Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сексуальная и семейная психотерапия
.pdf
Г.В. Старшенбаум
Сексуальная и семейная психотерапия
Саратов
2015
УДК 61
ББК 88.3
Старшенбаум Г.В.
Сексуальная и семейная психотерапия / Г.В. Старшенбаум. — Саратов:
Издательство «Вузовское образование», 2015. — (Высшее образование). — 261 с. — Док.
опубл. не был. — Доступ с сайта ЭБС IPRbooks.
В этой книге подробно описаны клиника и лечение функциональных половых
расстройств в контексте партнерских отношений. Рассмотрены типичные супружеские и
детско-родительские конфликты, описаны различные методы их разрешения. Приведена
авторская методика семейной кризисной терапии.
Автор – кандидат медицинских наук, практикующий психотерапевт с 30-летним
опытом работы, ведущий преподаватель Высшей школы психологии и Института
психоанализа.
Книга рассчитана на практикующих психологов и врачей, а также на представителей
других профессий, сталкивающихся с проблемами интимно-личных и семейных
отношений.
2
Оглавление
Предисловие ......................................................................................................................... 5
Введение................................................................................................................................ 6
Часть I. СЕКСУАЛЬНАЯ И СУПРУЖЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ............................................. 9
Глава 1. СЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ ..................................................................... 9
1.1. Психогенез сексуальных дисфункций ........................................................................ 9
1.2. Психологические защиты ........................................................................................... 16
1.3. Фазы сексуальной реакции и диагностика. .............................................................. 20
1.4. Принципы лечения сексуальных дисфункций ......................................................... 24
1.5. Сексуальная ареактивность ........................................................................................ 26
1.6. Аноргазмия .................................................................................................................. 29
1.7. Диспарейния и вагинизм ............................................................................................ 33
1.8. Эректильная дисфункция ........................................................................................... 35
1.9. Нарушения эякуляции ................................................................................................ 39
Глава 2. ЛИЧНОСТНЫЕ ПОЛОВЫЕ РАССТРОЙСТВА.............................................. 43
2.1. Психосексуальное развитие ....................................................................................... 43
2.4. Парафилии ................................................................................................................... 53
2.5. Сексуальная аддикция ................................................................................................ 61
2.6. Любовная аддикция .................................................................................................... 62
Глава 3. СУПРУЖЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ............................................................................. 65
3.1. Совместимость партнеров .......................................................................................... 65
3.2. Динамика брака ........................................................................................................... 71
3.3. Супружеские конфликты............................................................................................ 73
3.4. Формы супружеской терапии .................................................................................... 76
3.5. Динамическая терапия ................................................................................................ 78
3.6. Коммуникативная терапия ......................................................................................... 80
3.7. Когнитивная терапия .................................................................................................. 84
3.8. Поведенческая терапия ............................................................................................... 85
3.9. Интегративный подход ............................................................................................... 91
Глава 4. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ОДНОГО ПАРТНЕРА ............................................ 95
4.1. Слабый супруг ............................................................................................................. 97
4.2. Супружеская измена ................................................................................................... 98
4.3. Раз вод ........................................................................................................................ 100
4.4. Повторный брак ........................................................................................................ 103
4.5. Одиночество .............................................................................................................. 105
Часть II. СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ .................................................................................. 109
Глава 5. СЕМЕЙНАЯ ДИАГНОСТИКА ....................................................................... 109
5.2. Социометрический подход ....................................................................................... 113
3
5.3. Структурный подход ................................................................................................ 115
5.4. Поведенческий подход ............................................................................................. 117
5.5. Проблемный подход ................................................................................................. 118
5.6. Интегративный подход ............................................................................................. 120
Глава 6. СИСТЕМНАЯ СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ ......................................................... 122
6.1. Принципы системной семейной терапии ............................................................... 122
6.2. Динамическая терапия .............................................................................................. 126
6.3. Коммуникативная терапия ....................................................................................... 130
6.4. Опытная терапия ....................................................................................................... 133
6.5. Структурная терапия ................................................................................................ 134
6.6. Стратегическая терапия ............................................................................................ 139
6.7. Парадоксальная терапия ........................................................................................... 144
6.8. Отечественная модель .............................................................................................. 149
Глава 7. КЛИНИЧЕСКАЯ СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ .................................................... 153
7.1. Неврозы ...................................................................................................................... 153
7.2. Соматоформные и психосоматические расстройства ........................................... 155
7.3. Расстройства личности ............................................................................................. 161
7.4. Аффективные расстройства ..................................................................................... 172
7.5. Шизофрения .............................................................................................................. 178
7.6. Эпилепсия, олигофрения и инволюция .................................................................. 191
7.7. Алкоголизм ................................................................................................................ 193
7.8. Созависимость ........................................................................................................... 199
Глава 8. КРИЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ .................................................................................. 201
8.1. Суицидальность......................................................................................................... 201
8.2. Кризисная терапия .................................................................................................... 204
8.3. Семейная кризисная терапия ................................................................................... 207
8.4. Конфликт зависимых отношений ............................................................................ 213
8.5. Реакция острого горя ................................................................................................ 221
Глава 9. СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ..................................... 225
9.1. Воспитательные проблемы ...................................................................................... 225
9.2. Терапевтические подходы ....................................................................................... 228
9.3. Эмоциональные расстройства................................................................................. 236
9.4. Энурез и нарушения сна .......................................................................................... 240
9.5. Инцест ....................................................................................................................... 242
9.6. Расстройства питания .............................................................................................. 243
9.7. Токсикомания и наркомания ................................................................................... 246
Глоссарий ......................................................................................................................... 250
Литература ....................................................................................................................... 254
4
Предисловие
Семейное консультирование является в настоящее время видом
психотерапевтической помощи, наиболее востребованным населением России. Помимо
здравоохранения семейные консультации появились в психологических центрах, в
системе образования, социальной защиты, комитетов по охране материнства и детства.
Поводами для обращения обычно служат партнерские, супружеские и детскородительские конфликты, семейные кризисы, а также наличие в семье больного. При
анализе семейно-личных проблем во многих случаях выявляются психогенные
расстройства сексуальной функции, лечение которых требует специальных знаний.
Данное руководство предназначено для обучающихся и практикующих врачей,
психологов и педагогов, сталкивающихся с проблемами интимно-личных и семейных
отношений. В 1-й части рассматриваются клиника и лечение половых расстройств в
контексте партнерских отношений. Описаны типичные супружеские конфликты,
приведены различные методы их разрешения. 3-я часть руководства посвящена семейной
терапии, в том числе при наличии нервно-психических расстройств у взрослых членов
семьи или детей.
Использован опыт работы автора - психиатра-психотерапевта высшей категории,
кандидата медицинских наук - в Московской городской консультации по вопросам семьи
и брака, при проведении стационарной психиатрической экспертизы по вопросам
изменения пола, в качестве заведующего психоневрологическим диспансером и
отделениями пограничных состояний, руководителя отдела суицидологии Московского
НИИ психиатрии.
Руководство составлено с учетом многолетнего опыта преподавания в системе
постдипломного образования и повышения квалификации - последние годы в Институте
психоанализа при МГУ и в Высшей школе психологии, а также опыта супервизорской
практики. Книга познакомит читателя с основами клинической психологии, психиатрии и
психотерапии. Такое знакомство поможет облегчить работу с предыдущим учебным
руководством автора «Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия».
5
Введение
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1977),
«сексуальное здоровье есть комплекс соматических, эмоциональных, интеллектуальных и
социальных аспектов существования человека, позитивно обогащающих личность,
повышающих коммуникабельность человека и его способности к любви».
Зрелая гетеросексуальная любовь подразумевает психологическую и физическую
интимность, в которой секс действует как катализатор. Ценность сексуальной любви
состоит в расширении границ своего «Я», ощущении максимальной открытости и
доверия, увеличении самоутверждения, а во время оргазма - даже потери чувства
отдельности. В этот момент физиологические и психологические процессы взаимно
усиливаются по типу цепной реакции и сливаются в интересах общего здоровья пары.
Однако сексуальность может не только доставлять радость, но и становиться
источником проблем, проявляющихся в виде сексуальных дисфункций, которые
включают: снижение полового влечения, сексуальное отвращение и оргазмическую
дисфункцию, диспарейнию и вагинизм, нарушения эрекции и эякуляции. В большинстве
случаев эти нарушения возникают психогенно. В свою очередь, сексуальные дисфункции
приводят к развитию вторичных невротических реакций: боязни отказа, навязчивому
самонаблюдению и повышенной восприимчивости к ответным реакциям сексуального
партнера. Подобные реакции ограничивают и без того нарушенные сексуальные функции.
В результате образуется порочный круг, ведущий к сексуальному избеганию и
тормозящий либидо. У 2/3 пациентов с сексуальным избеганием наблюдаются
невротические расстройства: неврозы тревоги и страха с сексофобией, интимофобией,
синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи и др.
Больные отказываются от создания или сохранения семьи, часто меняют место
жительства и работы, чтобы скрыть причину своего безбрачия. У них нарастает
неуверенность в себе, тревожная мнительность, раздражительность, нарушается сон и
работоспособность, легко наступают вегетативно-сосудистые реакции. Длительное
нарушение сексуальной функции приводит к психопатизации личности. Появляются
ипохондрические и пессимистические идеи, идеи ревности, самоуничижения,
замкнутость, наблюдается саморазрушающее поведение в виде алкоголизации или
суицидальных попыток.
От сексуальной гармонии во многом зависит прочность брака. Известно, что
половина браков распадается уже в первые пять лет, и каждый второй развод объясняется
сексуальным конфликтом. В семьях, которые сохраняют «ради детей», обычны
внебрачные связи, связанные с этим ложь и напряженная эмоциональная атмосфера.
Детей нередко вовлекают в скрыто эротизированные и триангулярные отношения. Это
приводит к невротизации детей, из которых делают «идентифицированных пациентов».
Независимо от заявки проблемы - как психогенного симптома у ребенка, супружеского (в
том числе сексуального) конфликта или семейного кризиса, задача терапии - помочь
обратившимся осознать первичные источники проблемы. Зачастую это не столько
межличностные, сколько внутриличностные конфликты, требующие применения
раскрывающей психотерапии.
Традиционная российская семья всегда отличалась следующими чертами:
материальной и психологической зависимостью младших от старших; тесной связью
6
между несколькими поколениями с размытостью границ; приматом долженствования.
Советская и постсоветская семья превратилась в матриархальную, конфликтную, легко
распадающуюся и травмирующую детей. Актуальными стали проблемы супружеских и
сексуальных отношений, быстро развивается сеть психологической и
психотерапевтической помощи, куда в первую очередь обращаются лица с подобными
проблемами. Однако обращающимся трудно говорить о своих сексуальных проблемах, а
профессионал далеко не всегда готов выявить эти проблемы и оказать
квалифицированную помощь. В большой степени подобное положение объясняется тем,
что отечественная сексология начала развиваться всего 50 лет назад, а психотерапия
сексуальных дисфункций - лишь последние десятилетия.
Последние годы отечественные психотерапевты начали использовать для лечения
сексуальных расстройств высокоэффективные методы секстерапии, простота которых
делает их вполне доступной не только для врачей, но и для психологов. Начинается также
освоение принципиально нового системного подхода в супружеской и семейной терапии.
Феннель и Вейнхольд, 1997 указывают на ряд аспектов, отличающих работу с
семьей от индивидуального консультирования:
• Семейные терапевты видят корни проблем не внутри самой личности, а в более
широком контексте взаимодействия людей.
• От клиницистов в этой области требуется большая активность, директивность и
степень контроля, чем при индивидуальном консультировании.
• Лишь в очень редких случаях психотерапевт может позволить себе роскошь
использования только одного теоретического подхода. Семейные психотерапевты должны
быть прагматичными и гибкими.
• Центром внимания должны быть организационные структуры и естественный
процесс развития, являющиеся частью семейной системы. Это подразумевает
внимательное отношение к семейным правилам, нормам и объединениям внутри семьи.
• Предпочтительно использование циркулярной, а не линейной модели причинно-
следственных связей. Это значит, что при определении причин каких-либо событий или
поведения важно рассматривать более широкую картину и выяснять, как взаимосвязано
поведение разных людей.
• Используются модели развития, которые описывают жизненный цикл семьи,
включая естественные и предсказуемые перемены, кризисы и конфликты.
• Консультанты признают, что в зависимости от культуры, существуют различные
варианты структуры семьи. Чаще бывает так, что клиент, которого вы видите перед собой,
является членом нетрадиционной культуры: смешанной семьи с детьми от другого брака
или приемными детьми, неполной семьи или членом сожительствующей
гетеросексуальной или гомосексуальной пары.
Рассматриваемый раздел психотерапии ставит перед профессионалом
специфические этические вопросы (Дж. Котлер и Р. Браун, 2001):
- этично ли обманывать и манипулировать (используя, к примеру, парадоксальные
техники), если это делается ради пользы клиента?
- если ваша изначальная функция заключается в разрешении семейных проблем, что
делать с личными целями каждого из членов семьи, если они противоречат друг другу?
- как быть с конфиденциальностью, если один из членов семьи доверяет вам свой
секрет (например, о том, что он замешан в чем-либо), но просит вас никому об этом не
говорить?
7
- из-за того, что семейные конфликты часто завязаны на таких ценностях, как
верность, сексуальность, свобода в выборе партнера, развод, забота о детях, жизненные
предпочтения, как умудриться сохранить свои собственные ценности и представления о
том, как люди должны себя вести?
- не существует ли высокой степени вероятности нанесения вреда клиенту из-за
повышенной склонности семейного консультанта к директивности и драматизации?
8
Часть I. СЕКСУАЛЬНАЯ И СУПРУЖЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Глава 1. СЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ
1.1. Психогенез сексуальных дисфункций
Сексуальные дисфункции могут быть врожденными или приобретенными,
генерализованными или ситуационными, психогенными или обусловленными
различными болезнями - в первую очередь эндокринными заболеваниями, а также
применением определенных лекарств и оральных контрацептивов. В психогенезе
сексуальных дисфункций могут участвовать: предшествующий страх, чрезмерная
сексуальная ориентация на половой акт, чувства, возникающие при повторных отказах,
отрицательная установка в отношении сексуальности, обусловленная опытом,
конфликтами или рациональными факторами.
Достаточно часто сексуальная дисфункция, особенно на первых этапах ее развития,
наблюдается лишь в супружеской паре, нормализуясь во внебрачных отношениях. Таким
образом, сам парный характер сексуальной функции, ее включенность в интимно-личные
отношения ставит перед необходимостью применять системный подход в попытке понять
происхождение данных расстройств.
В развитии супружеских дисгамий, когда сексуальная дисфункция возникает лишь в
данной паре, необходимо учитывать следующие закономерности. У молодого мужа
нередко наблюдается гиперсексуальность, ему требуются более частые половые акты, в то
время как жена ожидает добрачных романтических проявлений, не испытывает еще
оргазма, скрывает или подавляет свое недовольство, пока конфликт не станет явным. У
неопытных супругов возникает проблема длительности полового акта: мужчине для
достижения оргазма требуется в среднем 2-3 минуты фрикций (движений полового члена
во влагалище), в то время как женщине - 8 минут.
Причем у мужчины возбуждение быстро нарастает и после эякуляции так же быстро
спадает. Рисунок полового акта молодого мужчины напоминает остроконечный
треугольник, тогда как у женщины это - плавная дуга, в которой примерно по одной трети
занимают фазы прелюдии, фрикций и завершающих ласк.
С возрастом проблема частоты и длительности половых актов приобретает другой
характер. Так, женщина в 30- 40 лет находится в зените сексуальных желаний, тогда как
ее, обычно более старшему, мужу уже может быть достаточно одного полового сношения
в 7- 10 дней. У 50-летнего мужчины может быть задержана эякуляция (что затягивает
половой акт) и увеличен рефрактерный период после него (что исключает повторный
половой акт). К тому же с годами прежние сексуальные стимулы, исходящие от жены,
перестают возбуждать мужа в силу привычки.
Имеет значение и способность супружеской пары договориться о
взаимоприемлемом сексуальном сценарии, времени для половой близости, поведении до и
после нее, приемлемости определенных способов и поз, поиске новых сексуальных игр,
стимуляции тех или иных эрогенных зон, степени активности каждого партнера,
использовании противозачаточных средств и т. д. Конфликты часто развиваются, когда
один супруг относится к ригидному типу реагирования, а другой - к инновационному.
Причиной сексуального конфликта может быть несовпадение ролевых ожиданий. Речь
9
идет об инициативе, активности, определенных особенностях поведения: оно может быть
игровым и восприниматься как инфантильность, нерешительность или, наоборот, агрессивно-добывательским и ассоциироваться как со страстью, так и с эгоизмом,
грубостью и даже садизмом.
Сексуальные мифы во многом повинны в происхождении сексуальных
расстройств. Наиболее распространены следующие наивные представления. Импотенция
и фригидность передаются по наследству. Поллюции - симптом болезни. Мастурбация
вредна и может непоправимо ослабить потенцию. Половое воздержание ведет к
психическим расстройствам. Половой акт «высасывает» энергию у мужчины. Мужчине
отводится в его жизни определенное количество половых сношений. Большой член
сильнее стимулирует женщину во время полового акта. Эрекция должна наступать
мгновенно и всегда - и в ситуации возможной близости и сразу после эякуляции, для
повторного полового акта. У людей может наступать «склещивание», как у собак.
Принуждение женщины к близости не эгоизм и жестокость, а проявление страстной
любви. В сексе мужчина берет, женщина дает. Мужчина является инициатором
сексуальной близости и сексуальным наставником женщины. Мужчина в коитусе активен
и стремится к разрядке полового напряжения, женщина пассивна, не стремится к
удовольствию. Величина груди свидетельствует о сексуальной возбудимости женщины.
Вся женская грудь, а не только соски, является значимой эрогенной зоной. Девственность
жены является ее ценностью, а муж не должен вступать в брак девственником. Дефект в
девственной плеве говорит о предыдущей сексуальной жизни. Дефлорация неминуемо
болезненна и обязательно происходит во время первого полового акта. Влагалище - узкая
и нерастяжимая щель. Для несовершеннолетних и незамужних аборты невозможны.
Оральные контрацептивы вредны, а предохранение с помощью прерванного полового
акта надежно и безвредно. Половой акт во время менструации может привести к
инфицированию половых органов. Женский оргазм равен мужскому: это взрыв ощущений
с излиянием жидкости из влагалища. Клиторальный оргазм является неполноценным по
сравнению с вагинальным. Искусные любовники достигают синхронного оргазма.
Сексуальные переживания интимны и постыдны и должны храниться в тайне от партнера.
Мужчине присущи сдержанность и хладнокровие, женщине - сентиментальность.
Антиподом любви является ненависть, а не безразличие. Супружеская неверность
обусловлена природной полигамностью мужчины. Курение и алкоголь не влияют на
половую потенцию. Любовь излечивает любые сексуальные расстройства. Знание
сексуальной техники важнее культуры партнерских отношений. После климакса
сексуальное влечение исчезает. У пожилых людей не может быть сексуальных
потребностей.
Миф об эротическом рае включает следующие компоненты:
культ высокой потенции, жизненных сил, сексуальной энергии, обеспечивающей
продолжительную половую активность;
идеальные сексуальные способности, опыт половой жизни, гарантирующие
высокую степень удовольствия, редко доступную в повседневной жизни;
преклонение перед представителями противоположного пола и их высокой
сексуальной активностью;
разнообразие форм половой жизни;
раскованность, свобода, естественность в контактах между половыми партнерами.
10
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]