Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Теория и практика добровольных сообщений по безопасности полетов. Сборник работ
.pdf
горизонтальной видимостью 400–600 м. В районе ДПРМ, правее
от оси ВПП, находились сопки высотой до 150 м, закрытые облач-
ностью. Аэродром Бада не являлся местом постоянного базирования данного экипажа.
Самолет вышел на посадочный курс (ПК) па удалении 17 км
с отк лонением 500 м влево от оси ВПП. С удаления 9 км экипаж
стал исправлять отклонение на глиссаде с вертикальной ско-
ростью снижения до 6 м/с. На удалении примерно 6 км отметка
от самолета на экране локатора пропала. Потеряв отметку, РЗП
команду об уходе на второй круг не дал, ограничившись информацией экипажу о контроле за глиссадой, т. е. фактически разрешил посадку. На удалении 5200 м от начала ВПП, в районе
ДПРМ, правее ПК на 430 м, самолет на высоте 140 м столкнул-
ся с вершиной сопки, взорвался и сгорел. Экипаж и пассажиры
погибли.
Проанализируем данный трагический пример с позиций
проявления и взаимовлияния ОФ в авиационном происшествии.
Первым опасным фактором явилась манера пилотирования
самолета командиром корабля при заходе на посадку. Как сле-
дует из материалов, помещенных в акте расследования АП, этот
летчик имел особую, только ему присущую «методику» захода
на посадку: на удалении 15–17 км от ВПП он занимал положение
левее ПК примерно на 500 м, затем осуществлял «S-образный»
маневр вправо с пересечением продолжения оси ВПП и ук лонением от нее на 300–400 м с последующим переводом самолета
в левый крен и вводом в глиссаду в районе ДПРМ. О таком своеобразном почерке данного летчика знали его командиры и начальники. Однако к этому давно все притерпелись и привыкли (пока
обходилось без последствий), своевременных мер по устранению
данного ОФ не приняли. Буквально перед катастрофой пытался
осуществить подобную посадку на аэродром Чкаловский, сделав,
по требованию РП, два захода. Заметив необычную манеру пилотирования, РП проявил должную бдительность, посадку на аэродром Чкаловский запретил и отправил борт на запасной аэродром Мигалово, где экипаж успешно приземлился.
Данный ОФ только ждал своего часа – неблагоприятного сте-
чения обстоятельств, выразившихся в наличии сложных метео-
условий на аэродроме Бада (второй опасный фактор).
51
Третий ОФ – сопки в районе ДПРМ, о которых P3II знал, но,
даже заметив отклонение самолета от ПК, настороженности
и бдительности не проявил. Кроме того, потеряв отметку от самолета на экране, РЗП произнес фразу: «Удаление 7, правее 20»,
в то время как реальное отклонение самолета от оси ВПП вправо
составило 430 м (ошибка РЗП в оценке местоположения самолета
по боковому отклонению более чем в 20 (?!) раз – четвертый ОФ).
И последний, пятый ОФ заключался в том, что РЗП, специалист 2-го класса: имел перерыв в руководстве полетами на аэродроме Бада более одного года (!), практические навыки в руководстве у него восстановлены не были.
Вот основные ОФ, проявление, влияние и взаимосвязь которых привели к тяжелейшему АП. Если бы перечисленные выше
ОФ своевременно насторожили бы ответственных лиц и были бы
учтены в профилактической работе, данного АП могло и не быть.
Приведенный пример убедительно показывает, что в рабо-
те по профилактике аварийности должна учитываться вся воз-
можная информация об опасных факторах. Только в этом случае
может быть достигнут определенный практический результат.
Выше было показано, что объем информации об ОФ в авиаци-
онной системе существенно зависит от источника ее получения
(например, При переходе от актов расследования АП к сообще-
ниям о СИ суммарный объем информации – но не ее качество! –
возрастает в несколько раз). Можно предположить, что объем
и информативность добровольных и конфиденциальных сообщений от авиационных специалистов всех категорий (при правильной организации их сбора, учета и анализа) значительно превысят соответствующие показатели учета и анализа АП
и СИ. Именно поэтому разработка и внедрение в авиационную
практику систем добровольных сообщений получили в последние десятилетия мощный импульс как за рубежом, гак и в нашей
стране.
Одной из основных и важнейших проблем, решаемых специ-
алистами в области обеспечения БзП, является учет роли чело-
веческого фактора в летной работе и АП. Рассмотрение данной
проблемы в аспекте предотвращения АП, связанных с недостатками и нарушениями в организации и управлении воздушным
движением ЛА военного назначения, является чрезвычайно ак-
52
туальным из-за недостаточности научных проработок в данном
направлении.
Такой же вывод можно сделать и в отношении разработки
и реализации системы добровольных сообщений о недостатках
и упущениях в системе УВД как составной части сформулированной выше проблемы. В этом направлении авиационная наука
делает лишь первые шаги. Тем не менее, специалистами Центра
добровольных сообщений разработана и апробирована в войсках анкета опроса специалистов УВД.
Принимая во внимание тот факт, что данная анкета, в силу некоторых объективных причин, внедряется в практику авиационных частей еще недостаточно широко, целесообразно в ближайшие
3–5 лет ее форму не изменять. В дальнейшем, при автоматизации
процессов сбора, учета и анализа содержания добровольных со-
общений о недостатках и упущениях в организации и УВД, фор-
му упомянутой анкеты следует, по-видимому, скорректировать
с учетом необходимости машинной обработки поступающей информации с конкретизацией содержания анкеты применительно
к лицам ГРП и РП в пилотажных зонах и на полигонах. Целесообразность такой конкретизации определяется тем, что по данным
анализа статистики аварийности в авиации ВС, непосредственно
с недостатками системы УВД на уровнях зональных и районных
центров связано не более 2–3 % от общего количества СИ и АП. Основной поток аварийности приходится на ближнюю зону районов аэродромов, полигоны и зоны пилотажа.
Необходимость автоматизации процессов сбора, учета и анализа добровольной информации обусловлена:
– потребностью обработки больших объемов информации;
– сложностью учета и анализа информации, обусловленная
многофакторностью процесса выявления объективных при-
чин АН и СИ;
– оперативностью сбора, учета и анализа поступающей инфор-
мации.
Систематизация недостатков и нарушений в организации и УВД
в районе аэродрома, на полигоне и в пилотажных зонах позволили сформулировать основные причины АП и СИ, связанные с неправильными действиями лиц ГРП:
53
– их низкая профессиональная подготовленность, в – том чис-
ле, и методическая;
– халатность и безответственность в выполнении своих функ-
циональных обязанностей, неумение их выполнять в полном
объеме;
– грубые нарушения мер безопасности; неспособность РП, на-
значаемых с нелетных должностей, оказывать действенную
помощь летным экипажам в возникшей сложной ситуации
в воздухе и на земле.
Выявленные причины АП и СИ позволяют обосновать предложения по корректировке содержания анкеты опроса специалистов
УВД, которые сводятся к следующему.
Данную анкету необходимо дополнить пунктами, отража-
ющими:
– уровень профессиональной подготовленности анкетируемо-
го;
– испытывает (испытывал) ли он трудности в освоении или вы-
полнении своих функциональных обязанностей;
– имеет ли он опыт летной работы;
– испытывает ли он трудности при руководстве полетами в слу-
чаях несоответствия освоенного им типа ЛА тому типу, полками которого он руководит.
Предлагаемое дополнение анкеты для лиц ГРП позволит более
полно и объективно выявлять ОФ, действующие в авиационной
системе, что безусловно скажется на повышении действенности
профилактических мероприятий по предотвращению АП и СИ
в военной авиации России.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ РАССЛЕДОВАНИЯ
И ПРОФИЛАКТИКИ АВИАПРОИСШЕСТВИЙ НА ОСНОВЕ
ПРАКТИЧЕСКОЙ РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИ
ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
МАТЕРИАЛОВ ДОБРОВОЛЬНЫХ СООБЩЕНИЙ
ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
В. И. Дудин, В. В. Лапа, В. В. Козлов, А. В. Чунтул
Мировой опыт убедительно показывает, что в однотипных аварийных ситуациях ежегодно оказываются и гибнут десятки самолетов (вертолетов) не только в одних и тех же видах (ведомствах),
но даже в ограниченных авиационных коллективах – авиакомпаниях, авиаполках.
При этом наиболее часто повторяющиеся ситуации – проис-
шествия на взлете и посадке, особенно в СМУ и при перенацеливании на другой аэродром, при столкновении с другими летательными аппаратами и с наземными препятствиями, при сваливании,
отказах авиатехники, ошибках экипажей и органов УВД.
Весьма характерно, что материалы расследования этих слу-
чаев традиционно сосредотачиваются прежде всего на ошибках
летчиков (членов экипажей), оставляя за рамками актов комиссий комплекс недостатков, подведомственных различным службам авиационных структур. Поэтому профилактика таких недостатков остается малоэффективной, что подтверждается частой
повторяемостью аналогичных по обстоятельствам и причинам
случаев.
Вместе с тем, несмотря на участие в расследовании и профилактике авиапроисшествий инспекций безопасности полетов,
многих НИУ и различных специалистов (уже вплоть до экстра-
сенсов и биоэнергетиков) как правило, выявляются не все факторы, приведшие к конкретной катастрофе (аварии).
В значительной степени такое положение объясняется ограниченным использованием (вплоть до полного игнорирования
55
в работе комиссии) современных концепций авиационной авариологии – о многофакторности возникновения и развития аварийной ситуации и особенно – концепции о человеческом фак-
торе (ЧФ), понимаемом как совокупность профессиональных,
физиологических, антропометрических, психологических и со-
циальных возможностей и ограничений человека, характерных
для летного контингента в целом, неучет которых в конструкции
авиатехники, в условиях и организации летной деятельности мо-
жет привести к ошибочным действиям. Практически не используются при расследованиях и добровольные конфиденциальные
сообщения лиц, располагающих данными об опасных факторах
конкретной ситуации, приведшей к аварии (катастрофе).
В отделе медико-психологических проблем безопасности поле-
тов Института авиационной и космической медицины разработа-
на специальная матрица, позволяющая реализовывать в практике
расследования авиапроисшествий концепции ЧФ в авариологии.
Данная матрица позволяет выявить взаимосвязи слагаемых
человеческого фактора с компонентами авиационной системы
при расследовании конкретного АП. Она разделена на расследовательскую и профилактическую части. В первой документируются все опасные факторы данной ситуации, методы их выявления (СОК, экспертная оценка, специальные эксперименты
и добровольные сообщения). Предусматривается обязательная
количественная оценка роли опасных факторов по каждому слагаемому ЧФ и учитываются мнения каждого эксперта и члена комиссии, а не только ее руководства. Вторая часть матрицы предполагает анализ повторяемости опасных факторов данного АП,
определение сферы ответственности (принадлежность к соот-
ветствующей службе), а затем обоснование целесообразных про-
филактических мероприятий с учетом их оперативности, стои-
мости и реальности проведения.
Разработанная методика в настоящее время апробируется
на наиболее сложных авиапроисшествиях, а также на техногенных катастрофах в неавиационных областях (транспорт, энерго-
объекты, опасные производства).
ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДАННЫХ
ДОБРОВОЛЬНЫХ СООБЩЕНИЙ В ПРОФИЛАКТИКЕ
АВАРИЙНОСТИ ВОЕННОЙ АВИАЦИИ
О. Б. Паначев, А. И. Явтушепко
В военной авиации РФ, как и в других авиационных структурах
страны, сложилась отлаженная система докладов из авиацион-
ных частей и соединений об инцидентах, их обобщения и анализа, а затем информации всего личного состава о случившемся
и при необходимости – выработки мероприятий против повторяемости имевших место недостатков в БзП.
Вместе с тем, работа инспекторов СБП в частях показывает,
что определенная часть опасных факторов в летной работе, как те-
кущих, так и действующих длительное время, а также сложных
ситуаций, в которые попали летчики (экипажи), не учитывается и не док ладывается. Причем как непосредственными участ-
никами этих событий, так и местным командованием. Ежегодно вскрываются даже недоложенные АП (аварии) и серьезные
повреждения самолетов (вертолетов), не говоря о менее значимых фактах.
Причины этого негативного явления, способствующего повторяемости аналогичных АП и серьезных инцидентов, доста-
точно ясны. Здесь и боязнь санкций вышестоящего командова-
ния (причем, нередко не соответствующих значению события),
и зарегулированность социальных отношений в условиях командно-административной модели воинских коллективов, и не-
адекватное реагирование руководства на откровенность летного
состава. И в то же время на уровне межличностных отношений
в каждом летном подразделении постоянно происходит неформальный обмен опыта попадания в различные нештатные ситу-
57
ации, их опознания и преодоления (по числу разговоров в курил-
ке, в столовой, на стоянке).
С расширением межгосударственных обменов за последние
годы, в том числе и по вопросам безопасности полетов, стал известен опыт ряда зарубежных развитых в авиационном отношении стран, где разветвленная система добровольных сообщений
(ДС) авиаторов всех уровней (о случаях попадания в сложные ситуации полета и преодоления опасных факторов) конструктивно
дополняет официальные доклады об этом и таким образом позволяет повысить полноту учета и действенности профилактики
авиационных опасностей.
Служба безопасности полетов авиации ВС России, используя
отечественный опыт работы с ДС (в ЦБП ПВО и в ГосНИИ ГА),
проводила собственный, правда, однократный опрос летного со-
става, в основном учебных авиаполков ВВАУЛ. В последнее вре-
мя СБП эффективно взаимодействует с Центром ДС, созданным
на базе НИИ авиационной и космической медицины с участием
Фонда авиационной безопасности, которое выразилось в прове-
дении комплексной НИР по исследованию рациональных методов сбора и обработки ДС. Приступили к работе с добровольными сообщениями и специалисты Центра безопасности полетов
(Люберцы), которым СБП руководит в методическом отношении.
Безусловно, работа с ДС в военной авиации имеет свои осо-
бенности, прежде всего, заключающиеся в более сложном по-
ложении (по сравнению с гражданскими ведомствами) каждого респондента, связанного жесткими рамками подчиненности
и отчетности за свои действия и заявления. Поэтому важнейшим вопросом здесь является обеспечение подлинной конфиденциальности сообщений, особенно на уровне непосредственных
начальников подразделений и части. Даже само представление
письменного или телефонного сообщения из, например, отдаленного гарнизона представляет в современных условиях значительные сложности. И, очевидно, особенно в начале развертывания
такой работы, ее надо осуществлять только пребыванием среди
летчиков и других специалистов, подготовленных сотрудников
Центра ДС, которые могли бы установить необходимый контакт
с данным контингентом личного состава, начиная с его коман-
диров.
58
Вместе с тем, обобщенные данные сообщений (без какой-либо
персонификации респондентов) по региону, роду авиации, пери-
оду боевой подготовки могли бы дополнить официальные сведе-
ния при отработке анализов по целевым вопросам безопасности
полетов, отражая в них реалии с точки зрения и низовых уровней авиационных работников.
Другое возможное направление использования добровольных
сообщений – сбор их в конкретной части (гарнизоне) во время работы там комиссии по расследованию АП, которая таким образом
может получить недостающие данные для определенных версий.
В целом ДС могут играть положительную роль и в других направлениях работы военных органов БзП.
ИЗ ОПЫТА РАБОТЫ РУКОВОДИТЕЛЯ
РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА ДОБРОВОЛЬНЫХ СООБЩЕНИЙ
ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ (РЦДС)
Е. А. Белоцерковская
Это короткое сообщение не нужно рассматривать как научный
анализ или доклад. Хочу поделиться лишь некоторыми общими
размышлениями, к которым меня подтолкнул личный опыт ра-
боты по программе добровольного информирования.
Через наш Центр добровольных сообщений в течение уже
практически пяти лет, прошло большое количество летного со-
става – летчиков, штурманов, борттехников. Не буду скрывать,
что первые шаги по внедрению программы добровольных сооб-
щений давались непросто.
Я – врач. Казалось бы, что общего между медициной и безопасностью полетов? Но я – авиационный врач, и не могу оставать-
ся безучастной к тому, что связано с жизнью летчиков, да и всех
нас – потенциальных пассажиров. Даже несмотря на то, что это
не входит в круг моих должностных обязанностей.
К сожалению, наши любимые авиаторы зачастую неохотно
делятся своим опытом по предотвращению авиационных происшествий, инцидентов и сложных ситуаций, возникающих в полете. Причин этому много, как объективного, так и субъективного характера.
Первое, что можно отметить, исходя из
бесед с летным составом, это то, что многие из них принижа-
ют или недопонимают роль личного участия в профилактике
аварийности. Полагают, что каждый должен учиться на своих
ошибках, а опыт – это достояние личное, так сказать «семейный
архив».
MHOI счисленных
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]