Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Синкопальные состояния у детей. Учебное пособие
.pdf
ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ
ИРКУТСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ — ФИЛИАЛ ФГБОУ ДПО
РМАНПО МИНЗДРАВА РОССИИ
Т.В. Толстикова
СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
У ДЕТЕЙ
Учебное пособие
© Толстикова Т.В., 2023
© ИГМАПО — филиал ФГБОУ ДПО
РМАНПО Минздрава России, 2023
© ООО Компания «Ай Пи Ар Медиа», 2023
ISBN 978-5-4497-2289-8
Москва
Ай Пи Ар Медиа
2023
УДК 616.8-009.832
ББК 57.33+53.4
Т52
Автор:
Толстикова Т.В. — канд. мед. наук, доц. кафедры педиатрии
Иркутской государственной медицинской академии
последипломного образования — филиала Российской медицинской академии
непрерывного профессионального образования Минздрава России
Рецензенты:
Буйнова С.Н. — канд. мед. наук, доц. кафедры клинической аллергологии
и пульмонологии Иркутской государственной медицинской академии
последипломного образования — филиала Российской медицинской академии
непрерывного профессионального образования Минздрава России;
Дац Л.С. — канд. мед. наук, доц. кафедры семейной медицины
Иркутской государственной медицинской академии
последипломного образования — филиала Российской медицинской академии
непрерывного профессионального образования Минздрава России
Толстикова, Татьяна Вячеславовна.
Т52 Синкопальные состояния у детей : учебное пособие / Т.В. Толстикова ; Иркутская государ-
ственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО
РМАНПО Минздрава России. — Москва : Ай Пи Ар Медиа, 2023. — (Высшее образование). — 1 CD-ROM. — Систем. требования: Intel; Microsoft Windows (XP, Vista, Windows 7
и др.); дисковод CD-ROM, 512 Мб ОЗУ; разрешение экрана не ниже 1024×768; ПО Adobe Air,
ПО IPRbooks Reader, мышь. — Загл. с титул. экрана. — Текст : электронный.
ISBN 978-5-4497-2289-8
В учебном пособии представлены современные данные о синкопальных состоя-
ниях у детей. Подробно изложены вопросы этиологии, особенности клинических про-
явлений в зависимости от этиологического фактора (нейрогенные рефлекторные, ортостатические, кардиальные, цереброваскулярные, неврогенные, психогенные и метаболические обмороки). Описаны основные методы диагностики, включающие
анамнестические данные, результаты объективного осмотра, лабораторного и инструментального обследования, а также вопросы неотложной терапии на догоспитальном
и госпитальном этапах.
Учебное пособие предназначено для постдипломного обучения педиатров, дет-
ских кардиологов, неврологов, анестезиологов-реаниматологов, других специалистов
педиатрического профиля, а также студентов медицинских вузов педиатрических фа-
культетов.
Учебное электронное издание
Минимальные системные требования: процессор стандартной архитектуры
x86 с тактовой частотой от 1,6 ГГц и выше; операционная система
Microsoft Windows XP, Vista или Windows 7; от 512 Мб оперативной памяти;
от 1 Гб свободного пространства на жестком диске; разрешение экрана не ниже 1024×768
ISBN 978-5-4497-2289-8 © Толстикова Т.В., 2023
© ИГМАПО — филиал ФГБОУ ДПО
РМАНПО Минздрава России, 2023
© ООО Компания «Ай Пи Ар Медиа», 2023
Учебное издание
Толстикова Татьяна Вячеславовна
Редактор А.В. Неверова
Технический редактор, компьютерная верстка А.Д. Талмаева
Корректор Е.В. Савенкова
Обложка Я.А. Кирсанов, С.С. Сизиумова, фотобанк «Лори»
Для создания электронного издания использовано:
Приложение pdf2swf из ПО Swftools, ПО IPRbooks Reader,
разработанное на основе Adobe Air
Подписано к использованию 04.08.2023. Уч.-изд. л. 5,75.
Объем данных 13 Мб. 1 CD-ROM. Тираж 100 экз.
ООО Компания «Ай Пи Ар Медиа»
8 800 555 22 35 (бесплатный звонок по России)
E-mail: sale@iprbookshop.ru
4
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений .............................................................................................. 6
Введение .................................................................................................................. 7
1. Определение ....................................................................................................... 8
2. Классификация синкопальных состояний .................................................. 9
3. Нейрогенные рефлекторные обмороки ...................................................... 11
3.1. Вазовагальный обморок ............................................................................ 11
3.2. Синкопальные состояния при гиперчувствительности
каротидного синуса ........................................................................................... 13
3.3. Ситуационные синкопе .............................................................................. 15
3.3.1. Кашлевые синкопе ............................................................................. 15
3.3.2. Синкопальные состояния при глотании ......................................... 17
3.3.3. Никтурические обмороки ................................................................. 18
3.4. Синкопальные состояния при невралгии языкоглоточного нерва ....... 19
3.5. Синкопальные состояния при невралгии тройничного нерва ............... 20
4. Ортостатический обморок ............................................................................. 21
4.1. Ортостатическая гипотензия ..................................................................... 21
4.2. Синдром постуральной тахикардии ......................................................... 22
5. Кардиальные синкопе .................................................................................... 24
5.1. Аритмогенные обмороки ........................................................................... 24
5.1.1. Синдром слабости синусового узла ................................................. 25
5.1.2. Атриовентрикулярные блокады ...................................................... 30
5.1.3. Пароксизмальные тахикардии ........................................................ 36
5.2. Обмороки при структурных поражениях
сердечно-сосудистой системы ......................................................................... 51
5.2.1. Гипертрофическая кардиомиопатия ............................................. 51
5.2.2. Дилатационная кардиомиопатия ................................................... 53
5.2.3. Врожденный аортальный стеноз ................................................... 53
5.2.4. Врожденные аномалии коронарных артерий ................................ 54
5.2.5. Аритмогенная правожелудочковая
кардиомиопатия / дисплазия ...................................................................... 54
5.2.6. Легочная гипертензия ....................................................................... 55
5.2.7. Другие причины обструктивных обмороков у детей ................... 55
5
6. Цереброваскулярные синкопе ...................................................................... 56
6.1. Принципы и особенности цереброваскулярных синкопе ...................... 56
6.2. Синдром сосудистого обкрадывания ....................................................... 57
7. Неврогенные синкопе ..................................................................................... 59
7.1. Эпилепсия ................................................................................................... 59
7.2. Мигрень ....................................................................................................... 61
8. Психогенные обмороки .................................................................................. 63
8.1. Аффективно-респираторные приступы ................................................... 63
8.2. Истерия ........................................................................................................ 65
9. Метаболические обмороки ............................................................................ 68
9.1. Гипогликемические обмороки .................................................................. 68
9.2. Гипоксемия ................................................................................................. 70
9.3. Гипокапния ................................................................................................. 71
9.4. Гипервентиляционные обмороки ............................................................. 72
10. Диагностика синкопальных состояний .................................................... 77
11. Лечение синкопальных состояний ............................................................ 83
Заключение ........................................................................................................... 86
Список используемой литературы .................................................................. 87
Тестовые задания ................................................................................................ 89
6
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВ-
атриовентрикулярный
АД
артериальное давление
АРП
аффективно-респираторные приступы
в/м
внутримышечно
ГКМП
гипертрофическая кардиомиопатия
ДКМП
дилатационная кардиомиопатия
МРТ
магнитно-резонансная томография
МСКТ
мультиспиральная компьютерная томография
п/к
подкожно
РЭГ
реоэнцефалография
САБ
синоатриальная блокада
СПТ
синдром постуральной тахикардии
СССУ
синдром слабости синусового узла
СУИQT
синдром удлиненного интервала QT
СХМ
суточное холтеровское мониторирование
ЦНС
центральная нервная система
ЧСС
частота сердечных сокращений
ЭКГ
электрокардиография
ЭхоКГ
эхокардиография
ЭЭГ
электроэнцефалография
7
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы синкопальных состояний у детей определяется
прежде всего их значительной распространенностью. Так, согласно результатам
крупномасштабного популяционного Фремингемского исследования, проводи-
мого на протяжении 26 лет, 3 % мужского и 3–5 % женского населения отмечали как минимум одно обморочное состояние в течение жизни.
По эпидемиологическим данным, приведенным в последней версии Руко-
водства Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению
синкопальных состояний (ESC Guidelines on Diagnosis and Treatment of Syncope,
2009), частота обмороков у детей в возрасте до 18 лет составляет 15 %, у военнослужащих в возрасте 17–26 лет — 25 %, у женщин и мужчин в возрасте 40–
59 лет — 19 и 16 % соответственно.
Актуальность синкопальных состояний также обусловлена высоким
риском развития жизнеугрожающих ситуаций. В частности, это связано с уча-
стившимися случаями внезапной смерти детей и молодых спортсменов во вре-
мя интенсивной физической нагрузки, активно обсуждающимися в средствах
массовой информации и имевшими большой общественный резонанс. При этом
у пациентов с синкопе кардиального генеза частота внезапной смерти на про-
тяжении одного года после первого эпизода потери сознания составляет 24 %,
что значительно выше, чем при синкопе некардиального и неясного происхож-
дения (3 %).
Дифференциальная диагностика синкопальных состояний у детей —
сложная междисциплинарная проблема. Очень часто патология сердечно-
сосудистой системы у детей и подростков скрывается под масками других за-
болеваний, и истинная, кардиальная, причина синкопе выявляется спустя длительное время — как правило, после проведения многочисленных лабораторноинструментальных диагностических исследований.
В связи с указанным возникновение у ребенка хотя бы одного эпизода
потери сознания является серьезным поводом для обследования у детского кар-
диолога, поскольку из всех причин именно кардиогенные синкопе таят в себе
наибольшую угрозу для здоровья и жизни.
8
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Синкопе (обморок) — это эпизод внезапной кратковременной потери со-
знания, ассоциированный с резким ослаблением постурального мышечного тону-
са и характеризующийся спонтанным восстановлением церебральных функций.
Термин «синкопе» проявился во французской литературе с XIV в. В сере-
дине XIX в. Литтр в «Словаре медицины» определил синкопе как внезапное и
кратковременное прекращение или ослабление сердечной деятельности с пре-
рыванием дыхания, расстройством сознания и произвольных движений.
Слово «синкопе» имеет греческое происхождение (syn — с, вместе;
koptein — отрезать, обрывать), позже это слово перекочевало в латинский
язык — syncopa, из которого оно пришло в музыкальную терминологию (син-
копа). Однако в клинической медицине для обозначения патологических состо-
яний принято пользоваться терминами, этимологически связанными с грече-
ским языком, поэтому более верным является все-таки слово «синкопе».
В норме кровоток по мозговым артериям оценивается в пределах 60–
100 мл крови на 100 г мозгового вещества в минуту. Его резкое снижение до
20 мл на 100 г в минуту вызывает обморок. Факторами, вызывающими внезапное
снижение объема крови, поступающей в церебральные сосуды, могут выступать:
уменьшение сердечного выброса, сужение просвета питающих мозг артерий, ди-
латация периферических сосудов, быстрое изменение положения тела.
Другим механизмом, провоцирующим обморок, является снижение окси-
генации крови, т. е. снижение содержания кислорода в крови при нормальном
объеме циркулирующей крови. Вызвать обморок может также уменьшение со-
держания в крови углекислого газа, что часто наблюдается при гипервентиля-
ции легких. По некоторым данным, около 41 % приходится на обморок, этиологию которого так и не удается установить.
9
2. КЛАССИФИКАЦИЯ
СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ
В настоящее время отсутствует единая классификация синкопе. В Меж-
дународной классификации болезней X пересмотра выделяют:
– психогенный обморок — F48.8;
– синокаротидный синдром — G90.0;
– тепловой обморок — T67.1;
– ортостатическую гипотензию — I95.1, в том числе неврогенную —
G90.3;
– приступ Морганьи — Адамса — Стокса — I45.9;
– обморок (синкопе) неуточненного генеза — R55.
С практической точки зрения наиболее удобна и проста в использовании
классификация Европейского общества кардиологов (European Society of
Cardiology, 2004) в зависимости от этиологического фактора:
I. Синкопе, связанные с развитием церебральной гипоперфузии:
I.1. Нейрогенные рефлекторные обмороки (24–66 % в структуре синкопе):
– вазовагальное синкопе;
– гиперчувствительность каротидного синуса (синкопе каротидного синуса);
– ситуационное синкопе (при кашле, чихании, остром кровотечении, болезненных позывах на мочеиспускание, дефекацию и др.);
– синкопе при невралгии тройничного или языкоглоточного нерва (глоссофарингеальная невралгия).
I.2. Ортостатические обмороки (8–10 %):
– автономная недостаточность при первичной и вторичной недостаточности вегетативного обеспечения гомеостаза;
– после физической нагрузки;
– медикаментозно (или алкоголем) индуцированное синкопе;
– массивное кровотечение, геморрагии, диарея;
– аддисонова болезнь.
I.3. Аритмогенные обмороки (11–14 %):
– нарушения функции синусового узла (включая синдром брадикардии/тахикардии);
– нарушение атриовентрикулярного проведения;
10
– пароксизмальные тахикардии;
– наследственные синдромы (например, СУИQT, синдром Бругада);
– неисправная работа имплантированных приборов (искусственного водителя сердечного ритма);
– аритмии, индуцированные приемом лекарственных средств.
I.4. Обмороки при структурных поражениях сердечно-сосудистой системы (4–5 %):
– клапанные пороки сердца;
– острый инфаркт / ишемия миокарда (у детей — редко);
– обструктивная кардиомиопатия;
– миксома предсердий;
– острый разрыв аорты;
– заболевания перикарда (тампонада);
– легочная эмболия / легочная гипертензия.
I.5. Цереброваскулярные синкопе:
– синдром сосудистого обкрадывания.
II. Синкопе, не связанные с развитием церебральной гипоперфузии:
II.1. Неврогенные:
– эпилепсия;
– мигрень;
– синдром подключичного обкрадывания.
II.2. Психогенные: аффективно-респираторные приступы, истерии,
психиатрическая патология (2–12 %).
II.3. Метаболические:
– гипогликемические состояния;
– гипоксемия;
– гипокапния.
III. Синкопе неясной этиологии (не более 2 %).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]