Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Позвоночно-спинномозговая травма. Учебное пособие
.pdf
Государственное бюджетное учреждение
«Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт
скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»
Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования
«Первый Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет имени академика И.П. Павлова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
А.К. Дулаев, В.А. Мануковский, Д.И. Кутянов
ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВАЯ ТРАВМА
Учебное пособие
Санкт-Петербург
2018
УДК 617.547-001
ББК 54.58
Д81
А.К. Дулаев, В.А. Мануковский, Д.И. Кутянов
Позвоночно-спинномозговая травма: учебное пособие / под ред. проф.
В.Е. Парфенова // Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи
им. И.И. Джанелидзе. – СПб.: Фирма «Стикс», 2018. – 48 с.
Рецензенты:
д-р мед. наук доцент В.В. Хоминец – начальник Кафедры военной травматологии и
ортопедии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
д-р мед. наук проф. А.Н. Тулупов – руководитель Отдела сочетанной травмы СПб
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Редакционная коллегия:
д-р мед. наук профессор В.Е. Парфенов – директор СПб НИИ скорой помощи им. И.И.
Джанелидзе.
д-р мед. наук доцент И.М. Барсукова – руководитель Отдела организации скорой
медицинской помощи СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Учебное пособие посвящено актуальной проблеме лечения пострадавших с
повреждениями позвоночника и спинного мозга. В нем изложены современные
данные об их классификации, биомеханике и диагностике, тактике оказания
медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, а также способах
лечения таких пациентов.
Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских
ВУЗов, врачей, обучающихся в системе последипломного медицинского образования,
практикующих специалистов травматолого-ортопедического и нейрохирургического
профилей, врачей скорой помощи, неврологов, мануальных терапевтов, остеопатов, а
также организаторов здравоохранения.
Утверждено в качестве учебного пособия
Проблемной комиссией № 1 СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе,
ISBN 978-5-9500324-7-9
протокол № 12 от 12 декабря 2017 г.
© Авторы, 2018
© ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2018
2
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 4
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА ............................ 5
ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА И ЕГО КОРЕШКОВ ПРИ
ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ ........................................... 10
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С
ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ (Н.М. Дулаева) ............ 17
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОЗВОНОЧНО-
СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ ..................................................................... 21
Помощь на догоспитальном этапе (И.М. Барсукова) ................................... 21
Тактика лечения на госпитальном этапе......................................................... 26
ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА .......................... 28
Повреждения верхнешейного отдела позвоночника ..................................... 29
Повреждения нижнешейного отдела позвоночника ...................................... 34
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ
ПОЗВОНОЧНИКА ................................................................................................ 37
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..................................................................................................... 44
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ..................................................................................... 45
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ .................................................................................... 47
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА .................................................................. 47
3
ВВЕДЕНИЕ
Под термином позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) на
сегодняшний день объединяются любые повреждения позвоночного столба:
как осложненные, так и не осложненные травмами его нервных структур
(спинного мозга и спинномозговых корешков).
Основной причиной возникновения повреждений позвоночника
является действие на человека высокоэнергетических травмирующих
факторов: при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты
(кататравмах), падениях грузов большой массы с направлением
травмирующей силы вдоль оси позвоночника, минно-взрывных травмах и
огнестрельных ранениях. Реже встречаются низкоэнергетические травмы:
некоординированные падения на твердую поверхность (на ягодицы, колени
или прямые ноги) с высоты, пропорциональной человеческому росту,
спортивные травмы (в том числе – травмы ныряльщиков), а также прямые
удары в область позвоночника.
Травмы позвоночника, за исключением неполных разрывов его
связочного аппарата и изолированных переломов поперечных и остистых
отростков позвонков, относятся к категории тяжелых повреждений.
С одной стороны, это обусловлено высоким уровнем летальности среди
таких пострадавших, 30-35% из которых погибают на догоспитальном этапе.
Однако, сама по себе позвоночно-спинномозговая травма далеко не всегда
является непосредственной причиной их смерти. Исключения здесь
составляют осложненные травмы шейного и верхнегрудного отделов
позвоночника, сопровождающиеся развитием восходящего отека спинного
мозга и выраженных нарушений функции внешнего дыхания. В остальных
случаях смерть наступает вследствие тяжелых сопутствующих повреждений,
а также – массивных внешних и внутренних кровотечений.
4
С другой стороны, высокая медицинская и социальная значимость
проблемы позвоночно-спинномозговой травмы определяется значительной
частотой возникновения неблагоприятных ее последствий в виде стойкой и
тяжелой инвалидизации пострадавших. Это касается не только случаев
формирования стойкого и грубого неврологического дефицита у пациентов с
исходно осложненной позвоночно-спинномозговой травмой. Гораздо чаще
инвалидность наступает вследствие выраженных нарушений опорной,
двигательной и защитной функций позвоночника у лиц с неосложненными
его повреждениями, развивающихся из-за его деформаций, дегенеративнодистрофических изменений, вторичных неврологических расстройств и
болевого синдрома. Ведущей причиной этого является неправильное
оказание им медицинской помощи на госпитальном этапе, заключающееся в
необоснованном проведении консервативного или использовании
неадекватных технологий хирургического лечения.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Ортопедический подход к пострадавшему с позвоночноспинномозговой травмой принципиально заключается в выявлении факта
нестабильности поврежденного отдела позвоночного столба, т.е. состояния,
при котором под действием физиологических нагрузок возможно
возникновение патологических смещений позвонков или их осколков, что
чревато риском вторичного повреждения спинного мозга и его корешков.
При этом современная классификация травм нижнешейного или
субаксиального (III-VII шейные позвонки), а также грудного и поясничного
отделов позвоночника, разработанная специалистами международной группы
АО (Ассоциация Остеосинтеза), базируется на двух взаимосвязанных
принципах: механизме возникновения повреждения и его локализации.
5
С точки зрения локализации повреждения позвоночник условно делят
на две «опорные колонны»: переднюю и заднюю (Holdsworth F., 1963).
В состав передней колонны входят тела позвонков, межпозвонковые
диски, передняя и задняя продольные связки; задней колонны – все
структуры, расположенные дорсальнее задней продольной связки (дуги
позвонков, дугоотростчатые суставы, поперечные и остистые отростки,
желтые, межпоперечные, межостистые и надостистая связки) (рис. 1).
По преимущественному механизму травмы выделяют повреждения в
результате осевой компрессии – тип А, растяжения (дистракции) в сочетании
со сгибанием или разгибанием – тип В и ротации (трансляции) – тип С (табл.
1, рис. 2).
Рис. 1. Схема «двухколонной» концепции стабильности позвоночника
(по F. Holdsworth, 1963)
6
Классификационные категории
Стабильность
повреждения
Наличие
осколков
Наличие
стеноза
(сужения)
позвоночного
канала
Тип
повреждения
Группа
повреждения
А0 –
повреждения без нарушения структурной целостности и функциональной
стабильности позвоночника (изолированные переломы поперечных и остистых
отростков позвонков, неполные разрывы связочного аппарата)
А –
повреждение
передней
колонны
(тел
позвонков)
А1 – импрессионный
перелом
Стабильное
Нет
Нет
А2 – раскалывающий
перелом в
сагиттальной или во
фронтальной
плоскости
Стабильное или
относительно
нестабильное
Нет
Нет
А3 – неполный
«взрывной» перелом *
Относительно
нестабильное
Есть
Есть
(костными
осколками)
А4 – полный
«взрывной» перелом *
Относительно
нестабильное
Есть
Есть
(костными
осколками)
Таблица 1 – Классификация и патоморфологическая
характеристика повреждений нижнешейного, грудного и поясничного
отделов позвоночника
* – возможен дополнительный вертикальный перелом ламинарной части
дуги позвонка без нарушения целостности связочного аппарата задней
колонны
7
Классификационные категории
Стабильность
повреждения
Наличие
осколков
Наличие
стеноза
(сужения)
позвоночного
канала
Тип
повреждения
Группа повреждения
В –
повреждение
обеих колонн
(костных и
связочных
структур)
В1 – флексионнодистракционный
горизонтальный
перелом позвонка
(перелом Шанца)
Относительно
нестабильное
Могут быть
единичные
Есть (при
смещении
частей
сломанного
позвонка)
В2 – флексионнодистракционный
разрыв задних
связочных структур с
компрессионным
переломом тела
позвонка
(классифицируемым
отдельно)
Абсолютно
нестабильное
Есть
Есть (при
смещении
позвонков
или их
осколками)
В3 – горизонтальный
разрыв
межпозвонкового
диска
(переразгибание с
осевым сдвигом)
Абсолютно
нестабильное
Как правило,
нет
Есть (за счет
смещения
позвонков)
С –
повреждение обеих колонн
(костных и связочных структур)
вследствие ротации (трансляции)
Абсолютно
нестабильное
Зависит от
характера
повреждения
Есть (за счет
смещения
позвонков
или их
частей)
8
Повреждения типа А:
А1
А2
А3
А4
Повреждения типа В:
В1
В2
В3
Повреждения типа С:
Рис. 2. Классификация повреждений позвоночника Ассоциации Остеосинтеза
(по www.aospine.org/TLclassification)
9
ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА И ЕГО КОРЕШКОВ
ПРИ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
Выделяют несколько видов повреждений спинного мозга и его
корешков при позвоночно-спинномозговой травме.
Сотрясение спинного мозга – функционально обратимое повреждение
без признаков морфологических нарушений.
Клинически может проявляться сегментарными расстройствами в виде
слабости отдельных групп мышц, снижения рефлексов и расстройств
чувствительности в зоне иннервации травмированных сегментов спинного
мозга. Иногда к сегментарным нарушениям могут присоединяться слабо
выраженные проводниковые расстройства (частичное нарушение
проводимости спинного мозга) в виде преходящих задержек мочи и кала,
снижения мышечной силы в дистальных от уровня повреждения спинного
мозга склеротомах, проводниковых нарушений чувствительности в форме
гипестезии и др. Цереброспинальная жидкость не содержит примесей
(крови).
Показано консервативное лечение, при котором патологическая
симптоматика полностью исчезает в течение 3-7 суток.
Ушиб спинного мозга – травма, сопровождающаяся полным или
частичным анатомическим разрушением его вещества с кровоизлияниями,
участками ишемии, некроза, регионарным отеком и появлением крови в
ликворе.
Проявляется неврологическими расстройствами, длящимися более 7
суток. При этом состояние полного отсутствия функции спинного мозга в
области травмы в течение 3-30 дней в результате его ушиба получило
название спинального шока. Повреждение мозга возникает первично, а затем
к нему присоединяются вторичные изменения в виде очагов его размягчения,
образующихся вследствие ишемических процессов на уровне травмы.
10
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]