Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Позвоночно-спинномозговая травма. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 52 3 4 5 > Следующая >>>

Морфологический перерыв спинного мозга бывает двух видов:

1) анатомический перерыв – макроскопически видимый диастаз между

частями поврежденного мозга;

2) аксональный перерыв – микроскопическое разрушение аксонов при

сохранении макроскопической целостности спинного мозга.

Нарушение функции спинного мозга возникает в момент травмы и зависит от степени и уровня его повреждения. В ближайшем посттравматическом периоде нарушение функции бывает обусловлено явлениями спинального шока, и только после его окончания неврологически можно установить истинные размеры повреждения. Независимо от тяжести травмы спинного мозга, сразу после ушиба наблюдается полное нарушение проводимости дистальнее уровня повреждения в виде полной потери активной функции мышц (параплегия, тетраплегия), утраты всех видов чувствительности и расстройств функции тазовых органов по типу задержки мочи и кала. При полном морфологическом перерыве спинного мозга уже в первые дни после травмы возникают тяжелые трофические расстройства в виде пролежней, твердых отеков на ногах, геморрагического цистита на фоне отсутствия с течением времени признаков восстановления его функции. Прогноз крайне неблагоприятен.

Сдавление (компрессия) спинного мозга относится к непрямым его повреждениям. Его причинами могут быть смещения костных структур при переломах и вывихах позвонков, миграция фрагментов разрушенного межпозвонкового диска, эпидуральная гематома, травматический отек спинного мозга, а также действие нескольких факторов.

В зависимости от времени развития выделяют острое сдавление, возникающее в момент травмы и клинически практически не отличающееся от ушиба спинного мозга; раннее сдавление, развивающееся спустя часы и дни после травмы и проявляющееся возникновением или углублением неврологического дефицита; позднее сдавление, впервые возникающее

спустя месяцы и годы после травмы и связанное с образованием избыточной костной мозоли, рубцово-спаечными и дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике.

По локализации различают переднее, заднее, боковое и комбинированное сдавление спинного мозга.

Причиной переднего сдавления является компрессия передних отделов спинного мозга телом позвонка при вывихах или переломовывихах, костными фрагментами тела позвонка при «взрывных» переломах, а также выпавшей частью межпозвонкового диска. При этом сдавливается не только спинной мозг, но и его магистральный сосуд – передняя спинномозговая артерия, которая снабжает кровью передние 2/3 мозгового вещества, и неустраненная ее компрессия неизбежно приводит к ишемическому размягчению спинного мозга и его аксональному перерыву. В клинической картине переднего сдавления спинного мозга преобладает патология пирамидных и спиноталамических проводников. При раннем сдавлении неврологические расстройства обычно носят восходящий характер. Задняя и боковая компрессия спинного мозга в большинстве случаев развиваются вследствие его компрессии костными фрагментами дужек, реже – гематомой. При боковом сдавлении часто выявляется неврологические расстройства по типу синдрома Броун-Секара.

По степени сдавления различают компрессию спинного мозга с полной и частичной блокадой субарахноидального пространства. Полная блокада ликворных пространств по данным лучевых исследований (МРТ или КТмиелографии) свидетельствует о значительном сдавлении спинного мозга, что неврологически выражается полным нарушением его проводимости.

Гематомиелия – внутримозговая гематома, формирующаяся вследствие кровоизлияния в вещество спинного мозга либо располагающаяся в полости его центрального канала. Клинически проявляется сегментарными и проводниковыми расстройствами. Довольно характерны нарушения

чувствительности в сакральных сегментах. Деформация позвоночного канала может отсутствовать, а неврологические симптомы ярко выражены. Большие кровоизлияния в ближайшие дни после травмы могут манифестироваться признаками поперечного поражения спинного мозга.

Гематорахис – кровоизлияние под оболочки спинного мозга, обычно субарахноидальное. Возникает при повреждении кровеносных сосудов и сопровождается менингеальными симптомами. Поражения сегментарного аппарата и проводниковые расстройства отсутствуют.

Корешковый синдром – сдавление спинномозговых корешков фрагментами поврежденного межпозвонкового диска, костными осколками позвонков, а также за счет смещения позвонков при их подвывихах и вывихах. Корешки конского хвоста могут натягиваться и компримироваться при грубой деформации позвоночного столба и травмироваться по механизму тракции.

Корешковый синдром проявляется болями в соответствующем дерматоме, нарушением двигательной функции в склеротоме с гипотрофией или атрофией мышц, расстройствами чувствительности корешкового характера, выпадением соответствующих рефлексов, а при травме корешков конского хвоста – нейрогенными дисфункциями тазовых органов по периферическому типу.

Повреждения спинного мозга и его корешков при травмах позвоночника возникают чаще всего вследствие их сдавления (с последующим нарушением кровоснабжения) костными и/или мягкоткаными образованиями позвоночного столба. Частичный или полный их анатомический перерыв встречается относительно редко, что в некоторой степени обусловлено защитным действием твердой мозговой оболочки, препятствующей непосредственным ранениям нервных структур острыми краями костных осколков.

Вероятность возникновения и тяжесть травмы спинного мозга, помимо направления и силы внешнего травматического воздействия, определяется сочетанием двух основных факторов. Важнейшим из них являются особенности строения спинномозгового канала в различных отделах позвоночного столба. Так, на уровне шеи и в верхней части поясничного отдела (до уровня II поясничного позвонка) спинной мозг не полностью занимает площадь его поперечного сечения, в то время как в грудном спинномозговой канал не столь широк. Вторым из них выступает степень физиологической подвижности того или иного отдела позвоночного столба. Сочетание этих двух факторов приводит к тому, что наиболее часто встречающиеся повреждения спинного мозга на уровне самого подвижного шейного отдела позвоночника (до 60% всех осложненных позвоночноспинномозговых травм) все же довольно часто являются частичными или обратимыми при условии своевременного и грамотного оказания медицинской помощи. Аналогичным образом, нередко возникающая травма спинного мозга на уровне грудопоясничного перехода (от XI грудного до II поясничного позвонка) также характеризуется не столь значительной тяжестью. Однако, на уровне относительно неподвижного грудного отдела позвоночника повреждения спинного мозга хотя и наблюдаются редко, но при этом, как правило, являются полными и необратимыми. Корешки конского хвоста, свободно располагающиеся в широкой поясничной части спинномозгового канала, при травмах позвоночника гораздо реже, чем спинной мозг, подвержены сдавлению. Для корешков любых спинномозговых нервов также возможно сдавление в межпозвонковых отверстиях с развитием клинической картины корешкового синдрома.

Характер неврологических расстройств при осложненной позвоночноспинномозговой травме определяется уровнем и степенью поражения спинного мозга.

Любая травма спинного мозга (травматическая болезнь спинного мозга) сопровождается спинальным шоком, выражающимся в угнетении его рефлекторной деятельности дистальнее уровня повреждения в сочетании с патологическими морфологическими и функциональными его изменениями – утратой сухожильных рефлексов, снижением мышечного тонуса, нарушением чувствительности, а также функций мочеиспускания и дефекации.

Длительность спинального шока напрямую зависит от степени тяжести повреждения спинного мозга. При легкой его степени спинальный шок регрессирует к концу первой недели, при средней степени тяжести – к концу второй-третьей недели, при тяжелом поражении спинного мозга для восстановления рефлекторной деятельности дистальнее уровня травмы требуется не менее одного-двух месяцев. Необходимо помнить, что в период спинального шока определить нижнюю границу повреждения спинного мозга практически невозможно.

В случаях поперечных повреждений спинного мозга выделяют синдромы его полного и частичного поражения.

Синдром полного поперечного поражения спинного мозга наблюдается при анатомическом и аксональном его перерыве. В таких случаях какой-либо регенерации волокон в последующем не происходит и утраченная функция проводимости не восстанавливается. Синдром проявляется параличом мышц конечностей, утратой всех видов чувствительности, твердым отеком парализованных ног, развитием пролежней, уроинфекции, быстро прогрессирующим истощением больного.

Синдром частичного поражения спинного мозга проявляется неврологическими расстройствами различной степени выраженности – от легкой анизорефлексии до грубых параличей мышц с нарушением функций тазовых органов. Преимущественное поражение половины спинного мозга проявляется синдромом Броун-Секара. Сегментарные расстройства

проявляются вялыми парезами и параличами мышц в соответствующем склеротоме, нарушением чувствительности в сегментарной зоне иннервации и другими очаговыми симптомами, указывающими на место повреждения спинного мозга. Проводниковые расстройства возникают дистальнее уровня травмы спинного мозга. При этом поражение задних столбов характеризуется нарушением суставно-мышечного чувства, поражение боковых столбов – спастическим параличом на стороне поражения и расстройствами болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне.

При неврологической диагностике нужно учитывать соотношение расположения сегментов спинного мозга и позвонков, места выхода корешков из спинного мозга и из позвоночного канала.

Поражение верхнешейных (CI – CIV) сегментов спинного мозга

характеризуется параличом дыхательных мышц, в том числе диафрагмы, спастическими тетраплегией или тетрапарезом с расстройствами чувствительности всех видов по проводниковому типу дистальнее уровня травмы, нарушением функций тазовых органов в виде задержки или периодического недержания мочи и кала. При развитии спинального шока возникает вялая преходящая тетраплегия с мышечной гипотонией и арефлексией, через несколько дней или недель переходящая в спастическую.

При травмах нижнешейных (CV – ThI) сегментов возникает вялый паралич или парез верхних и спастический паралич или парез нижних конечностей, нарушаются все виды чувствительности, мочеиспускание и дефекация; возможен корешковый синдром на верхних конечностях и симптом Горнера.

Поражение грудного отдела спинного мозга сопровождается спастической нижней параплегией или парапарезом, проводниковой анестезией, периодическим недержанием мочи; сегментарные расстройства

проявляются атрофическим параличом мышц спины, опоясывающими болями.

Поражение поясничного отдела спинного мозга (уровень поясничного утолщения соответствует X-XII грудным позвонкам) проявляется вялой нижней параплегией или парапарезом с атрофией мышц бедер и голеней, их атонией, анестезией проводникового характера от уровня пупартовой связки, нейрогенными дисфункциями тазовых органов по центральному типу.

При травме конуса спинного мозга и начальных отделов корешков конского хвоста (уровень I-II поясничных позвонков) возникают вялый

паралич или парез мышц нижних конечностей, более выраженный в дистальных отделах (атрофия мышц голеней, стоп, ягодиц), кратковременная задержка мочи, а затем истинное недержание мочи и кала, чувствительность нарушается на ногах и в области промежности. Рефлекторная задержка мочеиспускания в остром периоде травмы спинного мозга наблюдается у любого пострадавшего. При этом вследствие переполнения мочевого пузыря происходит механическое растяжение его сфинктеров и возникает парадоксальный тип недержания, при котором моча по каплям выделяется из мочеиспускательного канала.

Повреждение корешков конского хвоста выражается вялой нижней параплегией или парапарезом, анестезией корешкового характера на конечностях и промежности, истинным недержанием мочи и выраженным болевым синдромом с иррадиацией в ноги и в перианальную область.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ

С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

(Н.М. Дулаева)

Основу диагностического поиска у пострадавших с позвоночноспинномозговой травмой составляют лучевые методы исследования, а также объективные и инструментальные методики неврологической диагностики.

Методики объективного ортопедического обследования имеют ограниченную диагностическую ценность, позволяя определить, главным образом, локализацию повреждения, а у пациентов с политравмой или неврологическими расстройствами их использование зачастую оказывается невозможным.

Лучевая диагностика позвоночно-спинномозговой травмы включает в себя рентгенографические исследования, компьютерную и магнитнорезонансную томографию. В отдельных случаях могут использоваться рентгеноконтрастные и радиоизотопные методы.

Традиционное рентгенографическое исследование (обзорная спондилография) в двух стандартных проекциях (передне-задней и боковой),

несмотря на свои невысокие диагностические возможности по сравнению с компьютерной томографией ввиду плоскостного и суммационного характера получаемых изображений, является обязательным элементом лучевой диагностики повреждений позвоночника. Данный метод с высокой достоверностью позволяет предположить наличие повреждений структур позвоночного столба и определить их точную локализацию. Кроме этого, обзорная спондилография оказывается эффективным инструментом оценки взаимоотношений позвонков в позвоночно-двигательных сегментах (подвывихи и вывихи позвонков), а также определения их размеров, что необходимо при подборе имплантатов для хирургической фиксации позвоночника. Но наибольшей ее ценностью является возможность точной оценки состояния позвоночного столба в целом (выявления и определения величины его деформаций и изучения его статико-динамической функции). Для получения более детальной картины повреждения отдельных позвонков на основании традиционных рентгенологических исследований существуют методики его рентгенографии в косых проекциях, прицельной рентгенографии, рентгенографии через открытый рот (при травмах шейного

отдела), рентгенографии с прямым увеличением изображения, а также рентгеновской линейной томографии.

Компьютерная томография является стандартом обследования любого пациента с подозрением на травму позвоночника, а у пострадавших с политравмой, особенно поступивших в стационар с теми или иным нарушениями сознания, спиральная КТ всего тела становится первым этапом диагностического процесса. По сравнению с другими лучевыми методами исследования, КТ обладает наибольшими диагностическими возможностями в плане определения состояния костных структур позвоночника, а особенно – задней его колонны; оценки формы позвоночного канала и выявления его стенозов (сужений), а также паравертебральных гематом. Относительным ее недостатком является невозможность получения точной картины состояния позвоночного столба в целом, а также ограниченная протяженность зоны исследования при стандартной КТ.

Магнитно-резонансная томография дает возможность детально изучить состояние всех мягкотканых образований позвоночного столба (межпозвонковых дисков, суставных хрящей, связочного аппарата), нервных структур (спинного мозга и его корешков) и их оболочек, а также определить проходимость ликворных пространств позвоночного канала. Абсолютным показанием для ее проведения является наличие у пациента с позвоночноспинномозговой травмой любых неврологических расстройств. В таких случаях МРТ достоверно позволяет констатировать факт полного или частичного анатомического перерыва спинного мозга и его корешков, их механической компрессии (сдавления) костными и мягкоткаными структурами или эпидуральной гематомой, а также сосудистых нарушений в них.

Рентгеноконтрастные исследования у пострадавших с позвоночноспинномозговой травмой дают возможность получения косвенных признаков, указывающих на поражение мягкотканых образований

позвоночного столба и проходящих в нем нервных структур. По этой причине, а также ввиду их инвазивности, на сегодняшний день их назначение оправдано лишь невозможностью использования современного высокоинформативного и неинвазивного способа визуализации рентгенонегативных структур – магнитно-резонансной томографии. Так, при подозрении на острые разрывы межостистых связок возможно проведение лигаментографии; для визуализации дурального мешка и его содержимого, а также оценки проходимости ликворных пространств и диагностики компрессии нервно-сосудистых элементов позвоночного канала – позитивной миелографии (ПМГ), КТ-миелографии или пневмомиелографии; для оценки состояния межпозвонковых дисков при отсутствии иных достоверных признаков их повреждения – дискографии; для оценки формы позвоночного канала, диагностики его сужений и деформаций – эпидурографии.

Радиоизотопные методы исследования используют при обследовании пациентов с подозрением на патологическую природу переломов позвонков вследствие остеопороза или опухолевого процесса. При этом выполняют остеосцинтиграфию с радиофармпрепаратами, меченными изотопом 99mTc, в том числе и в виде ее современного варианта – однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ).

Неврологическая диагностика у пострадавших с позвоночноспинномозговой травмой включает в себя их объективное обследование соответствующим специалистом (нейрохирургом) при поступлении в стационар, а в период пребывания в нем, по показаниям – дополнительные инструментальные исследования (электромиографию, методику вызванных соматосенсорных потенциалов). В ходе объективного обследования для определения тяжести неврологических нарушений со стороны спинного мозга и его корешков используют шкалу ASIA, разработанную Американской ассоциацией спинальной травмы (American Spinal Injury

<<< < Предыдущая 12 / 52 3 4 5 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]