Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Сексуальная и семейная психотерапия
.pdf
активность и самостоятельность. Попытки ребенка самому решать возникающие
проблемы часто подвергаются критике. Вынужденный отказаться от удовлетворения
своих значимых потребностей ребенок использует стремление родителей установить с
ним симбиотические отношения для реализации инфантильной тенденции получить
социальную защиту и избежать ответственности за самостоятельное принятие решений.
Принято выделять три варианта симбиотических отношений:
1. комменсализм (от фр. commensal - сотрапезник, нахлебник), когда зависимый
партнер безвреден для другого;
2. паразитизм, когда зависимый партнер причиняет ущерб другому;
3. мутуализм (от лат. mutuus - взаимный) при взаимовыгодных отношениях,
безвредных для обоих участников.
Однако выгода, извлекаемая ребенком из подобных отношений, временна; важнее
оказывается то, что он не может сформировать зрелое поведение, и когда жизненная
ситуация требует от него самостоятельности и независимости, проявляет симптомы
болезни. В свою очередь, манифестация болезни сильно травмирует семью. Нарастает
нервно-психическое напряжение, нарушаются семейные взаимоотношения (в частности,
возникают «функциональные пустоты»), снижается социальный статус семьи в целом и ее
членов, в семье нарастают чувства вины, тревоги, неудовлетворенности, агрессии. Первые
признаки болезни игнорируются, более развернутая картина болезни искажается,
отношение к психиатрам долго остается неадекватным. Все это неблагоприятно
сказывается на течении болезни, особенно в периоды между госпитализациями. Нередко в
семье происходит раскол, который приводит к изоляции больного. При этом могут
развиться следующие типы семейных отношений:
• оппозиция - постоянные столкновения из-за грубости и эгоизма больного;
• взаимная диссоциация - дезинтеграция семьи и низкий статус больного;
• остракизм - изоляция больного из-за холодности и эгоизма членов семьи;
• диссимуляция - попытки семьи скрыть болезнь от окружающих;
• эмоциональное отчуждение - отгороженность в супружеских отношениях;
• гиперопека - чрезмерная опека больного с изоляцией от домашних дел;
• конформность - близкие считают пациента здоровым, поддерживают его.
Наиболее типичными признаками патогенной семьи, достоверно отражающимися на
течении шизофрении, являются:
• открытый конфликт между родителями;
• социальная изоляция семьи;
• противоречащие друг другу тенденции в руководстве больным;
• повышенный страх психиатрической стигматизации, ведущий к отрицанию
болезни и позднему обращению за профессиональной помощью;
• непонимание состояния больного, неадекватные ожидания от него и отсутствие
готовности сотрудничать с врачом.
Если до манифестации болезни пациенты успевают создать семью, часто
формируется неосознаваемый супругами глубокий межличностный конфликт. У супруги
возникают различные сексуальные нарушения, от невротических реакций до сексуальной
аверсии.
Лечение. Стратегии лечения шизофрении включают как медикаментозное снижение
возбудимости нервной системы, так и повышение способности пациента и его семьи
справляться со стрессовыми ситуациями. Семейная терапия выступает при этом как
181
важнейшая часть терапевтического и реабилитационного процесса, основные цели
которого - повышение социальной компетентности пациента в решении разнообразных
социальных ситуаций (поведенческий тренинг), способности адекватно выражать свои
чувства, успешно вступать в эмоциональный контакт (коммуникативный тренинг).
Семейная терапия учитывает, что в семьях больных существуют проблемы границ и
ясного выражения чувств и желаний, из-за чего больного одновременно излишне опекают
и подвергают остракизму. В многосемейной группе ближайших родственников больных,
где обсуждаются эти проблемы, происходит обмен опытом, что позволяет как минимум
снизить чрезмерную эмоциональность в семейных отношениях.
3. Фрейд считал, что больные шизофренией не поддаются лечению психоанализом
из-за отщепления либидо от внешних объектов и обращения на себя (нарциссический
невроз), что делает больного неспособным к формированию отношений, особенно к
переносу. М. Боуэн, 1976 рассматривает детскую шизофрению как своеобразную попытку
разрешить конфликт между естественным процессом взросления и потребностью
сохранить симбиотическую связь с матерью, доминирующей в семье. В ходе терапии отца
побуждают исполнять функцию главы семьи, что вначале вызывает у матери страх, а
затем эмоциональная атмосфера в семье становится более благоприятной, и состояние
больного ребенка улучшается.
Р. Лидз и Т. Лидз (1976) также считают решающим фактором в развитии болезни
детско-родительские симбиотические отношения, которые не дают сформироваться
границам «Я», в результате у ребенка не возникает чувства идентичности и своей
значимости. Целью терапии поэтому является развитие чувства идентичности, отказ от
потребности в симбиотических отношениях и от пассивных ожиданий найти всезнающий
и всемогущий объект. Для достижений этой цели психотерапевт помогает больному
решить определенные задачи:
1. осознать собственные желания в соответствии со своими мнениями, убеждениями,
мотивацией;
2. почувствовать возможность установления отношений, в которых не отторгается
его истинное «Я» и не отвергается он сам;
3. разорвать те фрустрирующие ограничения, которые всегда возникают при его
связях с другим человеком.
В процессе терапии инфантильное отношение к родителям переходит в формы
зрелого и независимого поведения. Соответственно терапевт не должен создавать
иллюзию всемогущества, он избегает как собственного доминирования, так и
манипулирования собой со стороны пациента. Авторы дают конкретные рекомендации:
- раздражение или недовольство пациентом, которые могут промелькнуть в голосе
или поведении терапевта, следует выражать открыто, вербально, а не давать чрезвычайно
чувствительному к подобным вещам больному интерпретировать их в духе «двойной
связи»;
- учитывая неясность и амбивалентность высказываний и поведения пациента,
терапевту целесообразно выражать вслух интерпретацию его поведения и слов в мягкой,
ненавязчивой форме;
- важно не избегать никаких тем, затронутых пациентом, поскольку это может
привести к восприятию терапевта как «враждебного» родителя.
Как указывает А. Б. Холмогорова (1998), наибольшее влияние на современную
психотерапию шизофрении оказали Цюрихская школа М. Сешэ и Вашингтонская
182
Ф. Фромм-Райхман. Объединяет эти школы концепция шизофреногенной матери,
отвергающей ребенка, в результате его «Я» остается слабым, неинтегрированным, легко
регрессирует при повторных психотравмах, что закономерно приводит к болезни.
Значение психотравмы указанные авторы трактуют по-разному, что обусловливает
различия в разработанных ими моделях психотерапии.
М. Сешэ (1976) делала акцент на фрустрации оральных потребностей матерью,
которая недокармливает и недоласкивает ребенка. Невозможность интроецировать
материнскую любовь делает формирующееся «Я» беззащитным перед деструктивными
силами (по Фрейду, Танатос доминирует над Эросом). Возникают саморазрушительные
тенденции и чувство вины перед матерью, которой ребенок мешает своим
существованием.
При повторных отвержениях слабое, недифференцированное «Я» защищает
сознание от прорывающихся в него фиксированных в раннем детстве переживаний,
проецируя их во внешний мир в виде бредовых идей и галлюцинаций. Сешэ символически
удовлетворяла фрустрированные инфантильные потребности больного. Пробуждение
доверия к аналитику позволяло больному раскрывать все более зрелые свои потребности,
проходя таким образом от оральной стадии развития «Я» до генитальной.
Фромм-Райхман (1976) основное значение придавала опоре на имеющуюся у
пациента потребность в доверительных и в то же время свободных взаимоотношениях.
Она выделяла в психодинамике шизофрении роль страха перед повторным отвержением,
что приводит к аутизму. Для установления доверительных взаимоотношений аналитику
необходимо преодолеть собственный страх перед отгороженностью пациента. При этом
важно учитывать такие особенности больных, как замедленность и конкретность
мышления и диффузную тревогу, легко доходящую до паники.
Поэтому после каждой попытки вступить в неформальный контакт с больным
следует терпеливо ожидать сигнала о том, что он переработал и интегрировал воздействие
и готов к следующему. Отсутствие реакции говорит о необходимости повторить попытку.
Чтобы не усиливать у больного страх, все воздействия нужно строго дозировать. ФроммРайхман модифицировала классическую психоаналитическую технику при лечении
больных шизофренией. Чтобы не нарушать чувство реальности и следить за состоянием
больного, она отказалась от обычного расположения аналитика за кушеткой. Расписание
сеансов было подчинено динамике терапевтического процесса. Поскольку свободные
ассоциации могли усилить дезорганизацию мыслительного процесса, они не применялись.
Не проводился анализ сновидений, поскольку мышление больного и так сходно со
сновидным. Не использовались прямые интерпретации, т. к. сознание больного заполнено
потоком представлений из бессознательного. Классическая техника, применяемая при
лечении неврозов, может быть адекватной лишь по выходе больного из психоза.
На сегодняшний день психоаналитический подход при лечении больных
шизофренией обеспечивает наиболее глубокий и прочный терапевтический эффект,
однако он имеет определенные особенности. Сопротивление больного, кроме обычных
для невроза защитно-агрессивных проявлений, выражается в форме избегания,
пассивности. Эгосинтонность патологических защит и их вторичная выгода затрудняют
осознание сопротивления, а попытка психотерапевта вскрыть его или, наоборот,
удовлетворять инфантильные потребности пациента в зависимости и агрессии усиливает
последние. Поэтому в ряде случаев сопротивление лучше просто игнорировать, делая
акцент на положительной оценке продуктивной активности больного в процессе лечения.
183
Интерпретируются не столько события, происходившие в прошлом, сколько
эмоциональные реакции на них, зафиксированные в современном поведении больного.
При этом психотерапевт «здесь и теперь» оказывает больному эмоциональную
поддержку, в которой ему было отказано значимыми фигурами «там и тогда»,
обеспечивая чувство безопасности, отсутствия немедленной поведенческой
ответственности за выражение своего конфликта или неудачные попытки его решения.
Тем самым облегчается опробование новых форм поведения, распространяющихся
позднее на внетерапевтические ситуации. Техника свободных ассоциаций и провокация
эмоционального напряжения для больных шизофренией противопоказаны из-за опасности
интеллектуальной и аффективной дезорганизации. Объем сообщаемой информации
должен быть ограничен в соответствии с имеющимся у больного когнитивным
дефицитом. Поведение психотерапевта характеризуется высокой активностью,
необходимостью нейтрализовывать саморазрушающие тенденции пациента. При этом
повышен риск впасть в симбиотические отношения с больным или не выдержать его
нескрываемую враждебность.
Браун с сотр. (1972), С. Воон и Дж. Лефф (1976) и др. разработали модель
эмоциональной экспрессивности (ЭЭ-концепцию), согласно которой частота приступов и
длительность ремиссий зависит от эмоционально-экспрессивного стиля общения в семье.
Выяснилось, что на течении заболевания отрицательно сказываются чрезмерное
количество замечаний со стороны родственников, громкость голоса, тревожность и
проявления открытой враждебности к больному, лишение его самостоятельности и т. п.
Процесс психотерапии строится как групповая работа с родственниками больных и
направлен на:
• разъяснение связи между поведением близких и состоянием больного;
• снижение уровня выражения эмоций, особенно критического характера;
• развитие контроля за своими эмоциями и выработку новых, более адекватных форм
поведения;
• выработку правильного отношения к проводимой лекарственной терапии;
• снижение гиперопеки, затрудняющей психологическое созревание больных.
Р. Бэттегей (1966) и В. М. Воловик (1983) создавали группы родителей и
родственников больных, в которых обсуждались проблемы, возникающие в связи с
болезнью члена семьи, оценивались его возможности, анализировалась динамика
отношений внутри семьи с внешним миром, происходила работа по распознаванию и
коррекции неадаптивных ролей и позиций по отношению к больному. Для лечения
больных шизофренией и их семей используются «психопедагогическая модель семейной
терапии», разработанная К. Андерсом (1985), и «семейная психообразовательная
программа», созданная группой польских психотерапевтов во главе с Б. Биго, 1986.
Широко распространенной формой психотерапии шизофрении в настоящее время
является групповой тренинг социальных навыков. Дж. Кори (1986) приводит основные
методы, используемые при этом:
1. инструкция - разъяснение того, как вести себя в той или иной ситуации;
2. обратная связь - анализ и подкрепление того или иного поведения;
3. моделирование - воспроизведение того, что видит больной на живой (при участии
котерапевта) или символической (при использовании фильма, видеозаписи) модели
поведения;
4. разыгрывание ролей - ролевой тренинг;
184
5. социальное подкрепление - использование похвал при наблюдении желаемого
поведения;
6. домашние задания на отработку желаемого поведения.
Р. П. Либерман (1986) рекомендует строить подобный тренинг очень дозировано,
структурировано и директивно, поскольку сверхстимуляция или небрежное планирование
занятия могут вызвать эмоциональный стресс у больных шизофренией с их обостренной
чувствительностью к эмоциональным воздействиям, дефицитом внимания и трудностями
в переработке информации. «Мишенями» воздействия становятся дефицит социального
восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо
сформированное невербальное поведение. Автор выделяет 3 этапа тренинга: отработка
способов приема информации, выбор ответной реакции, выбор подходящей формы для
ответа.
Одним из наиболее известных представителей интегративного подхода в
психотерапии шизофрении является швейцарский психиатр Г. Бенедетти (1983), который
основное внимание обращает на свойственное больным шизофренией нарушение
способности к символизации. Это нарушение обусловливает неспособность к осознанию,
отграничению и переработке различных психотических содержаний, что приводит к
размыванию и уничтожению «Я». Поэтому задачей терапии является выработка
совместных с больным символов, которые обновляют в его сознании утерянные
реалистические аспекты личности в ее общении с другим человеком. В терапевтическом
процессе используются конструктивные фантазии, представления и сны, позволяющие
выразить здоровые части «Я», воспроизводятся также все те иррациональные роли и
самовосприятия, которые были пережиты больным в течение жизни. Продуцирует эти
образы как пациент, так и врач, в результате чего возникает общее символическое поле.
Важную роль играют понятия экзистенциальной психологии, которые помогают
терапевту вжиться в регрессированное состояние пациента и предоставить ему свое
здоровое «Я» для интегрирования больных и фрагментированных частей.
Применяются такие методы психосоциального воздействия, как: поведенческая
терапия, выработка социальных навыков и реабилитация. Проводятся групповая и
индивидуальная поддерживающая (суппортивная) психотерапия. Поведенческая терапия
предусматривает обучение профессиональным навыкам с целью улучшить социальную
адаптацию, повысить самооценку, улучшить межличностные отношения. Улучшение
поведения поощряется какими-либо льготами (прогулка, участие во внутрибольничных
мероприятиях, домашний отпуск, свободный выход и т. п.). В групповой терапии акцент
делается на поддержании и развитии социальных навыков (в повседневной деятельности).
Групповая терапия особенно эффективна для уменьшения социальной изоляции,
подкрепления чувства реальности, расширения контактов с окружающими.
Э. Г. Эйдемиллер (1976) применяет в психотерапии больных шизофренией
следующую последовательность: индивидуальная, групповая, семейная терапия в
конфликтных семьях и индивидуальная, семейная - в семьях, развивающихся в
конструктивном направлении; параллельно ведется работа с группой родственников,
главным образом с родителями пациентов. Важнейшие аспекты отношения
психотерапевта к больному шизофренией включают постоянство и полезность (без
желания спасать), уважение к личности больного и его автономии, способность
сосредоточиться на сохранившемся потенциале, терпимость к нелепому и
непредсказуемому поведению, а также терапевтический оптимизм. Не следует спорить с
185
больным, особенно в отношении его бредовых убеждений, необходимо прислушиваться к
чувствам, которые он испытывает, признавать реальность его ощущений для больного,
формировать у него реальное восприятие мира. По возможности нужно отвечать на
личные вопросы больного, стараясь при этом понять причину его интереса и перевести
разговор на самого больного, если он готов это поддержать.
В. Д. Вид, 2001 делает акцент на поведенческих методах, когда семье авторитетно
предлагают соблюдать определенные правила: когда и как прерывать чреватое стрессом
взаимодействие, как уточнять взаимные ожидания, распределять обязанности.
Согласовывать объем и сроки выполнения заданий по хозяйству, договориться о
последствиях за невыполнение договоренностей, определять рамки финансирования
больного родителями и предоставляемой ему свободы проведения времени.
На начальных этапах терапии вскрывают значимые ситуации, в которых
проявлялись межличностные конфликты, уточняют поведение в них участников.
Выявляют эпизоды, когда патологическое поведение больных необдуманно
подкрепляется родителями. Совместно с родителями распознают и уточняют когнитивные
ресурсы больных и навыки, которые могут быть использованы в решении проблем
социальной адаптации. Ведут поиск оптимального трудоустройства, занятости,
проведения досуга и иной поддержки в различных социальных группах. Задача
психотерапевта - обеспечить больному диалог с его родителями, свободный от
эмоционального напряжения и взаимной агрессии. Чтобы разгрузить родителей от чувства
вины и способствовать их более активному включению во взаимодействие, психотерапевт
обозначает в качестве стрессоров не родителей, а определенные события. Важно также
корригировать нереалистические представления семьи о сроках лечения и полноте
выздоровления больного.
Автор расположил мишени психотерапии у данной категории больных в порядке
нарастания сопротивления терапии.
1. Избирательное приведение аргументов в пользу своей защитной стратегии,
произвольно вырванных из социального контекста и свидетельствующих о недостаточном
учете всей полноты ситуации.
2. При приближении анализа к субъективно болезненно воспринимаемому
материалу:
- ссылки на затруднения памяти, внезапную невозможность понять,
сосредоточиться, прочувствовать и т. п., на неправдоподобную неориентированность в
заведомо известном больному вопросе или невозможность его сформулировать;
- излишняя податливость, поспешное согласие с высказываниями врача без
внутреннего их принятия;
- слезы или внезапно появляющийся симптом, исключающий возможность
обсуждения проблемы при внешне декларируемой желательности его продолжения;
- опоздание или неявка на сессию без убедительных причин.
3. Уклонение в ходе беседы от проблемы или конфликта, непродуктивное
переадресование инициативы, соскальзывание на другую тему или в чрезмерные
обобщения, использование юмора для обесценивания эмоциональной значимости
переживаний, снижение их масштаба.
4. Снабжение реальных фактов произвольными истолкованиями их значения,
внутренняя противоречивость сообщаемой информации, искажение причинноследственных связей.
186
5. Бездоказательное отстаивание субъективной правомерности собственного
дезадаптивного поведения.
6. Отрицание существования действительности (реально имевших место событий,
проявлений дезадаптации, реалистического прогноза).
7. Приведение псевдоаргументов, информации, содержащей намеренные,
осознаваемые искажения реальной действительности.
8. Подача материала в очищенном от конфликтов и эмоций виде, молчание или
малоинформативный речевой поток. Стремление к сокрытию существенной для анализа
проблем информации вплоть до отказа от ее сообщения и обсуждения.
Позиция терапевтического нигилизма: отрицание ценности терапии, постоянные
жалобы на отсутствие эффекта, на то, что больной не узнает ничего нового.
Мгновенное, бездумное отрицание смысла тщательной интерпретативной работы (в
такие моменты часто виден контраст между жалобами на обманутые ожидания больного и
его торжествующим внешним видом).
9. Защитная агрессия (как вербальная, так и физическая).
Методом выбора, особенно в остром состоянии больного, автор считает
суппортивную терапию. Целями ее являются: смягчение неблагоприятного
эмоционального реагирования больного, повышение его доверия к психотерапевту,
социальная адаптация пациента за счет улучшения когнитивной дифференцированное™,
социальной перцепции, коммуникативного и проблемно-решающего поведения.
Для решения социальных и коммуникативных проблем используются когнитивноповеденческие методы в следующей последовательности.
1. Соотнесение оценки больным видения ситуации с реальной действительностью,
коррекция искажений.
2. Улучшение социальной перцепции, расширение видения и точности опознания
важнейших параметров социального контекста: характера ситуации взаимодействия,
значения вербальной и невербальной информации, взаимных ожиданий, выражаемых
эмоций, прогнозирования исхода взаимодействий.
3. Отработка навыков понимания окружающих и уточнения вопросами смысла
высказываемого и сопровождающих эмоций. Коррекция неадекватности невербального
поведения, неполноты и неясности высказываний, чрезмерных обобщений,
игнорирования поведения собеседника.
4. Формулирование проблем межличностных отношений, ранжирование их
приоритетности.
5. Идентификация дефектов общения и его психодраматическая демонстрация,
уточнение специфики коммуникативных нарушений, объяснение их происхождения и
механизмов формирования.
6. Формулирование альтернативных вариантов поведения, способов решения
проблем, выбор оптимального варианта на основе анализа имеющихся коммуникативных
ресурсов и предвосхищения возможных последствий.
7. Планирование выполнения проблемно-решающего поведения, демонстрация
успешных моделей, практическая отработка их с больным.
8. Анализ выполнения заданий на сессии, терапевтическое подкрепление
достигнутого успеха, обобщение новой стратегии поведения, переход к воспроизведению
его в реальной жизненной обстановке (домашние задания).
187
В. Д. Вид описывает такие типы терапевтического вмешательств при лечении
больных шизофренией, как эмоциональная поддержка, стимуляция, совет, разъяснение и
уточнение, конфронтация, объективация, интерпретация.
Эмоциональная поддержка включает:
• Сообщение о том, что другие пациенты встречаются с такими же трудностями в
лечении. Эти трудности неизбежны, их надо преодолеть, чтобы избавиться от страданий,
решить свои жизненные проблемы и реализовать желаемые перспективы.
• Подчеркивание общечеловеческого характера проявляемой больным
дезадаптивной психологической защиты, в том числе сопротивления терапевтическому
вмешательству.
• Проявление уверенности в том, что психотерапевт не считает пациента виновным в
появлении проблем и конфликтов, независимо от его симптомов и выраженности
сопротивления положительно относится к его личности в целом и готов оказывать
необходимую помощь.
• Смягчение несогласия с позицией больного и возникающим в связи с этим
напряжением юмором, формой частичного согласия типа «да, но...» и т. п.
Целью стимуляции является мобилизация самостоятельной когнитивной
деятельности пациента, его самораскрытия, активного соучастия в решении проблем.
Стимуляция должна быть достаточно интенсивной и в то же время соответствовать
сниженным энергетическим и когнитивным возможностям больного, который, кроме
того, может опасаться негативной реакции на раскрываемые им значимые переживания. В
индивидуальной терапии стимулирующие высказывания применяются в форме
наводящих вопросов, групповая терапия дает возможность использовать непрямую
стимуляцию, когда психотерапевт направляет усилия группы для активизации работы
больного над своими проблемами.
Советы широко используются в суппортивной модели после коррекции
дезадаптивной защиты, на этапе совершенствования проблемно-решающего поведения.
Больному дают рекомендации по оптимальному быто- и трудоустройству, помогают
найти подходящую «социальную нишу», установить социальные связи в
непрофессиональной сфере. Обращают внимание пациента на сохранившиеся социальные
навыки и необходимость овладения отсутствующим коммуникативным приемам.
Больного обучают своевременно распознавать приближающийся рецидив, игнорировать
малозначащие симптомы, фиксация на которых порой затрудняет социальную адаптацию,
а в некоторых внетерапевтических ситуациях и симулирует здоровое поведение. В
зависимости от состояния и возможностей больного меняется форма советов.
• Простой совет - указание на то, что надо сделать, без разъяснений, как именно это
сделать.
• Подробная инструкция по выполнению сложных образцов поведения, которые
разбиваются на отдельные этапы, предусматриваются конкретные ролевые приемы,
привязанные к возможным поворотам ситуации.
• Пациенту предлагается несколько альтернативных вариантов поведения, один из
которых он может выбрать самостоятельно.
• Обучение пациента типовым проблемно-решающим алгоритмам, пригодным для
решения аналогичных задач.
Разъяснение и уточнение при лечении больных шизофренией применяются гораздо
чаще, чем интерпретации, в основном в форме фокусирования. Цель приема - повысить
188
точность понимания сути получаемого от пациента эксплорационного материала,
исключение возможных разнотолков и двусмысленности. Используется как детализация
суждений, сделанных ранее в более общей форме, с помощью конкретных примеров, так и
резюмирование пространно или непоследовательно изложен: ного ранее. При этом
внимание пациента фиксируется на еще невербализованных компонентах содержания
проблемных переживаний с целью их последующей вербализации. Осторожно
нащупываются границы, за которым попытки коррекции наталкиваются на сопротивление
и требуют использования других приемов: конфронтации, объективации, интерпретации.
Конфронтация заключается в сообщении больному информации о неадаптивности
его поведения при его несогласии с данной информацией. Важно при этом сохранять
эмпатический контакт с пациентом. Обычно используются следующие варианты
конфронтации.
1. Выявление внутренней противоречивости высказываний больного, их
несоответствия реальности, несовпадения его действительной линии поведения с той,
которая им декларируется.
2. Выявление связи дезадаптивного поведения, внутреннего дискомфорта,
симптомов (по времени их появления и исчезновения, изменения интенсивности) с
определенными стрессовыми ситуациями с целью показать больному психосоциальную
обусловленность патологических проявлений.
3. Выявление неосознаваемых конфликтных отношений по чрезмерному или
заниженному эмоциональному компоненту адекватной по содержанию реакции на
ситуацию.
4. Демонстрация дефектов проблемно-решающего поведения вне симптомов, в том
числе в перморбидном периоде.
5. Обнаружение внутреннего дискомфорта без видимого повода и отсутствие
поведения, направленного на получение удовольствия, когда этому ничто не мешает.
Объективация, по определению В. М. Шумакова (1985), представляет собой
«конвенционализацию индивидуальной картины мира больного путем согласования
определяемых ею особенностей его поведения и предполагаемых способов
взаимоотношений и взаимодействия между людьми с требованиями социальной жизни,
отвечающими необходимости их сотрудничества, сосуществования и взаимопонимания».
Приемы объективации делят на три основные группы.
А. Приемы трансперсональной проекции, когда сравниваются представления
психотерапевта или членов терапевтической группы и:
- самооценка пациента;
- его нереалистичные представления об окружающих;
- видение больным его реальной жизненной ситуации;
- его видение значимых лиц своего социального окружения;
- его представление о том, каким последние видят его.
Б. Приемы моделирования, когда на примере различных ситуаций выявляются
дезадаптивные защиты больного. Используются следующие приемы:
- из обыденной жизни пациента выделяют группы эпизодов, в которых можно
предположить влияние на его поведение дезадаптивных защит;
- выделяют группу эпизодов, в которой можно предположить действие
определенной дезадаптивной защиты;
189
- разыгрывают актуальный конфликт пациента со значимыми лицами социального
окружения со сменой ролей, предлагая пациенту показать, как ведут себя окружающие;
- сопоставляют распознаваемые пациентом дезадаптивные защиты у других больных
с аналогичными его собственными защитами, которые он не осознает;
- доводят дезадаптивные защиты пациента до абсурда, пользуясь дальнейшим
развитием «логики» больного или перенося их на другие ситуации;
- принцип фоторобота, когда пациенту помогают опознать свои неосознанные
представления, предлагая серию предположительных вербализованных вариантов;
таким образом выявляются: 1) прогнозы пациента, предвосхищение им дальнейшего
развития событий; 2) рационализации, оправдывающие дезадаптивное поведение
больного; 3) неоправданные опасения внешних угроз, их характера и возможных
последствий их действий; 4) неосознаваемые идеализированные ожидания;
- обнаруживают несоответствие декларируемых пациентом потребностей его
эмоциональной реакции на воображаемую ситуацию, в которой эти потребности
удовлетворяются;
- при использовании больным экстернализации (защитной ссылке на внешний
стрессор) применяют визуализацию пациентом соответствующей ситуации, чтобы
показать ему несостоятельность его представлений и выявить истинную причину
дезадаптации, которая проявляется и в отсутствие выдвигаемой больным;
- при избегании больным определенной ситуации просят его визуализировать ее,
чтобы он смог увидеть отрицавшиеся им дефекты социального функционирования и
защитный характер избегания подобных ситуаций;
- при отрицании больным ненормативности его реакции на ситуацию из нее удаляют
те моменты, которые включали дезадаптивные защиты, сохраняя параметры, которые, по
представлениям больного, были причиной его реакции. Нормативная реакция на новую
ситуацию помогает пациенту осознать существование дезадаптивной защиты. Затем
визуализируется ситуация, содержащая специфический для пациента стрессор, который
вызывает ненормативную эмоциональную реакцию, уже опознаваемую им;
- при недостаточности эксплорационного материала моделируют гипотетические
ситуации с участием предполагаемых стрессоров; импровизационное поведение больного
или его предположения о реакциях других людей обнаруживают скрытые дефекты
проблемно-решающего поведения пациента;
- если больной игнорирует одну из существенных потребностей и приписывает г
имеющуюся дезадаптацию другой, осознаваемой, в моделируемой ситуации оказывается
удовлетворенной лишь осознаваемая потребность; возникает эмоциональный дискомфорт,
при этом фрустрированная потребность актуализируется и осознается;
- в подобной ситуации удовлетворенной оказывается неосознаваемая потребность и
появившийся положительный эмоциональный ответ помогает пациенту убедиться в
наличии неосознаваемой потребности;
- больному предлагают вообразить себя в ситуациях, которые ранее вызывали у него
состояния дезадаптации; реакции пациента позволяют оценить эффективность терапии и
выявить оставшиеся мишени терапии.
В. Приемы сопоставления с социокультурными нормами:
- сопоставление представлений больного с данными о нормативном
функционировании психики человека, возможностях адаптивной психологической
защиты;
190
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]