Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Эпидемиология рака. Учебное пособие для последипломной подготовки специалистов
.pdf
109
во время медицинских вмешательств, например, таких как массовая
вакцинация, через неэффективно стерилизованные иглы.
В тропических странах пищевая экспозиция афлатоксинами
является важным фактором риска, обладающим синергическим
действием с HBV- и HCV-хронической инфекцией. Люди с генным
полиморфизмом по генам, кодирующим ферменты,
метаболизирующие и детоксифицирующие афлатоксин, в том числе
и ферменты, принимающие участие в репарации ДНК, имеют
повышенный риск развития афлатоксин-ассоциированной
гепатоцеллюлярной карциномы. Наличие HBV-инфекции может
играть определенную роль в сайт-специфичных повреждениях ДНК,
вызываемых афлатоксином, кроме того, HBV может нарушать
эффективную репарацию ДНК.
В развитых странах факторами риска также являются курение
и хроническое злоупотребление алкоголем. Последнее вызывает
метаболические повреждения печени, ведущие к циррозу печени, который,
в свою очередь, индуцирует развитие гепатоцеллюлярной карциномы.
Экспозиция железа, происходящая вследствие гемохроматоза
или каких-либо других причин в некоторых популяциях Африки,
приводит к серьезному риску развития гепатоцеллюлярной
карциномы вследствие фиброза и цирроза печени.
Неалкогольная жировая дистрофия печени является стремительно
распространяющимся среди населения метаболическим синдромом,
который также относится к факторам риска для гепатоцеллюлярной
карциномы. Этот синдром характеризуется аккумуляцией липидов
внутри гепатоцитов, что ведет к стеатозу, фиброзу, циррозу печени
и неалкогольному стеатогепатиту. В США частота этого синдрома
составляет, по различным оценкам, от 3 до 24 % и особенно часто
встречается у пациентов, подвергшихся бариатрической хирургии (84–
96 %). Данный синдром более характерен для мужчин и четко
ассоциируется с высококалорийным режимом питания, низкой
физической активностью, тучностью, гипертензией, дефицитом
выработки инсулина вследствие диабета и с некоторыми другими
индивидуальными особенностями организма. Уровень заболеваемости
растет с возрастом и после менопаузы (у женщин).
Другими болезнями обмена веществ, также повышающими риск
развития рака печени, являются тирозинемия, кожная порфирия
и гликогеноз.
Мутации по гену p53 характерны для гепатоцеллюлярной
карциномы на ранних стадиях в регионах с высоким уровнем
110
заболеваемости данным типом рака. Напротив, в развитых странах
мутации по этому гену происходят на поздних стадиях развития опухоли.
Последние исследования биомаркеров выявили основные
молекулярные категории гепатоцеллюлярной карциномы,
основанные на генетических изменениях и статусе вирусной
инфекции. Первая категория состоит из генетически нестабильных
опухолей, индуцированных мутациями по гену p53, AXIN1
и множественной потерей аллелей в различных локусах. Эти опухоли
часто ассоциированы с персистированием HBV-инфекции. Вторая
категория включает в себя генетически более стабильные опухоли,
вызванные мутациями по CNNB1-кодирующему β-катенину и часто
развивающиеся и в отсутствие HBV-инфекции.
К холангиокарциномам, которые в большинстве случаев
являются аденокарциномами с тубулярными и/или папиллярными
структурами и с различающейся фиброзной стромой, приводят
мутации по генам p53 и KRAS.
Скрининг пациентов с наибольшим риском опухолевой
прогрессии приводит к значимому снижению заболеваемости
и смертности. Основным диагностическим биомаркером является
уровень AFP. В перспективе такими биомаркерами могут также
служить мутации по гену p53 в ДНК плазмы крови и аберрантное
метилирование CDKN2A. По данным эпидемиологического
исследования в Гамбии, комбинация высокого уровня мутантной
по p53 ДНК плазмы и HBV-инфекции повышает риск развития
гепатоцеллюлярной карциномы по сравнению с низким уровнем
такой ДНК плазмы в 65 раз.
HBV-вакцинация является эффективным средством
профилактики HBV-инфекции и, следовательно, снижает опасность
одного из важнейших факторов риска. Использование одноразового
или качественно стерилизованного материала при медицинских
вмешательствах и скрининг доноров крови и органов играет важную
роль в профилактике HCV-инфекции. Необходимо также
не допускать распространения содержащей афлатоксины пищи, так
как это снижает эффект экспозиции афлатоксина среди населения.
Одной из самых важных задач в развитых странах является
разработка эффективных мер, снижающих уровень заболеваемости
жировой дистрофией печени.
111
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак поджелудочной железы является одной из самых
агрессивных злокачественных опухолей и занимает тринадцатое
место по распространенности среди всех типов рака. Каждый год
регистрируется более 232 тыс. случаев этого заболевания,
наибольшие показатели заболеваемости и смертности отмечены
в Северной Америке, Северной и Центральной Европе, Австралии
и Японии. Особенно высока частота данного типа рака
у афроамериканцев-мужчин, маори (особенно женщин),
американских корейцев, коренных гаваек и казахов-мужчин.
Наименьший уровень заболеваемости и смертности зафиксирован
в Индии, Африке, Южной Азии и на Среднем Востоке.
Промежуточное положение между двумя этими группами регионов
занимает Латинская Америка.
Пятилетняя выживаемость составляет 3–5 % и является самой
низкой среди всех основных типов рака. В США рак поджелудочной
железы занимает 4-е место по смертности среди всех типов рака как
среди мужчин, так и среди женщин. Так, в 2008 г. в этой стране было
зафиксировано 37 680 новых случаев злокачественных опухолей
данного типа и 34 290 смертей от этого заболевания. Причины столь
низкой выживаемости заключаются в коварной и агрессивной
природе этих опухолей, поздней диагностике, низких показателях
резекции и недостаточно эффективной терапии.
В России ежегодно выявляется 13 тыс. больных раком
поджелудочной железы. В последнее десятилетие отмечено снижение
абсолютного числа вновь выявленных больных мужского пола (–2 %)
и незначительный прирост числа больных женского пола (3,8 %).
Средний возраст больных составил 67 лет. В структуре
онкологической заболеваемости в России доля рака поджелудочной
железы составила 3 % у мужчин (8-е ранговое место) и 2,6 %
у женщин (12-е ранговое место). В странах СНГ стандартизованные
показатели заболеваемости раком поджелудочной железы колебались
от 1,6–3,2 на 100 тыс. в Кыргызстане, Грузии и Азербайджане до 3,6–
8,1 на 100 тыс. в Молдове, Казахстане, Беларуси. Доля рака
поджелудочной железы в структуре заболеваемости
злокачественными новообразованиями органов пищеварения
составила 12,7 %, что соответствует 4-му ранговому месту после рака
желудка, ободочной и прямой кишки.
В 95 % случаев опухоли развиваются из экзокринной части
112
железы, и в большинстве случаев такие опухоли классифицируются как
аденокарциномы панкреатического протока. Около 80 % опухолей,
возникающих в теле и хвосте железы, диагностируются лишь на IV
стадии по классификации TNM. В случае с опухолями, развившимися
из головки железы, доля поздно диагностированных опухолей
составляет около 33 %. Следовательно, прогноз выживаемости
пациента зависит от места опухолевой инициации в железе.
Аденокарциномы панкреатических протоков развиваются
из панкреатических интраэпителиальных новообразований (PanIN).
Элементы стромы и сильная десмопластическая чувствительность играют
роль в развитии и агрессивности опухолей поджелудочной железы.
Возраст является одним из главных факторов в развитии рака
поджелудочной железы. Данный тип опухолей крайне редко
встречается у людей до 30 лет, и большинство опухолей
регистрируется после 65 лет. Показатели заболеваемости у мужчин
на 25–50 % превышают аналогичные у женщин, однако в пожилом
возрасте эти цифры становятся близкими. Эти наблюдения,
подтвержденные экспериментальными исследованиями на животных,
поддерживают гипотезу о том, что значительную роль в развитии
рака поджелудочной железы играют гормональные факторы.
Наиболее важным этиологическим фактором развития рака
поджелудочной железы является курение, в 2 раза повышающее риск
заболевания. С курением связано 20–29 % случаев рака
поджелудочной железы. Прекращение курения может через 2 года
снизить вдвое риск развития опухоли, а через 10 лет вернуть его
к уровню риска для некурящих.
Различные факторы режима питания также ассоциируются
с повышенным и пониженным риском развития рака поджелудочной
железы. Высококалорийная и мясная диета повышает риск,
в то время как потребление овощей, фруктов и клетчатки понижает
его. Некоторые методы приготовления пищи, связанные
с увеличением содержания в ней гетероциклических аминов, такие
как барбекю или высокотемпературный гриль, могут также повышать
риск развития рака поджелудочной железы. Чрезмерное
употребление алкоголя и тучность ассоциируются с повышенным
риском развития данного заболевания, в то время как высокая
физическая активность, связанная с большими тратами энергии,
напротив, понижает его.
113
Наследственные факторы и редкие генетические синдромы,
в том числе и наследственный панкреатит, связаны с 5–10 % случаев
рака поджелудочной железы. Более 20 генов принимают участие
в молекулярном патогенезе рака поджелудочной железы, и мутации
по онкогену KRAS и опухолесупрессорным генам TP53, p16/CDKN2A
и SMAD/DPC4 ассоциированы с более чем 50 % случаев
злокачественных опухолей данного типа. Генетическая прогрессия рака
поджелудочной железы из нормального эпителия в инвазивную
карциному ассоциирована с накоплением генетических нарушений,
начинающихся с мутаций по KRAS и укорачивания теломеров,
продолжающихся потерей p16/CDKN2A и, наконец, завершающихся
мутациями по TP53, DPC4/SMAD4 и BRCA2. Мутации по BRCA2
в зародышевых клетках являются наиболее общей причиной развития
наследственных злокачественных опухолей поджелудочной железы.
Другими генами, вовлеченными в панкреатический канцерогенез,
являются BRCA1, MKK4, PRSS1, LKB1/STK11, MSH2, MLH1,
FANC-C и FANC-G. Ряд факторов роста, таких, как EGF, TGF-α,
TGF-ß, αFGF и их рецепторы, также гиперэкспрессирован
в злокачественных опухолях поджелудочной железы.
Длительное течение диабета в 2 раза повышает риск развития
рака поджелудочной железы. Гиперинсулинемия также может играть
определенную роль в панкреатическом канцерогенезе. Хронический
панкреатит, в том числе и наследственный, ассоциируется
с десятикратным увеличением вероятности возникновения опухолей
данного типа. Некоторые исследования показывают связь H. pylori
и рака поджелудочной железы, однако на настоящий момент данных
для адекватного рассмотрения данной проблемы недостаточно. Рак
поджелудочной железы ассоциирован с экспозицией
хлоргидрокарбонатами, ПАУ, пестицидами, сольвентами, металлами
и нитрозаминами, как и с работой в древесной и бумажной
промышленности.
Не существует каких-либо методов скрининга
или диагностических тестов для выявления рака поджелудочной
железы на ранней стадии. Диагностика опухоли основана на данных
клинического обследования, определении повышенного уровня
билирубина и печеночных ферментов, данных КТ, МРТ,
трансабдоминальной или эндоскопической ультрасонографии.
При подозрении на рак поджелудочной железы большое
диагностическое значение имеет биопсия.
114
РАК ПИЩЕВОДА
Каждый год в мире регистрируется более 450 тыс. случаев рака
пищевода, из которых 380 тыс. заканчиваются смертью больного.
Пятилетняя выживаемость обычно ниже 10 %. Рак пищевода является
шестым по распространенности среди мужчин и девятым – среди
женщин. Наиболее распространен этот тип рака в Западной
и Центральной Азии (особенно в Северном и Центральном Китае,
Северном Иране, некоторых областях Казахстана и среди коренных
народов Сибири), Южной Америке, Франции, Африке и среди
темнокожего населения США. В настоящее время в США
и некоторых регионах Европы наблюдается тенденция к росту
заболеваемости раком пищевода.
В России ежегодно регистрируется около 7 000 новых случаев
рака пищевода. В структуре заболеваемости злокачественными
новообразованиями доля рака пищевода составляет 2,4 % у мужчин
и 0,7 % у женщин. Максимальная доля рака пищевода в структуре
онкологической заболеваемости стран СНГ отмечается в Казахстане
(5,6 % у мужчин и 4,5 % у женщин), Кыргызстане (4,5 и 2,3 %),
Азербайджане (5,9 и 4,2 %) и Узбекистане (7,1 и 6,3 %), минимальная –
в Грузии (0,9 и 0,4 %). Средний возраст заболевших в странах СНГ
колебался от 63 до 67 лет у мужчин и от 64 до 72 лет у женщин.
Снижение доли рака пищевода в структуре заболеваемости
злокачественными новообразованиями отмечено во всех странах
СНГ. Заболеваемость раком пищевода характеризуется наиболее
выраженными половыми различиями: мужчины в России заболевают
раком пищевода чаще женщин. Стандартизованные показатели
заболеваемости раком пищевода в России составили 6,6 на 100 тыс.
мужчин и 1,1 на 100 тыс. женщин. Они были cущественно выше
в Казахстане (13,2 и 7,3 на 100 тыс.), а также у женщин
в Азербайджане (3,4 на 100 тыс.) и Кыргызстане (2,8 на 100 тыс.).
Минимальные стандартизованные показатели заболеваемости
отмечены в Грузии (0,9 на 100 тыс. мужчин и 0,4 на 100 тыс.
женщин), Молдове (2,8 и 0,3 на 100 тыс.) и у женщин в Беларуси (0,5
на 100 тыс.). Прирост заболеваемости отмечен у мужчин в Молдове
(27,5 %), у женщин в Кыргызстане (7,7 %), у лиц обоего пола
в Беларуси (6,1 и 16,7 %) и Азербайджане (24,5 и 17,2 %).
Среди регионов России наиболее высокая заболеваемость раком
пищевода зарегистрирована у мужчин в Чукотском автономном
округе (49,0 на 100 тыс.), у лиц обоего пола – в республиках Чечня
115
(27,3 на 100 тыс. мужчин и 7,6 на 100 тыс. женщин), Тыва (24,0 и 5,0
на 100 тыс.) и Саха (20,1 и 4,2 на 100 тыс.). Относительно низкая
заболеваемость отмечается у мужчин в республиках КабардиноБалкария (1,8 на 100 тыс.), Карачаево-Черкеcия (2,7 на 100 тыс.),
Адыгея (2,4 на 100 тыс.) и в Ростовской области (3,6 на 100 тыс.),
у лиц обоего пола в Северной Осетии (3,6 на 100 тыс. мужчин и 0,3
на 100 тыс. женщин) и Ставропольском крае (3,3 и 0,3 на 100 тыс.).
Для злокачественных опухолей пищевода характерен
плоскоклеточный гистологический тип опухоли, ассоциированный
с курением и чрезмерным потреблением алкоголя, однако
в высокоразвитых странах встречается и аденокарцинома,
ассоциированная с тучностью и хроническим желудочнопищеводным рефлюксом.
Важными факторами риска для рака пищевода являются
курение (в том числе и курение опиума) и излишнее потребление
алкоголя, ассоциированные с 75–90 % случаев данного заболевания,
причем эта связь является дозозависимой и не имеет минимального
неканцерогенного порога. При прекращении курения риск развития
рака пищевода снижается.
Определенную роль играет также тип питания. Частое
употребление соленой рыбы, соленого мяса и маринованных овощей
индуцирует развитие данного типа опухолей. Употребление слишком
горячего чая повышает относительный риск рака пищевода в 3 раза.
Именно этим, в сочетании с курением, объясняется повышенный
уровень заболеваемости злокачественными опухолями пищевода
у женщин в Великобритании.
Цитрусовые фрукты и зелено-листовые овощи обладают
сильным хемопревентивным эффектом. Напротив, их нехватка
в рационе повышает риск возникновения опухолей пищевода, чем,
в частности, можно объяснить высокую заболеваемость этим типом
рака среди коренных народов Сибири. Также сильным протективным
эффектом обладает тип 1B альдегиддегидрогеназы, который кодирует
быстрый процесс распада алкоголя.
Плохая гигиена ротовой полости и потеря зубов также
ассоциированы с повышенной заболеваемостью раком пищевода
вследствие нарушений состава бактериальной флоры полости рта
и последующего усиленного синтеза нитрозаминов.
Не существует какой-либо четкой корреляции между
наследственными факторами и раком пищевода.
116
РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Рак желчного пузыря является наиболее общим типом рака
желчевыводящих путей. Это достаточно редкий тип злокачественных
опухолей. Несмотря на отсутствие биологической связи этого
заболевания с полом, уровень заболеваемости раком желчного
пузыря выше среди женщин, чем среди мужчин, в большинстве
регионов мира. Наибольший уровень заболеваемости зафиксирован
в Чили, Колумбии, Индии, Пакистане и некоторых странах
Латинской Америки, Восточной Азии (Корея, Япония) и Восточной
Европы (Польша, Чехия, Словакия), причем в некоторых регионах
Чили рак желчного пузыря является наиболее частой причиной
смерти среди всех типов рака у женщин. Наименьшая частота рака
желчного пузыря регистрируется в некоторых странах Европы
и в США. Среди этнических групп США наибольшая заболеваемость
зафиксирована среди белокожих испанок, корейцев и китайцев, что
подтверждает общемировую тенденцию. Высокий уровень
заболеваемости также зарегистрирован среди коренного населения
в Нью-Мексико. Заболеваемость и смертность за последние
десятилетия снизилась в большинстве регионов мира, главным
образом из-за возросшей частоты холецистэктомий.
В России ежегодно регистрируется 3 000 новых случаев рака
желчного пузыря (2,2 на 100 тыс. населения).
Обнаружение рака желчного пузыря затруднено, так как
симптомы этого заболевания неспецифичны и часто проявляются
лишь на поздних стадиях развития. По этой причине диагноз обычно
ставится уже на поздней стадии, и 5-летняя выживаемость составляет
лишь 10 %.
Основными факторами риска для данного типа рака являются
генетическая предрасположенность, локация географического
проживания и национальность, женский пол, низкий
социоэкономический статус, многократная беременность, ранняя
первая беременность, тучность, экспозиция различными химикатами,
холелитиаз, некоторые инфекции, хроническое воспаление
и врожденные аномалии желчного пузыря.
Существует два основных пути развития рака желчного пузыря.
Предоминантный путь заключается в появлении камней
и последующем холелитиазе и подразумевает более широкое
распространение заболевания у женщин, чем у мужчин. Другой путь
117
заключается в аномальном соединении поджелудочного и желчного
протоков (APBDJ), врожденном пороке развития, который наиболее
распространен в Японии, Корее и Китае по сравнению со странами
Запада. Этот порок ассоциируется с папиллярной карциномой
желчного пузыря, которая менее инвазивна и менее фатальна, чем
остальные типы карцином этого органа.
Камни холестеринового и смешанного строения (включающие
более 50 % холестерина) составляют 80 % всех камней желчного
пузыря, оставшаяся доля приходится на камни, состоящие в основном
из билирубината кальция. Этиология камней желчного пузыря
включает генетические факторы, например, модификации генов
MDR3 и CYP7A1, а также различных литогенных генов, и такие
факторы, как возраст, пол, тучность, многократная беременность,
наследственность и низкий уровень физической активности.
Заболеваемость раком желчного пузыря корреллирует
с распространением желчекаменной болезни и имеет четкие
географические и этнические различия. Высокая распространенность
желчекаменной болезни у женщин (свыше 50 %) наблюдается среди
индейцев в США и коренного населения в Чили, обе этих группы
также характеризуются очень высокой частотой рака желчного
пузыря. Другие регионы с высокой или средней
распространенностью желчекаменной болезни обнаружены в Южной
Америке и в Западной и Восточной Европе. Низкая частота данного
заболевания у женщин (менее 10 %) зафиксирована в странах Африки
и, что интересно, в Таиланде, Китае, Корее и Японии, где
зарегистрирован высокий уровень заболеваемости раком желчного
пузыря. Всего у 1–3 % больных желчекаменной болезнью затем
развиваются злокачественные опухоли желчного пузыря.
Повышенная, по сравнению с мужчинами, заболеваемость раком
желчного пузыря у женщин позволяет выдвинуть гипотезу о влиянии
гормональных факторов на развитие данного заболевания, как
и на развитие желчекаменной болезни, однако не похоже, что они
играют определяющую роль.
Хроническая инфекция желчного пузыря играет определенную
роль в развитии злокачественных опухолей этого органа. Наиболее
хорошо изучена связь рака желчного пузыря с бактериями родов
Salmonella (typhi et paratyphi) и Helicobacter (bilis et pylori).
Злокачественные опухоли желчного пузыря сильно
ассоциированы с высокой калорийностью и употреблением в пищу
118
углеводов, в то время как употребление богатой клетчаткой пищи,
витаминов B6, E и C, наоборот, снижает относительный риск
развития данного заболевания.
Своевременная диагностика желчекаменной болезни и удаление
конкрементов являются важным моментом в профилактике рака
желчного пузыря.
РАК ОРГАНОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Рак органов головы и шеи включает в себя объединенную
группу злокачественных опухолей ротовой полости, глотки
и гортани. Каждый год в мире регистрируется около 300 тыс. случаев
рака ротовой полости и рака глотки и около 160 тыс. случаев рака
гортани. Таким образом, общее число заболевших такими опухолями
составляет 460 тыс. случаев в год, из которых 300 тыс. (65 %)
заканчиваются летальным исходом. В России показатель
заболеваемости злокачественными новообразованиями полости рта
и глотки (С01-С14 по МКБ Х) составляет 7,5 на 100 тыс. населения,
гортани – 4,7 (С32). Заболеваемость новообразованиями полости рта
и глотки у мужчин существенно выше, чем у женщин (12,7 и 2,9
соответственно), раком гортани – 9,5 и 0,54 соответственно. Наиболее
широко данная группа опухолей распространена в Южной Азии,
Центральной, Южной и Восточной Европе, а также на севере
Франции. В России высокая заболеваемость регистрируется
в Чеченской республике, Магаданской, Орловской и Курской
областях. При этом заболеваемость в Чеченской республике
на порядок превышает таковую в Калмыкии, где зарегистрированы
минимальные показатели.
Важнейшими факторами риска для злокачественных опухолей
этой локализации являются курение (особенно в комбинации
с алкоголем), жевание табака, HPV-инфекция и нарушения в генах,
отвечающих за процессы распада алкоголя. Между курением
и заболеваемостью отмечается прямая дозозависимая корреляция,
причем тип сигарет и содержание смол напрямую влияют
на относительный риск. Чрезмерное употребление крепких
алкогольных напитков также дозозависимо повышает риск
возникновения опухолей, что связано с экспозицией ацетальдегида –
промежуточного продукта распада этанола.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]