Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Синкопальные состояния у детей. Учебное пособие
.pdf
61
возникновения простых (вазодепрессорных) обмороков. Было подчеркнуто, что
эпилептический фокус может существенно дестабилизировать состояние регу-
ляторных центральных вегетативных центров точно таким же образом, как и
другие факторы, а именно гипервентиляция и гипогликемия. Принципиально
нет никаких противоречий в том, что у больного, страдающего эпилепсией,
возникают синкопальные состояния по классической «программе» обморочных
состояний, имеющие «синкопальный», а не «эпилептический» генез. Конечно,
вполне допустимо также предположение, что простое синкопе у больного эпи-
лепсией провоцирует настоящий эпилептический припадок, однако для этого
требуется определенная «эпилептическая» подготовленность мозга.
В решении вопроса о дифференциальном диагнозе между эпилепсией и
обмороками большое значение имеют те исходные предпосылки, на которых
стоят те или иные врачи или исследователи. При этом могут быть два подхода.
Первый, достаточно частый, — это рассмотрение любого обморока с точки зре-
ния его возможного эпилептического характера. Подобная расширенная трак-
товка феномена эпилепсии широко представлена в среде клинических невроло-
гов, и это, по-видимому, связано с большей разработанностью концепции эпи-
лепсии по сравнению с неизмеримо меньшим количеством исследований,
касающихся проблемы синкопальных состояний. Второй подход заключается в
том, что реальная клиническая картина должна лежать в основе формирования
патогенетических рассуждений, а пароксизмальные изменения на ЭЭГ не яв-
ляются единственно возможным объяснением патогенетических механизмов и
природы болезни.
7.2. МИГРЕНЬ
Мигрень — пароксизмальное состояние, проявляющееся приступами го-
ловной боли, периодически повторяющимися, локализующимися чаще в одной
половине головы, преимущественно в глазнично-лобно-височной области.
Нередко головная боль при мигрени сопровождается тошнотой, рвотой,
плохой переносимостью яркого света, громких звуков. В основе заболевания
лежат нарушения тонуса церебральных артерий и чрезмерное высвобождение
62
из тромбоцитов большого количества серотонина (он суживает крупные арте-
рии и вены и расширяет капилляры).
Приступ мигрени продолжается от 1–2 до 10–15 ч. У 2,5 % больных
встречается синкопальная форма, характеризующаяся тем, что на высоте ти-
пичной для мигрени головной боли наступает потеря сознания (обморочное со-
стояние). Чаще синкопальные состояния при мигрени развиваются у пациентов
с артериальной гипертензией.
Редкой формой мигрени является базилярная мигрень, возникающая,
как правило, в пубертатном периоде у девочек и проявляющаяся преходящими
симптомами дисциркуляции в бассейне основной артерии: двусторонними рас-
стройствами зрения, шумом в ушах, головокружением, атаксией, иногда потерей сознания вплоть до комы.
63
8. ПСИХОГЕННЫЕ ОБМОРОКИ
8.1. АФФЕКТИВНО-РЕСПИРАТОРНЫЕ ПРИСТУПЫ
Аффективно-респираторные приступы (АРП, синоним: приступы задержки дыхания) — это эпизодическое появление апноэ у детей, иногда сопровождающееся потерей сознания и судорогами.
АРП наиболее часто встречаются у детей в возрасте от 6 до 18 месяцев и
обычно не наблюдаются после 5-летнего возраста. До 6 месяцев приступов
практически не бывает из-за выраженной незрелости нервной системы. АРП
обычно развиваются в ответ на боль или разочарование, более вероятны в пе-
риоды нервного напряжения и усталости. Наличие приступов у детей в возрасте
от 6 месяцев до 5 лет не требует лечения и с возрастом исчезает без послед-
ствий, но требует обращения к невропатологу для дифференциального диагноза
ввиду наличия сходных симптомов других более серьезных заболеваний.
У детей АРП могут возникать в ответ на следующие ситуации и раздражители:
– игнорирование взрослыми требований ребенка;
– отсутствие внимания родителей;
– испуг;
– возбуждение;
– усталость;
– стресс;
– перегрузка впечатлениями;
– падения;
– травмы и ожоги;
– семейный скандал;
– общение с неприятным (с точки зрения ребенка) родственником.
АРП — это приступы, при которых после воздействия чрезмерного для
нервной системы эмоционального или физического раздражителя у ребенка за-
держивается дыхание, возникает кратковременное апноэ (остановка дыхания),
иногда присоединяются судороги и потеря сознания. Такие приступы проходят
обычно без последствий, но требуют наблюдения невролога и кардиолога.
64
Типы АРП.
Существует четыре типа АРП:
1. Простой АРП. Проявляется в виде задержки дыхания в конце выдоха.
Обычно является следствием фрустрации или травмы. Нет никаких серьезных
изменений кровообращения или оксигенации, и восстановление дыхания происходит самопроизвольно.
2. «Синий» тип. После плача происходит форсированный выдох, рот от-
крыт, никаких звуков ребенок не издает — «закатился». Видны закатывание
глаз и остановка дыхания. Малыш вначале ярко краснеет, потом синеет, затем
обмякает, иногда теряет сознание. Некоторые приходят в сознание после вос-
становления дыхания, а другие сразу засыпают на час или два. Если записать
ЭЭГ во время приступа, то никаких изменений на ней нет.
3. «Белый» тип, при котором ребенок почти не плачет, а резко бледнеет
и сразу теряет сознание. Затем наступает сон, после которого нет никаких по-
следствий. Судорожного очага на ЭЭГ не обнаруживается.
4. Осложненный тип. Может быть просто более тяжелой формой
предыдущих двух типов. Приступ этого типа начинается как «синий» или «бе-
лый», а потом перетекает в подобие эпилептического припадка. Приступы могут сопровождаться даже недержанием мочи. Однако последующее обследование никаких изменений не обнаруживает. ЭЭГ вне приступа в основном нормальна. Такое состояние может представлять опасность для всех тканей из-за
выраженного кислородного голодания или гипоксии головного мозга.
Выглядят припадки устрашающе, особенно у грудничка. Когда ребенок
перестает дышать, поступление кислорода в организм прекращается. Если за-
держка дыхания длится долго, рефлекторно падает мышечный тонус — малыш
«обмякает». Это реакция на острую кислородную недостаточность, которой
подвергается головной мозг. В мозге возникает защитное торможение, работа
его перестраивается, чтобы потреблять как можно меньше кислорода. Наступа-
ет закатывание глаз, которое сильно пугает родителей.
При продолжающейся задержке дыхания резко повышается мышечный
тонус, тело ребенка напрягается, выгибается, могут наступить клонические су-
дороги — ритмичные подергивания туловища и конечностей. Все это приводит
к накоплению в организме углекислого газа — гиперкапнии. От этого рефлек-
торно прекращается спазм мышц гортани, и малыш делает вдох. Вдох обычно
делается при плаче, затем ребенок дышит хорошо и спокойно.
65
На практике до судорог доходит редко. После апноэ обычно ребенок сра-
зу перестает закатываться, у некоторых дыхание восстанавливается после «об-
мякания».
8.2. ИСТЕРИЯ
Истерические синкопе встречаются значительно чаще, чем диагностируются, их частота приближается к частоте простых (вазодепрессорных) обмороков.
Выделяют два типа истерических синкопальных состояний:
– истерическое псевдосинкопе (псевдообморок);
– синкопальные состояния как результат осложненной конверсии.
В современной литературе утвердился термин «псевдоприпадки». Это
означает наличие у больного пароксизмальных проявлений, выражающихся в
сенсорных, моторных, вегетативных нарушениях, а также в расстройствах со-
знания, напоминающих по своей феноменологии эпилептические припадки,
имеющие, однако, истерическую природу. По аналогии с термином «псев-
доприпадки» термин «псевдосинкопе», или «псевдообморок», указывает на не-
которую идентичность самого феномена с клинической картиной простого об-
морока.
Истерическое псевдосинкопе
Истерическое псевдосинкопе — это сознательная или неосознанная
форма поведения больного, являющаяся по существу телесной, символической,
невербальной формой коммуникации, отражающей глубинный или очевидный
психологический конфликт чаще всего невротического типа и имеющей «фа-
сад», «форму» синкопального обморочного состояния. Следует сказать, что по-
добный кажущийся необычным способ психологического выражения и само-
выражения в определенных эпохах был принятой в обществе формой выраже-
ния сильных эмоций («принцесса лишилась чувств»).
Предсинкопальный период может быть различной длительности, а иногда
отсутствовать. Принято считать, что для истерического обморока требуется
минимум два условия: ситуация (конфликтная, драматическая и т.д.) и зрители.
66
На наш взгляд, важнее всего организация надежной информации об «обморо-
ке» необходимому лицу. Поэтому синкопе возможно и в «малолюдной» ситуации, например в присутствии лишь своей матери. Наиболее ценным для диа-
гностики является анализ самого «синкопе». Длительность утраты сознания
может быть различной — секунды, минуты, часы. Когда речь идет о часах, пра-
вильнее говорить об «истерической спячке». Во время нарушенного сознания
(которое может быть неполным, о чем больные часто рассказывают после вы-
хода из «обморока») могут возникнуть различные судорожные проявления, ча-
сто экстравагантного, вычурного характера. Попытка открыть больному глаза
иногда встречает яростное сопротивление. Как правило, зрачки на свет реаги-
руют нормально, при отсутствии моторных феноменов, указанных выше, кож-
ные покровы обычного цвета и влажности, ЧСС и АД, ЭКГ и ЭЭГ в пределах
нормы. Выход из «бессознательного» состояния, как правило, быстрый, что
напоминает выход из гипогликемического обморока после внутривенного введения глюкозы. Общее состояние больных чаще всего удовлетворительное,
иногда наблюдается спокойное отношение больного к случившемуся (синдром
прекрасного равнодушия), что резко контрастирует с состоянием людей (чаще
всего близких), наблюдавших синкопе.
Для диагноза истерического псевдосинкопе большое значение имеет про-
ведение глубокого психологического анализа для выявления психогенеза боль-
ного. Важно выяснить, наблюдались ли у больного в анамнезе подобные и дру-
гие конверсионные проявления (чаще всего в виде так называемых истериче-
ских стигм: эмоциогенное исчезновение голоса, нарушение зрения, чувстви-
тельности, движений, появление болей в спине и др.); необходимо установить
возраст, начало болезни (истерические расстройства чаще всего начинаются в
юношеском возрасте). Важно исключить церебральную и соматическую орга-
ническую патологию. Однако наиболее надежный критерий диагностики —
анализ самого синкопе с выявлением указанных выше особенностей.
Синкопальные состояния в результате осложненной конверсии
Если у больного истерией возникает обморок, это не означает, что обмо-
рок всегда истерический. Вероятность проявления у пациента с истерическими
расстройствами простого (вазодепрессорного) обморока, по-видимому, такая
67
же, как у другого, здорового человека или у больного с вегетативной дисфунк-
цией. Однако истерические механизмы могут формировать определенные усло-
вия, которые во многом способствуют появлению синкопальньх состояний по
иным механизмам, чем те, что описаны выше у больных с истерическими псев-
досинкопе. Речь идет о том, что конверсионные двигательные (демонстратив-
ные) припадки, сопровождающиеся выраженными вегетативными расстрой-
ствами, приводят к возникновению синкопальных состояний в результате ука-
занной вегетативной дисфункции. Утрата сознания наступает, таким образом,
вторично и связана с вегетативными механизмами, а не по программе привыч-
ного сценария истерического поведения. Типичным вариантом «осложненной»
конверсии является синкопальное состояние вследствие гипервентиляции.
В клинической практике у одного больного может встречаться сочетание
двух указанных типов синкопе. Учет различных механизмов позволяет прове-
сти более точный клинический анализ и более адекватное лечение.
68
9. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОБМОРОКИ
9.1. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ ОБМОРОКИ
Уменьшение концентрации сахара ниже 1,65 ммоль/л обычно приводит к
нарушению сознания и появлению медленных волн на ЭЭГ. Гипогликемия, как
правило, сочетается с гипоксией мозговой ткани, а реакции организма в виде
гиперинсулинемии и гиперадреналинемии вызывают различные вегетативные
проявления.
Наиболее часто гипогликемические синкопальные состояния наблюдают-
ся у больных сахарным диабетом, при врожденной непереносимости фруктозы,
у больных с доброкачественными и злокачественными опухолями, при наличии
органического или функционального гиперинсулинизма, при алиментарной не-
достаточности. У больных с гипоталамической недостаточностью и вегетатив-
ной лабильностью может наблюдаться также флюктуация уровня сахара крови,
что может привести к указанным изменениям.
Следует выделить два типа синкопальных состояний, которые могут
встречаться при гипогликемии:
– истинный гипогликемический обморок, при котором ведущими патогенетическими механизмами являются гипогликемические;
– вазодепрессорный обморок, который может наступить на фоне гипогликемии.
В клинической практике чаще всего речь идет о сочетании указанных
двух типов синкопальных состояний.
При истинном гипогликемическом обмороке клинические проявления
при гипогликемии могут быть весьма разнообразными. Речь может пойти об
измененном сознании, при котором на первый план выступают сонливость,
дезориентация, амнезия или, наоборот, состояние психомоторного возбуждения
с агрессией, делирием и т.д. При этом степень измененного сознания может
быть различной. Характерны вегетативные расстройства: выраженная потли-
вость, внутренняя дрожь, ознобоподобный гиперкинез, слабость. Характерным
симптомом является острое чувство голода. На фоне нарушающегося сознания,
которое наступает относительно небыстро, констатируются нормальные пока-
69
зания пульса и АД, независимость нарушения сознания от положения тела. При
этом могут наблюдаться неврологические симптомы: диплопия, гемипарез, по-
степенный переход «обморока» к коматозному состоянию. В этих ситуациях в
крови обнаруживается гипогликемия. При введении глюкозы все проявления
исчезают. Продолжительность утраты сознания может быть различной, но для
гипогликемического состояния характерна чаще всего большая длительность.
При вазодепрессорном варианте гипогликемического обморока изме-
ненное состояние сознания (сонливость, заторможенность) и выраженные веге-
тативные проявления (слабость, потливость, чувство голода, дрожь) формиру-
ют реальные условия для возникновения обычного стереотипного вазодепрес-
сорного обморока. Необходимо подчеркнуть, что важным провоцирующим
моментом является наличие в структуре вегетативных проявлений феномена
гипервентиляции. Сочетание гипервентиляции и гипогликемии резко повышает
вероятность возникновения синкопального состояния.
Необходимо также помнить о том, что у больных, страдающих диабетом,
может иметь место поражение периферических вегетативных волокон (синдром
прогрессирующей вегетативной недостаточности), которое вызывает наруше-
ние регуляции сосудистого тонуса по типу ортостатической гипотензии. В ка-
честве провоцирующих факторов чаще всего выступают физическое напряже-
ние, голодание, период после приема пищи или сахара (сразу или спустя 2 ч),
передозировка при лечении инсулином.
Для клинической диагностики гипогликемического обморока большое
значение имеет анализ предсинкопального состояния. Важную роль играют из-
мененное сознание (и даже поведение) в сочетании с характерными вегетатив-
ными расстройствами (резкая слабость, чувство голода, потливость и выражен-
ный тремор) без отчетливых в ряде случаев изменений гемодинамических пока-
зателей и относительная длительность подобного состояния. Утрата сознания,
особенно в случаях истинного гипогликемического обморока, может продол-
жаться несколько минут, при этом возможны судороги, гемипарезы, переход в
гипогликемическую кому.
Чаще всего сознание возвращается постепенно, постсинкопальный пери-
од характеризуется выраженной астенией, адинамией, вегетативными проявле-
ниями. Важно выяснить, страдает ли больной сахарным диабетом и лечится ли
он инсулином.
70
9.2. ГИПОКСЕМИЯ
Гипоксемия (кислородное голодание, кислородная недостаточность) —
это патологическое состояние, которое характеризуется недостаточным содер-
жанием кислорода в крови. Вследствие этого в тканях и клетках организма за-
медляются все обменные процессы, так как кислород необходим для любой
окислительно-восстановительной реакции.
Привести к дефициту кислорода могут следующие причины:
1. Уменьшение кислорода в воздухе. Оно происходит в результате сниже-
ния давления. Это приводит к нарушению газообмена, поэтому кислород не по-
падает в ткани.
2. Заболевания и патологии легких. Нарушение работы органа может быть
вызвано повреждением грудной клетки; воспалениями — пневмосклерозом,
пневмонией; бронхиальной обструкцией; угнетением дыхательного центра;
слабостью мышечной ткани и нервов.
3. Пороки сердца (врожденные и приобретенные), приводящие к смеше-
нию венозной и артериальной крови.
4. Анемия — уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов.
На ранних этапах развития гипоксемии появляются следующими призна-
ки: сонливость, увеличение АД и ЧСС, учащение дыхания, слабость, расширение сосудов, бледность кожи, головокружение.
На поздних стадиях симптомы усиливаются. Появляются бессонница,
отечность ног, синеватый оттенок кожи, одышка, тремор конечностей, обморо-
ки, ухудшение памяти, тахикардия, тревожность.
В детском возрасте проявления гипоксемии развиваются быстрее. Это
связано с более высоким потреблением кислорода у малыша (6–8 мл/кг/мин) по
сравнению со взрослым (3–4 мл/кг/мин). У ребенка имеют место несовершенные адаптационные механизмы дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Характерные признаки:
– неритмичное дыхание — пауза достигает 15–20 с;
– уменьшение двигательной активности;
– изменение поведения: агрессия, тревожность;
– угнетение сосательного рефлекса у маленьких детей.
Во время начала приступа дети часто приседают на корточки и начинают
быстро дышать, что позволяет улучшить самочувствие. При появлении симп-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]