Позвоночно-спинномозговая травма. Учебное пособие

Диагностика. При изолированных «взрывных» переломах атланта клинические проявления скудные: пострадавшие жалуются на боль в области шеи и темени. Пациентов с переломом зубовидного отростка второго шейного позвонка, находящихся в сознании, беспокоят боль в подзатылочной области и затылке, а также трудности удержания головы в вертикальном положении без поддержки ее руками. При переломах кольца аксиса пострадавшие предъявляют жалобы на боль в зоне иннервации затылочного нерва, чувство нестабильности и ограничение движений в

Повреждения атланта и зубовидного отростка аксиса довольно хорошо визуализируются на стандартных рентгенограммах, выполненных через открытый рот и в боковой проекции. Признаком перелома атланта являются несимметричное расположение его боковых масс относительно зуба аксиса и их смещение относительно мыщелков затылочной кости. Величина этого смещения более 6,9 мм, а также увеличение расстояния между зубом аксиса и передней дугой атланта более чем на 3 мм указывает на сопутствующий разрыв поперечной связки последнего с возникновением атланто-аксиальной нестабильности. При величине этого расстояния более 7 мм возникает сдавление спинного мозга между задней дугой атланта и зубом аксиса. Для уточнения диагноза во всех случаях выполняют КТ. У пострадавших с подозрением на «перелом палача» наибольшую диагностическую ценность в плане выявления повреждения кольца аксиса и оценки его стабильности имеют рентгенограммы в боковой проекции. Помимо обязательной для всех таких пациентов КТ, в случаях нестабильных повреждений дополнительно проводят МРТ для подтверждения наличия разрывов продольных связок и межпозвонкового диска.

Лечение. Пострадавших с изолированными разрывами связок, изолированными переломами отростков обоих верхнешейных позвонков, а также переломами одной из дуг атланта лечат консервативно, фиксируя краниоцервикальную область жестким воротником.

При относительно нестабильных травмах с небольшой степенью спондилолистеза и сохранением целостности передней продольной связки проводят вытяжение шейного отдела позвоночника за кости черепа в течение 2-3 недель, после чего на 3-3,5 месяца фиксируют его галоаппаратом. При нестабильных повреждениях показано хирургическое лечение с открытой репозицией и внутренней стабилизацией травмированного сегмента позвоночника.

Клиническая характеристика. Чаще всего повреждения нижнешейного отдела позвоночного столба возникают на уровне наиболее подвижных IV-VI его позвонков. Их патоморфологическая характеристика определяется механизмом травмы и силой травмирующего воздействия (см. табл. 1 и рис. 2). Общая частота сопутствующих поражений спинного мозга при этом довольно невысока (до 25%) вследствие относительно большой площади поперечного сечения позвоночного канала.

Диагностика. При повреждениях нижнешейного отдела позвоночника основными жалобами пострадавших являются боль, ограничение или отсутствие движений, невозможность удержания головы без помощи рук. В ходе объективного обследования могут быть выявлены асимметричное положение головы, напряжение мышц шеи, болезненность при надавливании на остистый отросток сломанного позвонка, увеличение одного или

Лечение. В случаях неполных разрывов связочного аппарата, а также изолированных переломов остистых или поперечных отростков выполняют внешнюю иммобилизацию головы и шеи мягким шейным воротником на 4 недели.

При стабильных переломах тел позвонков (группы А1 и А2) аналогичную иммобилизацию продолжают до 3-4 месяцев, при нестабильных переломах (группы А3 и А4) показано хирургическое лечение.

При подвывихах, вывихах и переломо-вывихах нижнешейных позвонков (травмы типа В и С) на фоне отсутствия сдавления спинного мозга осуществляют их вправление скелетным вытяжением за кости черепа (например, с помощью скобы Гарднера-Уэллса). Ориентировочный расчет массы первоначального груза производят по формуле: «1,5 кг + номер поврежденного позвонка (в кг)». Далее груз увеличивают на 2,5-5 кг каждые 10–15 минут, контролируя при этом неврологический статус пациента, до тех пор, пока не произойдет вправление, после чего массу груза уменьшают до 4-

Клиническая характеристика. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника классифицируют в зависимости от механизма травмы и локализации повреждений (см. табл. 1 и рис. 2). Неврологический дефицит возникает в целом примерно у 22% таких пострадавших, а величина этого показателя при каждом конкретном морфологическом варианте напрямую зависит от его тяжести (табл. 2). При этом неврологический дефицит может иметь место даже в случаях стабильных травм без стеноза позвоночного канала (группы А1 и А2) вследствие сотрясения или ушиба спинного мозга.

Диагностика. Основной жалобой находящихся в сознании пострадавших с травмами грудного и поясничного отделов позвоночника является боль в области повреждения, усиливающаяся при ходьбе, при

Объективное обследование такого пациента следует проводить в положении лежа; определять амплитуду как активных, так и пассивных движений в позвоночнике категорически запрещается ввиду возможности возникновения вторичных повреждений спинного мозга и его корешков. При этом могут определяться выстояние остистого отростка поврежденного позвонка, нарушение линии остистых отростков и увеличение расстояния между ними, болезненность при пальпации, выраженное напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»), кифотические и сколиотические деформации позвоночного столба, усиление боли в области травмы при активном сгибании в тазобедренных и коленных суставах несколько разведенных ног пострадавшего, особенно при подкладывании в этот момент врачом ладони под остистый отросток поврежденного позвонка (симптом Юмашева-Силина).

В объем лучевой диагностики входят стандартные для всех пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой исследования: обзорная рентгенография в двух стандартных проекциях и КТ, а при наличии неврологического дефицита – МРТ или рентгеноконтрастные исследования.

Лечение. Пострадавшим с повреждениями без нарушения структурной и функциональной целостности позвоночника (группа А0) и со стабильными компрессионными переломами тел позвонков (группы А1 и А2) показано консервативное лечение. В первом случае при переломах отростков позвонков проводят иммобилизацию поврежденного отдела позвоночника полужестким корсетом на 3-4 недели, при травмах связочного аппарата – до 6 недель. Во втором – используют трех- или четырехточечные гиперэкстензионные жесткие корсеты (с точками фиксации в области рукоятки грудины и под ключицами, в области X грудного – III поясничного

Среди различных вариантов консервативного лечения пострадавших с компрессионно-оскольчатыми переломами тел грудных и поясничных позвонков (группы А3 и А4) можно выделить метод постепенной реклинации (расправления) сломанного позвонка и так называемый функциональный метод Гориневской-Древинг. Для проведения реклинации больного укладывают на спину на кровать со щитом и в проекции сломанного позвонка помещают мешочек с льняным семенем (его используют ввиду высокой сыпучести). Через каждые 2-3 дня мешочек заменяют на больший, доводя к 8-10 суткам лечения его высоту до 10-12 см и создавая тем самым за счет переразгибания позвоночника возможность устранения клиновидной деформации тела сломанного позвонка. При достигнутом положении позвоночника пациент, в зависимости от характера перелома, продолжает соблюдать постельный режим на протяжении 1,5-2,5 месяцев, после чего в течение 6-8 месяцев носит жесткий гиперэкстензионный корсет. В период постельного режима ему дополнительно назначают комплекс упражнений лечебной гимнастики по Гориневской-Древинг. Функциональный метод лечения Гориневской-Древинг включает в себя постельный режим на протяжении 2-2,5 месяцев в сочетании с занятиями лечебной физкультурой по специальной 4-этапной методике, ключевой целью которых является создание «корсета» мышц туловища, удерживающего позвоночник в состоянии переразгибания к моменту перевода пострадавшего в вертикальное положение; при этом метод не обеспечивает расправления сломанного позвонка и поэтому может использоваться только при небольшой величине его клиновидной деформации. Однако на практике результаты применения обоих этих методов в большинстве случаев

Хирургическое лечение пострадавших с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника основано на выполнении операций его внутренней инструментальной коррекции и фиксации. В зависимости от расположения используемых фиксаторов и вида необходимых для их установки хирургических доступов к поврежденному участку позвоночника принципиально выделяют технологии задней и передней (или вентральной) внутренней фиксации.

Имплантаты для вентральной стабилизации грудного и поясничного отделов позвоночника (пластины или стержневые системы) располагают на боковых поверхностях тел позвонков и фиксируют к ним проведенными во фронтальной плоскости винтами (рис. 6). Показаниями к выполнению передней фиксации при острых травмах позвоночника данной локализации являются «взрывные» переломы тел позвонков (групп А3 и А4) со значительным диастазом между фрагментами, а также наличие передней компрессии нервно-сосудистых элементов позвоночного канала. Преимуществами таких вмешательств являются минимальная локальная травматичность передней декомпрессии спинного мозга, сохранение целостности структур задней опорной колонны позвоночника, а также простота реконструкции и стабилизации его передней колонны. Их недостатками считаются техническая сложность, риск повреждения внутренних органов и крупных сосудов, высокая общая травматичность классических вентральных доступов (особенно при расположении фиксатора по обеим сторонам диафрагмы), делающая их малопригодными для раннего хирургического лечения пострадавших с повреждениями позвоночника на фоне политравм, а также сложность коррекции значительных деформаций позвоночного столба.