Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Эпидемиология рака. Учебное пособие для последипломной подготовки специалистов
.pdf
89
является снижение распространенности H. pylori. Эффективность
антиканцерогенного действия анти-H. pylori-терапии ограничивается
тем, что, как правило, эта инфекция диагностируется уже на стадии
слизистой атрофии или интестинальной метаплазии. Ликвидация
инфекции на ранних стадиях развития может оказать существенную
помощь в профилактике дальнейшего канцерогенного процесса.
Возможно, этими двумя факторами объясняется тенденция
к снижению заболеваемости раком желудка в развитых странах.
КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК
Каждый год в мире регистрируется около 1 млн случаев рака
ободочной и прямой кишки, что составляет 9,4 % от общего числа
злокачественных новообразований. Наибольший уровень заболеваемости
зафиксирован в Австралии, Новой Зеландии, Северной Америке, Европе
и Японии, в то время как низкие показатели заболеваемости
наблюдаются в Азии и Африке. В последние годы отмечается тенденция
к росту заболеваемости колоректальным раком в регионах с ранее
низким уровнем заболеваемости, таких как Азия вообще и Япония
в частности. В регионах с ранее высоким уровнем заболеваемости
тренды разнонаправлены: показатели заболеваемости
стабилизировались в Северной и Западной Европе и снизились
в Северной Америке. У мужчин этот рак занимает 4-е место по частоте
(после рака легкого, простаты и желудка) и 3-е место (после рака
молочной железы и шейки матки) у женщин. В среднем по частоте
колоректальный рак находится на 2-м месте после рака молочной
железы. Соотношение между раком ободочной кишки и раком прямой
кишки составляет примерно 2 : 1, причем оно больше в Северной
Америке, Австралии и Новой Зеландии и близко к 1 : 1 в странах
с низким уровнем заболеваемости. Уровень заболеваемости раком
ободочной кишки у женщин выше, чем прямой кишки. Рак ободочной
кишки одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин,
в то время как заболеваемость раком прямой кишки у мужчин
достоверно выше. Наибольший уровень заболеваемости зафиксирован
среди экономически обеспеченных групп населения (65 % от общего
числа случаев).
Более чем 25-кратная разница в уровне заболеваемости между
различными странами объясняется различиями в уровне жизни,
режиме питания, употреблении алкоголя и физической активности.
90
Кроме того, в этиологии данного типа злокачественных опухолей
значительную роль играют наследственные факторы, такие как
семейный аденоматозный полипоз (FAP) и наследственный
неполипозный рак ободочной кишки (HNPCC). Пятилетняя
выживаемость составляет около 50 %, но этот показатель различается
в развивающихся и развитых странах вследствие различного уровня
лечения и диагностики. Так, среди мужчин Северной Америки он
составляет 65 %, Западной Европы – 54, Восточной Европы – 34,
Индии – 30 %. В более чем 90 % случаев обширного колоректального
рака гистологическим типом опухоли является аденокарцинома.
В России ежегодно регистрируется более 30 тыс. новых случаев
рака ободочной кишки и 24 тыс. случаев рака прямой кишки. Прирост
абсолютного числа заболевших раком ободочной кишки за 5-летний
период составил 14 %, раком прямой кишки – 13 % у мужчин и 7 %
у женщин. Среди стран СНГ в структуре заболеваемости
злокачественными новообразованиями мужского населения рак
ободочной кишки занимает 5-е место в России (5,6 %), Беларуси (4,9 %)
и Молдове (6,3 %), 9-е – в Азербайджане. В структуре заболеваемости
злокачественными новообразованиями женского населения доля рака
ободочной кишки колебалась от 2 (в Грузии и Узбекистане) до 5–7 %
(в Азербайджане, Молдове, России и Беларуси). Минимальные
показатели заболеваемости наблюдаются в Грузии (3,0 и 1,7 на 100 тыс.),
Азербайджане (3,4 и 2,8 на 100 тыс.), Кыргызстане (2,7 и 3,6 на 100 тыс.).
Выше средней по России (15,2 на 100 тыс. мужчин и 12,6 на 100 тыс.
женщин) была заболеваемость в Мурманской области
(22,4 и 19,2 на 100 тыс.), Санкт-Петербурге (21,8 и 17,2 на 100 тыс.),
а также у мужчин в Республике Коми и Ярославской области
(21 на 100 тыс.) и у женщин в Чукотском автономном округе,
Магаданской и Архангельской областях (17–21 на 100 тыс.); ниже –
в республиках Тыва (4,6 и 5,9 на 100 тыс.) и Дагестан
(5,8 и 5,2 на 100 тыс.).
Доля рака прямой кишки в структуре заболеваемости
злокачественными новообразованиями мужского населения
составляет 5,3 %, женского населения – 4,7 %. Среди стран СНГ она
была минимальной в Узбекистане (3,0 % как у мужчин,
так и у женщин) и максимальной в Молдове (7 и 5,2 %
соответственно). Стандартизованные показатели заболеваемости
составляют от 4–7 на 100 тыс. в Кыргызстане, Грузии, Азербайджане,
в России – в Республике Тыва, Кабардино-Балкарии, Северной
91
Осетии, Дагестане – до 35,1 на 100 тыс. в Чукотском автономном
округе у мужчин и 12—13 на 100 тыс. у женщин в Чечне, Псковской
и Камчатской областях, а также в Беларуси. С 2001 г. в России
заболеваемость раком прямой кишки в большей мере выросла
у мужчин, чем у женщин (на 17,2 и 8,7 %), и достигла
14,3 и 8,7 на 100 тыс. соответственно. Прирост стандартизованных
показателей заболеваемости составил 11,6–35,1 % в Молдове, Грузии,
Казахстане и Азербайджане, их снижение отмечено в Беларуси
(–3,3 % у мужчин и –5,4 % у женщин) и Кыргызстане
(–21,2 и –4,8 %). В Кемеровской области заболеваемость раком
ободочной кишки – 19,8, прямой кишки – 15,4 на 100 тыс. населения.
Колоректальный рак – многоступенчатый процесс, ключевым
звеном в развитии которого являются генетические нарушения,
ведущие к изменениям в клеточной пролиферации с последующей
потерей контроля над клеточным ростом и дальнейшим развитием
предмалигнантных трансформаций.
В основном колоректальные опухоли развиваются по трем
различным путям: супрессорному, мутационному и метилирующему,
каждый из которых ассоциирован с различными генетическими
изменениями. Последние исследования поддерживают гипотезу
о зависимости этиологии колоректальных опухолей от их анатомического
расположения. Около 75 % опухолей ободочной и прямой кишки
являются спорадическими, развиваются в результате соматических
мутаций и дальнейшей прогрессии опухолевых клеток. В канцерогенезе
остальных опухолей значительную роль играют наследственные
синдромы, такие как FAP (1 % случаев), HNPCC (4–7 %) и семейная
история заболевания аденоматозным полипозом (15–20 %). Свой
вклад в канцерогенез вносят воспалительные заболевания ободочной
и прямой кишки, а также предшествующий рак яичника, эндометрия,
молочной железы, желчных протоков, поджелудочной железы
и желудка (1 %). HNPCC-индуцированные колоректальные опухоли,
как правило, не развиваются по последовательности аденома –
карцинома, обычной для развития других подобных
новообразований, и связаны с мутациями в генах мисматчевой
репарации, а также с микросателлитной нестабильностью.
Генетическая предрасположенность и возраст являются главными
немодифицируемыми факторами риска для этого заболевания.
Тип питания выделяется как особенно важный фактор риска
развития колоректального рака, так как слизистая оболочка толстой
92
кишки находится в прямом и постоянном контакте с пищевыми
компонентами. Сочетание различных микронутриентных пищевых
комплексов, множественных взаимодействий между нутриентами,
гормональных эффектов и генно-пищевых взаимодействий делает
изучение связи режима питания и колоректального рака сложным.
Достоверно известно, что высококалорийный режим питания,
наличие в нем мяса с кровью, тучность, физическая малоактивность,
курение, очищенные углеводы и злоупотребление алкоголем
повышают риск развития колоректального рака, в то время как
овощи, фрукты, зерна и клетчатка в некоторой степени этот риск
снижают. Влияние тучности и физической малоактивности различно
по отношению к полу и разным анатомическим типам опухолей. Так,
канцерогенный эффект физической малоактивности более выражен
для опухолей ободочной кишки, чем для опухолей прямой кишки.
Множественные взаимодействия между факторами окружающей
среды, пищевыми и генетическими факторами могут также повысить
относительный риск заболевания колоректальным раком.
Своевременная колоноскопия, регулярная физическая
активность и ограничение калорийности пищи являются наиболее
эффективными путями профилактики колоректального рака.
Некоторые нестероидные противовоспалительные препараты, такие
как аспирин, понижают риск развития опухолей данного типа,
и назначение аспирина с антиканцерогенной целью может быть
оправдано для групп риска, например, для больных FAP.
Гормонозамещающая терапия у женщин также ассоциируется
с пониженным риском развития колоректального рака, однако она
повышает вероятность заболевания раком молочной железы,
тромбоэмболии и ишемической болезни сердца, поэтому ее
применение с антиканцерогенными целями невозможно. Удаление
аденоматозных полипов снижает риск развития колоректального
рака, но на практике оно применимо лишь для пациентов,
подвергающихся инвазивному скринингу.
Ранняя диагностика преканцерогенных изменений и быстрое
эффективное лечение колоректальных опухолей на ранних стадиях
являются ключевыми моментами в скрининговых и диагностических
стратегиях. Будущие исследования должны быть сфокусированы
на оценке роли сложных генно-пищевых взаимодействий
и идентификации протективных факторов питания и стиля жизни.
93
РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Рак шейки матки является вторым по распространенности типом
рака среди женщин (8 % от всех случаев рака), причем 80 % случаев
рака шейки матки регистрируется в развивающихся странах. Ежегодно
в мире фиксируется 493 тыс. случаев и 273 тыс. смертей от опухолей
данного типа. Несмотря на хорошие возможности для профилактики
рака шейки матки, он остается крайне важной проблемой
в развивающихся странах из-за неэффективного контроля и приводит
к смерти многих женщин в репродуктивном возрасте в низкои среднеразвитых странах Азии, Африки и Латинской Америки.
Наблюдается двадцатикратная разница в уровне заболеваемости
между странами с низкой и высокой частотой опухолей данного типа.
Наибольшие показатели заболеваемости зарегистрированы
в Субсахарской Африке, Меланезии, Центральной и Южной Америке,
на Карибских островах, в Южной и Юго-Восточной Азии,
наименьшие – в Западной Азии, урбанизированной части Китая
и в большинстве развитых стран. Уровень заболеваемости раком
шейки матки начинает увеличиваться в возрасте 30–39 лет, затем еще
резко увеличивается, достигая пика в 50–60 лет. Неэффективный
контроль и, как следствие, поздняя диагностика опухоли, а также
невысокие возможности лечения приводят к значительным уровням
заболеваемости и смертности от рака шейки матки в развивающихся
странах. Заболеваемость и смертность от рака шейки матки снижается
в течение пяти последних десятилетий (после введения программ
популяционного скрининга) в Западной Европе, США, Канаде,
Австралии и Новой Зеландии. Тем не менее в последние годы
в Великобритании, Скандинавии, Австралии, Новой Зеландии
и Восточной Европе частота рака шейки матки и доля аденокарцином
в гистологии этих опухолей у молодых женщин повысилась.
Пятилетняя выживаемость сильно варьирует в различных странах,
составляя менее 25 % среди чернокожего населения Уганды
и Зимбабве, 30 – на Кубе, в Индии и на Филиппинах, 50–60 –
в Таиланде и большинстве регионов Китая, 65 – в Сингапуре и 60–
75 % – в развитых странах. На стадии IA пятилетняя выживаемость
составляет 90–95 %, на стадии IB – 80–85, на стадии IIA – 50–65,
на стадии III – 25–35, на стадии IV – менее 5 %.
В России ежегодно регистрируется 13 тыс. новых случаев
заболеваний раком шейки матки. В структуре заболеваемости
94
злокачественными новообразованиями женского населения рак шейки
матки занимает 6-е ранговое место. В России доля рака шейки матки
в структуре заболеваемости максимальна в возрастной группе 15–
39 лет (19,2 %). В возрастной группе 40–54 года она составляет 8,9 %
и занимает 2-е ранговое место после рака молочной железы.
В большинстве стран СНГ в последнее десятилетие наблюдается
снижение доли рака шейки матки в структуре онкологической
заболеваемости женского населения. В Казахстане, Кыргызстане,
Молдове и Узбекистане отмечена противоположная тенденция.
В странах СНГ стандартизованные показатели заболеваемости
колебались от 5,6 на 100 тыс. в Азербайджане до 10,5–14,5 на 100 тыс.
в Беларуси, Кыргызстане, Молдове, Казахстане и Грузии.
Максимальный прирост заболеваемости наблюдался в Грузии (26,5 %).
В России максимальные стандартизованные показатели заболеваемости
раком шейки матки зарегистрированы в Читинской области
(40,7 на 100 тыс.), республиках Тыва (28,9 на 100 тыс.) и Алтай
(27,5 на 100 тыс.), минимальные – в Чувашии (6,7 на 100 тыс.),
Брянской (6,6 на 100 тыс.), Вологодской (7,2 на 100 тыс.)
и Воронежской (8,5 на 100 тыс.) областях. В Кемеровской области
заболеваемость раком шейки матки составила 8,4 на 100 тыс. населения.
Персистирующая инфекция, вызываемая онкогенными типами
вируса папилломы человека (HPV), является главной и необходимой
причиной развития рака шейки матки. Данные опухоли
индуцируются инфекциями, вызываемыми HPV-16, HPV-18, HPV-31,
HPV-33, HPV-35, HPV-39, HPV-45, HPV-51, HPV-52, HPV-56, HPV58, HPV-59 и HPV-66. ДНК HPV содержится практически во всех
биопсиях злокачественных опухолей шейки матки. Ассоциация
с HPV одинаково сильна для двух главных гистологических типов
рака шейки матки: чешуйчато-клеточной карциномы
и аденокарциномы. Персистирующая HPV-инфекция, определяющая
длительную преинвазивную фазу заболевания, предшествует
инвазивному раку шейки матки. Предраковые изменения представляют
собой широкий спектр состояний от клеточной атипии до различных
стадий дисплазии или карциномы in situ.
Многие другие экзо- и эндогенные факторы работают совместно
с HPV-инфекцией и также способствуют прогрессии опухолей
данного типа. К таким факторам относятся сексуальные отношения
в раннем возрасте, множественные половые партнеры,
долговременное применение оральных контрацептивов,
95
табакокурение, низкий социоэкономический статус, хламидиоз
(Chlamydia trachomatis), HSV-2-инфекция, ВИЧ-инфекция,
иммуносупрессия, генетическая восприимчивость и недостаточное
потребление овощей и фруктов, причем первые два фактора
способствуют заражению HPV. Оценка роли этих кофакторов
для точности требует качественной оценки важности роли действия
HPV. В то время как ранняя диагностика асимптоматичных
преканцерогенных нарушений с помощью скрининга и их
эффективное лечение ведут к предотвращению развития инвазивного
рака шейки матки, профилактика онкогенной HPV-инфекции путем
вакцинации также является очень важным направлением борьбы
против таких опухолей. Несмотря на высокую цену вакцины
и некоторые трудности в ее широком распространении, оно
представляется крайне необходимым. Первая профилактическая 4валентная вакцина против вируса папилломы человека (HPV, ВПЧ) 6,
11, 16 и 18-го типов зарегистрирована начиная с июня 2006 г. более
чем в 60 странах мира, включая страны Евросоюза и Россию,
и внесена в Национальный календарь вакцинации уже более чем
в 20 странах мира. Она относится к классу генно-инженерных вакцин
и представляет собой смесь HPV-подобных частиц типов 6, 11,
16 и 18. Разработанная схема вакцинации предусматривает введение
3 доз по схеме 0–2–6 и обеспечивает защиту против вирусов 6, 11,
16 и 18-го типов на уровне 99–100 %.
Эпителиальные опухоли шейки матки гистологически
подразделяются на плоскоклеточную карциному (85–90 % случаев)
и аденокарциному. В развитых странах доля аденокарцином
несколько выше (25 %), чем в среднем в мире (около 10 %).
Инвазивному раку шейки матки предшествуют хорошо
определяемые преканцерогенные нарушения, которые могут быть
выявлены скринингом на ранних стадиях. Скрининговые тесты
включают в себя традиционные цитологические методы, жидкостную
цитологию, тесты на наличие HPV и визуальный скрининг раствором
Люголя. Простые и быстрые новые скрининговые HPV-тесты могут
диагностировать 14 высокорисковых типов HPV и показаны
к широкому использованию в развивающихся странах. Женщины
с положительными результатами HPV-теста проходят кольпоскопию,
и врач должен провести гистологические тесты. Популяционный
скрининг, основанный на выявлении таких нарушений и их лечении,
привел к значительному снижению уровня заболеваемости
96
и смертности от рака шейки матки в развитых странах. Кроме того,
HPV-вакцинация, повышение грамотности и внимательности
населения также играют важную роль в профилактике опухолей
данного типа.
РАК ЯИЧНИКА
Ежегодно в мире регистрируется 204 тыс. новых случаев
заболевания и 125 тыс. смертей от рака яичника. Таким образом, рак
яичника занимает шестое место по распространенности и седьмое
по смертности среди всех типов рака у женщин. Наибольший уровень
заболеваемости зафиксирован в Западной и Северной Европе
и в Северной Америке, наименьший – в Китае и Центральной
Африке. В странах с высоким риском уровень заболеваемости
на протяжении последних десятилетий остается стабильным.
В РФ ежегодно раком яичников заболевают 12 500 женщин
(11 на 100 тыс. населения). Показатели заболеваемости колеблются
в пределах от 4,3 в Еврейской автономной области до 15,9 в Чеченской
республике. В течение пятнадцатилетнего периода заболеваемость
увеличилась с 9 до 11 на 100 тыс. В Кемеровской области
заболеваемость раком яичника составила 7,5 на 100 тыс. населения.
Роды и применение комбинированных оральных
контрацептивов снижают риск развития рака яичника. Протективный
эффект последних оценивается в 40 %, может возрасти до 60 %
в случае использования в течение 10 и более лет и сохраняется
в течение 15–20 лет после прекращения применения.
Позднее наступление менопаузы, использование
гормонозамещающей терапии во время менопаузы, ранний возраст
первой менструации, значительное число менструальных циклов,
отсутствие или малое количество детей, лишний вес и тучность
ассоциируются с повышением риска. Повышенная концентрация
в крови IGF также связана с увеличением риска развития рака
яичника у молодых женщин. Доказана корреляция эндометриоза
и рака яичника, причем эндометриоз увеличивает относительный
риск заболевания последним в 2 раза. Факторы риска
для эндометриоза схожи с факторами риска для рака яичника,
и хроническое воспалительное действие эндометриоза, очевидно,
влияет на канцерогенез яичника. Кроме того, регуляция эндометриоза
эстрогенами и прогестинами показывает влияние гормонов на риск
развития злокачественных опухолей яичника.
97
Тип питания играет важную роль в возникновении рака яичника.
Известно, что чрезмерное употребление в пищу жиров, углеводов
и мяса повышает риск его развития, в то время как овощи, фрукты,
оливковое масло и клетчатка, напротив, обладают протективным
эффектом. Влияние курения на риск развития рака яичника доказано
лишь для муцинозных опухолей (риск среди курящих увеличен
двукратно). Мутации по генам BRCA1 и BRCA2 увеличивают риск
возникновения злокачественных опухолей яичника. Так, в возрасте
70 лет он равен 39 % при мутациях по BRCA1 и 11 % – при мутациях
по BRCA2. Необходимо также отметить влияние некоторых
антропометрических факторов на риск заболевания раком яичника.
Так, повышение роста на 10 см увеличивает риск развития опухолей
данного типа на 15 %, однако эта связь более характерна
для специфических субтипов рака.
Профилактика рака яичника затруднена вследствие
недостаточных возможностей техники ранней диагностики
и отсутствия скрининговых тестов.
РАК ЭНДОМЕТРИЯ
Рак эндометрия занимает 7-е место по распространенности
среди всех типов рака у женщин в мире, и четвертое – в развитых
странах. Доля новых случаев опухолей данного типа составляет 3,9 %
от всех новых случаев рака в мире, доля смертей – 1,7 %.
Наибольший уровень заболеваемости зафиксирован в Северной
Америке и Западной Европе, где он в 10 раз выше, чем в Азии
и сельских регионах Африки. В развитых странах рак эндометрия
является самым распространенным типом рака женской половой
системы. Значительные различия в частоте рака эндометрия между
населением сельских и городских регионов вместе с исследованиями
мигрантов из регионов низкого риска в регионы высокого риска
подтверждают гипотезу о важности роли факторов окружающей
среды в развитии рака эндометрия. В 90 % случаев опухоли данного
типа возникают у женщин старше 50 лет (после наступления
менопаузы), и пик заболеваемости приходится на 65 лет. Пятилетняя
выживаемость после рака эндометрия, по различным данным,
составляет 78–86 %.
Существуют два основных типа рака эндометрия. В 80 %
случаев данные опухоли принадлежат к эндометриоидному типу,
98
неплохо дифференцированы и ассоциируются с эндометриальной
гиперплазией. Прогноз в таких случаях благоприятный, и развитие
опухоли тесно связано с гормональным дисбалансом. В 10 % случаев
рак эндометрия высоко- или низкодифференцирован, развитие
опухолей такого типа не связано с эстрогеновой регуляцией, и они
чаще метастазируют и дают рецидивы. Карциномы I типа
ассоциированы с микросателлитной нестабильностью и мутациями
по онкогену ras и опухолесупрессирующему гену PTEN, в то время
как карциномы второго типа связаны с мутациями по гену p53.
Так как эндометрий является высоко восприимчивой
к гормональной стимуляции тканью, гормоны играют важную роль
в этиологии и развитии рака эндометрия. Число митотических
делений в эндометриальных клетках зависит от продукции
эстрогенов, особенно не скомпенсированных прогестинами. Одной
из главных причин развития рака эндометрия является длительная
экспозиция относительно высоким уровням эстрогенов,
не сбалансированных достаточной продукцией прогестерона.
Гипотеза гормональной этиологии рака эндометрия является
общепринятой и объясняет факторы риска для опухолей данного
типа: ранний возраст первой менструации, отсутствие детей,
применение гормонозамещающей терапии и тучность. Ранний
возраст первой менструации и позднее наступление менопаузы
повышают экспозицию эстрогенами в течение жизни, в то время как
беременность повышает экспозицию прогестеронами. Высокая
концентрация эндогенных андрогенов также связана с повышенным
риском развития рака эндометрия. Поликистоз яичников,
ассоциированный с инфертильностью, аменорреей, гирсутизмом,
диабетом и повышенным содержанием эндогенных андрогенов
в крови, также ассоциирован с повышением такого риска.
Использование оральных контрацептивов снижает риск
развития опухолей данного типа, но лишь в том случае, если
контрацептивы содержат и прогестерон и эстрогены. Каждый год
использования таких препаратов снижает риск развития рака
эндометрия на 10 %. Пилюли, содержащие лишь эстроген, напротив,
повышают его. Применение гормонозамещающей терапии после
наступления менопаузы в 2 раза повышает риск развития рака
эндометрия, риск увеличивается с продолжительностью ее
использования и с увеличением концентрации эстрогена
в медикаментах. Ежедневное добавление прогестерона
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]