекции и увеличивающаяся доля патологий
обмена веществ, не связанных с алкоголем. В России заболеваемость
составляет 4,3 на 100 тыс. населения.
Уровень заболеваемости широко варьирует между различными
этническими группами. В Гамбии пик заболеваемости приходится
на 45–55-летний возраст, в то время как в Европе и США он
наступает позже, хотя в течение последних лет в этих регионах
просматривается тенденция к снижению среднего возраста
заболеваемости раком печени.
По статистике, рак печени развивается у мужчин в 3 раза чаще,
чем у женщин, и эта разница выше в регионах с высокой
заболеваемостью.
Гепатоцеллюлярная карцинома развивается из гепатоцитов
и составляет 80 % всех первичных злокачественных опухолей печени.
Другими типами рака печени являются холангиокарцинома,
гепатобластома и ангиосаркома. В некоторых регионах, например,
в Восточном Таиланде, холангиокарцинома развивается вследствие
инфицирования желчных протоков Opistorchis viverrini, попадающим
в организм при употреблении сырой рыбы. Вызываемая этим
паразитом инфекция приводит к хроническому воспалительному
процессу, который является фактором риска неопластической
трансформации эпителиальных клеток желчных протоков.
Более 80 % случаев гепатоцеллюлярной карциномы
регистрируется в Азии и Африке, причем заболеваемость среди
мужчин в 2 раза выше, чем среди женщин. В этих регионах основной
причиной развития рака печени является вирус гепатита B (HBV),
действующий синергично и мультипликативно с экспозицией
пищевых афлатоксинов. В Японии среди причин рака печени
108
доминирует вирус гепатита С (HCV). В странах Запада главным
этиологическим фактором рака печени является цирроз печени,
вызываемый хроническим алкоголизмом. Распространение HCV
также играет важную роль в структуре заболеваемости раком печени
в США и некоторых странах Европы. Пятилетняя выживаемость
при гепатоцеллюлярной карциноме составляет 5–9 %.
Этиология гепатоцеллюлярной карциномы определяется прежде
всего взаимодействием вирусов и факторов окружающей среды.
Согласно консервативному подходу к оценке влияния HBV и HCV
на заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой, HBV-инфекция
ассоциируется с 54 % случаев этой опухоли, а HCV-инфекция –
с 31 %. По другим оценкам, доля опухолей печени, ассоциированная
с HBV и HCV, составляет около 90 %. В случае коинфекции HBV
и HCV канцерогенный эффект становится кумулятивным –
от аддитивного до мультипликативного.
Около 400 млн людей на Земле являются хроническими
носителями HBV. Заболеваемость населения HBV- и HCVинфекциями, равно как и специфические генные характеристики
данных вирусов, зависит от географии региона. Во многих
тропических странах доля хронических носителей HBV составляет
10–15 %, и более чем две трети опухолей печени в этих странах
связаны с HBV-инфекцией. HBV является основной причиной
гепатоцеллюлярной карциномы в странах Африки и Азии, а HCV –
в Японии и США.
Необходимо отметить, что существует 8 различных генотипов
HBV, которые характеризуются различной инфекционностью,
патогенностью, распространенностью, индивидуальными
трансмиссионными механизмами, разным риском развития
хронической болезни печени и HCC. В западных странах 70–90 %
случаев гепатоцеллюлярной карциномы развивается у пациентов
с макронодулярным циррозом, в то время как в Восточной Азии
и Западной Африке доля пациентов с циррозом печени,
предшествующим возникновению гепатоцеллюлярной карциномы,
не превышает 25–50 %. Таким образом, цирроз вовсе не обязательно
предшествует развитию этой опухоли.
Схожие различия относительно уровня хронической
заболеваемости среди населения и генетических особенностей вируса
выявлены и для HCV. Так, в Египте доля зараженных HCV
составляет 21 %, в основном вследствие распространения вируса
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]