Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Синкопальные состояния у детей. Учебное пособие
.pdf
81
При частых синкопе неясной этиологии, в случае возникновения синкопе
еженедельно или ежемесячно (или с еще большими перерывами между присту-
пами) более информативным является событийное мониторирование ЭКГ с ак-
тивацией прибора пациентом и возможностью дальнейшей передачи сигнала
ЭКГ по телефону. Петлевое мониторирование осуществляется при кратковре-
менных приступах, когда проблематично успеть осуществить запись обычной
ЭКГ после появления симптомов. Аппарат для петлевого мониторирования
наиболее целесообразно имплантировать при нечастых, нетяжелых, но стойких
симптомах, которые могут быть обусловлены аритмией.
Тилт-тест — это наиболее часто используемый метод в изучении меха-
низмов нарушения автономной регуляции и развития синкопе. Высокоинфор-
мативен при повторных, предположительно вазовагальных синкопе или обмо-
роках неясного генеза. В наиболее простой форме тилт-тест состоит в пассив-
ном изменении положения тела пациента из горизонтального в вертикальное.
При этом под действием гравитационных сил происходит депонирование крови
в нижней части тела, снижается давление наполнения правых отделов сердца,
что запускает группу рефлексов. В норме такое изменение положения тела уве-
личивает симпатический ответ с артериолярной вазоконстрикцией и увеличе-
нием сократительной способности миокарда. У пациентов с вазовагальным
синдромом при этом повышается кардиовагальный тонус и возникает артерио-
лярная вазодилатация, что может привести к внезапной системной гипотензии
и остановке сердца с приступом потери сознания.
Классификация позитивных ответов на тилт-тест:
1. Тип 1 — смешанный: ЧСС во время синкопе уменьшается, но не ниже
40 уд/мин, или уменьшается до менее 40 уд/мин, но не более чем на 10 с с пе-
риодом асистолии менее 3 с или без нее. Перед уменьшением ЧСС снижается
АД.
2. Tип 2A — кардиоингибиторный без асистолии: ЧСС снижается не ниже 40 уд/мин на 10 с, но асистолии более чем на 3 с не возникает. Перед
уменьшением ЧСС снижается АД.
3. Tип 2B — кардиоингибиторный с асистолией: асистолия наступает более чем на 3 с. АД снижается одновременно с уменьшением ЧСС.
4. Tип 3 — вазодепрессорный: ЧСС не уменьшается менее чем на 10 % от
ЧСС во время обморока.
82
Следует отметить, что, по данным R.A. Kelly, аномальный ответ на орто-
статическую провокацию выявляется у 10 из 15 пациентов с обмороками неяс-
ного генеза:
– положительный или отрицательный ответ на тилт-тест в детском воз-
расте не зависит от возраста возникновения первого синкопе;
– дети с синкопе в возрасте старше 12 лет достоверно чаще демонстри-
руют положительный результат тилт-теста;
– кардиальные синкопе по сравнению с другими вариантами обмороков
достоверно чаще развиваются внезапно, в отсутствие предвестников и без четко
установленных провоцирующих факторов;
– у детей с положительным результатом тилт-теста при холтеровском мо-
ниторировании чаще регистрируются вагозависимые феномены: брадикардия
менее 40 уд/мин, пауза ритма более 1 500 мс, эпизоды остановки синусового
узла и синоаурикулярная блокада II степени;
– в группе с положительным результатом тилт-теста достоверно чаще от-
мечаются рецидивы синкопе и пресинкопе, при этом у больных с кардиальным
типом обмороков рецидивы синкопе развиваются реже, чем у детей с другим
механизмом.
В результате тщательного соматического и неврологического обследова-
ния больного формируется окончательный диагноз, включающий не только ос-
новное заболевание, но и клинический вариант обморока с его ведущими пато-
генетическими механизмами, что ориентирует врача на возможность этиологи-
ческого и патогенетического лечения в каждом конкретном случае.
83
11. ЛЕЧЕНИЕ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ
Неотложная помощь при синкопе на догоспитальном этапе:
1. Обеспечить больному горизонтальное положение, приподнять нижние
конечности под углом 30–45°.
2. Обеспечить свободное дыхание: расстегнуть воротник, пояс, снять
сдавливающую одежду, проветрить помещение.
3. Обтереть лицо холодной водой. Дать вдохнуть жидкость, раздражаю-
щую верхние дыхательные пути (нашатырный спирт, эфир, уксус). Если обмо-
рок затягивается, показана госпитализация.
Неотложная помощь при синкопе на госпитальном этапе:
1. При длительном обмороке в/м ввести 10 %-й раствор кофеина бензоата
натрия 0,1 мл/год жизни или кордиамина 0,1 мл/год жизни, 1 %-й раствор мезатона 0,1 мл/год жизни (не более 1 мл). В случае значительной гипотензии и
брадикардии эффективен 0,1 %-й раствор атропина 0,1 мл/год жизни (не более
1 мл) п/к или в/м.
2. Если эффекта нет, показана госпитализация в палату интенсивной те-
рапии или отделение реанимации.
3. После восстановления сознания напоить горячим чаем, успокоить, рас-
тереть конечности, обложить больного грелками.
Принципы реабилитации детей с обморочными состояниями опреде-
ляются:
– механизмами развития обмороков;
– риском развития внезапной смерти;
– частотой и тяжестью синкопальных эпизодов.
Аритмогенные синкопе требуют амбулаторного и стационарного обследования и лечения, определения объективных показаний к хирургическим методам лечения.
При синкопе при структурных поражениях сердечно-сосудистой системы
необходимо проведение лечения основного заболевания.
При вазовагальных (нейрокардиогенных) синкопе лечение проводится
строго индивидуальное, в зависимости от варианта обморока, возраста, особен-
ностей вегетативной регуляции и психологических особенностей.
84
1. Коррекция психоэмоциональной сферы:
– избегание ситуаций, провоцирующих синкопе;
– аутотренинг;
– самомассаж биологически активных точек;
– обучение больного распознаванию симптомов начала приступа с целью
его предотвращения.
2. Немедикаментозное воздействие на сосудистое звено:
– нормализация режима дня: чередование умственной и физической
нагрузок, особенно у подростков; полноценный ночной сон не менее 8–10 ч,
ограничение экрана (телевизор и компьютер);
– рациональное питание, кратность приема пищи не менее 4–5 раз в день;
– контрастный душ;
– лечебная физкультура;
– тилт-тренировки (tilt training) — активный или пассивный ортостаз с
постепенным увеличением длительности от 5 до 40 мин в течение 1 месяца
(рис. 22).
Рис. 22. Тилт-тренировка
3. Приемы противостояния гипотензивным реакциям при предвестниках
синкопе (рис. 23):
– присаживание на корточки;
– сжимание резинового мячика попеременно правой и левой рукой;
– скрещивание ног.
85
Рис. 23. Приемы противостояния гипотензивным реакциям
4. Медикаментозное воздействие:
– ноотропные и сосудистые препараты;
– в зависимости от типа вегетативной дисфункции используются седативные препараты, психостимуляторы, адаптогены, транквилизаторы;
– витаминотерапия.
86
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Актуальность проблемы синкопе у детей обусловлена широкой распро-
страненностью, снижением качества жизни ребенка и членов его семьи, воз-
можностью развития жизнеугрожающих состояний. Следует помнить, что у
каждого ребенка с синкопальными состояниями необходимо исключать их кар-
диоваскулярный генез, особенно при неэффективности нейрометаболических
препаратов, а также при эпилепсии без эффекта от противосудорожных
средств. Своевременное выявление кардиоваскулярных причин синкопе помо-
гает назначить адекватное лечение, подобрать индивидуальную программу реа-
билитации.
87
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Барсуков, А.В. Синкопальные состояния в клинической практике /
А.В. Барсуков, М.В. Диденко, С.Н. Янишевский. — Москва : ЭЛБИ-СПб,
2009. — 344 с.
2. Белозеров, Ю.М. Детская кардиология / Ю.М. Белозеров. — Москва :
МЕДпресс–информ, 2004. — 600 с.
3. Белоконь, Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей : руководство для вра-
чей. В 2 томах. Т. 1 / Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер. — Москва : Медицина,
1987. — 448 с.
4. Диагностика и лечение синкопальных состояний : учебное пособие /
И.Г. Никитин, О.Н. Джиоева, А.С. Дворников, Е.В. Резник. — Москва : РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2020. — 48 с.
5. Интенсивная терапия в педиатрии. Практическое руководство / под ре-
дакцией В.А. Михельсона. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 552 с.
6. Кардиология : национальное руководство / под редакцией Ю.Н. Белен-
кова, Р.Г. Оганова. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 1232 с.
7. Молочный, В.П. Педиатрия: неотложные состояния у детей / В.П. Мо-
лочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила. — Изд. 2-е. — Ростов-на-Дону : Феникс,
2007. — 414 с.
8. Неотложные состояния у детей / А.Д. Петрушина [и др.] ; под редакци-
ей А.Д. Петрушиной. — Москва : Мед. информ. агентство, 2010. — 216 с.
9. Парийская, Т.В. Педиатрия. Неотложные состояния у детей / Т.В. Па-
рийская. — Москва : АСТ ; Санкт-Петербург : Сова, 2007. — 415 с.
10. Пшеничникова, И.И. Синкопальные состояния во время сна у ребенка
с наследственным синдромом удлиненного интервала QT (клиническое наблю-
дение) / И.И. Пшеничникова, Т.М. Творогова, И.Н. Захарова // Педиатрия.
Consilium Medicum. — 2020. № 3. — С. 92–94.
11. Рабочая группа Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диа-
гностике и лечению синкопальных состояний. Рекомендации ЕОК по диагно-
стике и лечению синкопальных состояний 2018 // Российский кардиологиче-
ский журнал. — 2019. — № 24 (7). — С. 130–194.
12. Синкопальные состояния у детей и подростков / М.А. Школьникова,
Е.Б. Полякова, Р.А. Ильдарова [и др.] // Вестник аритмологии. — 2017. —
№ 87. — С. 59–71.
88
13. Синкопальные состояния у детей и подростков: вопросы дифференци-
альной диагностики / С.Ю. Терещенко [и др.] // Педиатрия. — 2010. — № 2. —
С. 42–49.
14. Тарасова, А.В. Диагностика скрытых нарушений проводимости сердца
с синкопальными состояниями по данным тилт-теста / А.В. Тарасова,
Т.М. Школенко, В.И. Гуркин // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2009. — № 5. — С. 42–45.
15. Школьникова, М.А. Современные подходы к диагностике и лечению
синкопальных состояний у детей старшего возраста и подростков с использова-
нием длительной пассивной ортостатической пробы (тилт-теста) : методические рекомендации / М.А. Школьникова, И.В. Леонтьева, Т.М. Школенко. —
Москва, 2009. — 27 с.
89
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Неотложная помощь при синкопе на догоспитальном этапе:
а) привести больного в вертикальное положение;
б) привести больного в горизонтальное положение;
в) приподнять нижние конечности под углом 30–45°.
2. При каком неврологическом заболевании развивается СССУ?
а) прогрессирующая мышечная дистрофия;
б) эпилепсия;
в) миастения;
г) детский церебральный паралич.
3. Типична ли патологическая пароксизмальная активность на ЭЭГ
при вазовагальных обмороках?
а) да;
б) нет.
4. Необходимые дополнительные обследования при синкопе:
а) общий анализ крови;
б) сахар крови;
в) ЭКГ;
г) суточное мониторирование ЭКГ;
д) рентгенограмма органов грудной клетки;
е) ЭЭГ;
ж) ЭхоКГ.
5. Неотложная помощь на госпитальном этапе при обмороках:
а) 10 %-й раствор кофеина бензоат натрия;
б) кордиамин;
в) 1 %-й мезатон;
г) 0,5 %-й сибазон;
д) 0,1 %-й атропин.
90
6. При обмороках, сопровождающихся судорогами, необходимо об-
следование:
а) ЭЭГ;
б) видео-ЭЭГ мониторинг;
в) МСКТ головного мозга;
г) допплерография экстра-, интракраниальных сосудов.
7. Клинические проявления синдрома каротидного синуса:
а) тахикардия;
б) брадикардия;
в) гипертензия;
г) гипотензия;
д) синкопе, пресинкопе.
8. Провоцирующие моменты при невралгии языкоглоточного нерва:
а) зевание;
б) физическая нагрузка;
в) речь;
г) прием пищи.
9. Продолжительность боли при невралгии тройничного нерва:
а) более 5 ч;
б) 1 ч;
в) несколько минут.
10. Синкопе чаще возникают при поражении следующих сосудов:
а) позвоночные артерии;
б) сонные артерии;
в) подключичные артерии.
11. Возникновение обморока при синдроме Унтерхарнштейда прово-
цирует:
а) наклон туловища вперед;
б) наклон головы назад;
в) наклон головы вперед;
г) поворот головы в стороны.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]