Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Позвоночно-спинномозговая травма. Учебное пособие
.pdf
а
б
Рис. 6. Передняя инструментальная фиксация пластиной при повреждении поясничного
отдела позвоночника группы А4:
а – рентгенограммы до операции; б – рентгенограммы после операции
Современным стандартом задней инструментальной фиксации
грудного и поясничного отделов позвоночника является так называемая
транспедикулярная внутренняя стабилизация, при которой опорные
элементы фиксирующих систем (винты) вводятся в тела позвонков сзади
через ножки их дуг и затем соединяются друг с другом посредством
стержней, располагаемых по бокам от остистых отростков. Для максимально
точной ориентации костных каналов под транспедикуллярные винты
используют интраоперационный рентгеноскопический контроль
(электронно-оптический преобразователь) или стереонавигационную
аппаратуру. Недостатком задней внутренней фиксации является
необходимость нанесения дополнительных интраоперационных
повреждений элементам заднего опорного комплекса позвоночника, что
несколько снижает его собственную стабильность. Однако, это в полной мере
компенсируется надежной стабилизацией обеих опорных колонн за счет
41
транспедикулярного расположения винтов, а также, в необходимых случаях
– увеличения протяженности фиксации. Кроме того, возможности
современных задних доступов к позвоночнику позволяют качественно
выполнить все необходимые компоненты хирургического вмешательства при
повреждениях любого типа.
Использование специального дополнительного инструментария и
оборудования (тубулярных ретракторов и ранорасширителей,
обеспечивающих наибольшее расширение в глубине операционной раны)
позволяет производить операции транспедикулярной фиксации позвоночника
по малоинвазивным методикам из ограниченных разрезов и проколов кожи
(рис. 7). Это определяет дополнительные преимущества задней хирургии
повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника в плане
снижения локальной и общей травматичности вмешательств, что
обеспечивает возможность хирургической стабилизации позвоночника в
раннем посттравматическом периоде у пострадавших с политравмами.
Показания к выполнению операций комбинированной
инструментальной фиксации позвоночника из передних и задних
хирургических доступов на сегодняшний день достаточно ограничены и
включают с себя случаи тяжелых переломов поясничных позвонков,
требующих замещения их тел, а также наличия передней компрессии
спинного мозга на фоне неполного неврологического дефицита, особенно, в
грудном отделе позвоночника (рис. 8).
42
а
б
в
Рис. 7. Малоинвазивная
транспедикулярная фиксация при
повреждении поясничного отдела
позвоночника группы А4:
а – рентгенограммы и
компьютерные томограммы до
операции;
б – тубулярные ретракторы и
ранорасширитель для
малоинвазивной задней хирургии
позвоночника;
в – рентгенограммы после операции
43
а
б
Рис. 8. Комбинированная передняя и задняя инструментальная фиксация поясничного
отдела позвоночника из традиционных открытых хирургических доступов при его
повреждении группы В2 с переломом тела II поясничного позвонка группы А4:
а – рентгенограммы и компьютерные томограммы до операции;
б – рентгенограммы и компьютерные томограммы после операции транспедикулярной
фиксации и замещения тела поврежденного позвонка сетчатым имплантатом
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проблема лечения пострадавших с повреждениями
позвоночника и спинного мозга имеет многогранный характер и сохраняет
высокую актуальность для современной медицины. При этом наиболее
значимыми ее аспектами являются грамотное оказание помощи на
44
догоспитальном этапе, особенно в случаях тяжелых сочетанных и
множественных травм; проведение адекватного по срокам и содержанию
противошокового лечения в раннем посттравматическом периоде у
пострадавших с политравмой, а также нейропротективной терапии у лиц с
травмами спинного мозга; выбор оптимальной индивидуальной тактики и
способа лечения; использование патогенетически и биомеханически
обоснованных способов инструментальной фиксации позвоночного столба, в
том числе – создание возможностей для широкого применения современных
технологий малоинвазивной его стабилизации.
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
Выберите один правильный ответ:
1) Позвоночно-спинномозговая травма это:
а) травма позвоночника, осложненная повреждением спинного мозга и/или
спинномозговых корешков, факт наличия которых доказан данными
инструментальных исследований;
б) повреждение позвоночника с наличием у пострадавшего соответствующих топических
неврологических расстройств любого вида и любой степени выраженности;
в) любое повреждение позвоночного столба.
2) Проблема инвалидизации пострадавших с травмами позвоночника, не
осложненными повреждениям его нервных структур, для нашей страны:
а) актуальна и является следствием необоснованного назначения консервативного или
использования неадекватных технологий хирургического лечения;
б) не имеет социальной и клинической значимости.
3) Ключевым фактором, определяющим характер повреждения позвоночника при
травме, является:
а) сила и точка приложения внешнего травматического воздействия;
б) механизм травмы;
в) исходное состояние костной ткани позвонков;
г) все перечисленное.
45
4) Посттравматическая нестабильность позвоночника это:
а) наличие клинических и рентгенографических признаков деформации позвоночного
столба;
б) наличие болевого синдрома в области позвоночника при его движениях и пальпации;
в) возможность возникновения патологических смещений позвонков или их осколков
под действием физиологических нагрузок.
5) С ортопедических позиций при обследовании пострадавшего с позвоночно-
спинномозговой травмой необходимо:
а) выполнить временную иммобилизацию позвоночника;
б) подтвердить или исключить наличие нестабильности поврежденного отдела
позвоночного столба;
в) определить глубину неврологического дефицита;
г) все перечисленное.
6) На догоспитальном этапе оказания помощи осложненную позвоночно-
спинномозговую травму следует подозревать:
а) у пострадавшего с двигательными или чувствительными расстройствами на
конечностях;
б) у пострадавшего с нарушенным сознанием и объективными признаками повреждения
позвоночника;
в) а + б;
г) у любого пострадавшего с нарушенным сознанием.
7) В современный стандарт обследования пострадавших с подозрением на
позвоночно-спинномозговую травму в обязательном порядке входит:
а) функциональная рентгенография позвоночника;
б) миелография;
в) компьютерная томография;
г) магнитно-резонансная томография;
д) все перечисленное.
8) Консервативное лечение пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой
является методом выбора при:
а) неполных разрывах связок, изолированных переломах поперечных и остистых
отростков и стабильных компрессионных переломах тел позвонков;
б) неполных разрывах связок, изолированных переломах поперечных и остистых
отростков и любых компрессионных переломах тел позвонков;
в) неосложненных повреждениях позвоночника у пациентов с политравмой;
г) осложненных травмах позвоночника давностью более 3 суток;
д) все перечисленное.
46
9) Показаниями для выполнения неотложных хирургических вмешательств на
позвоночнике являются:
а) доказанная объективными методами исследования и сопровождающаяся
неврологическими расстройствами острая или ранняя компрессия нервно-сосудистых
элементов в позвоночном канале;
б) абсолютно нестабильные позвоночно-спинномозговые травмы;
в) относительно нестабильные повреждения позвоночника у пострадавших с
политравмой;
г) все перечисленное.
10) В случаях неосложненных изолированных абсолютно нестабильных
повреждений позвоночника оптимальным временным интервалом для
выполнения хирургического вмешательства являются:
а) первые 24 часа после травмы
б) первые 48 часов после травмы;
в) первые 72 часа после травмы;
г) первые 7 суток после травмы.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1. в; 2. а; 3. б; 4. в; 5. б; 6. г; 7. в; 8. а; 9. г; 10. б.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Багненко, С.Ф. Организация оказания скорой медицинской помощи вне медицинской
организации: методические рекомендации / С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, И.П.
Миннуллин и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 56 с.
2. Ваккаро, А.Р. Хирургия позвоночника. Оперативная техника (пер. с англ.) / А.Р.
Ваккаро, И.М. Барон. – М.: ООО «Издательство Панфилова», 2016. – 424 с.
3. Дулаев, А.К. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной
локализации / А.К. Дулаев, В.М. Шаповалов, Б.В. Гайдар. – СПб.: МОРСАР АВ, 2000.
– 144 с.
4. Лапшин, В.Н. Экстренная помощь при шокогенной травме и острой кровопотере на
догоспитальном этапе / В.Н. Лапшин, Ю.М. Михайлов. – СПб.: Издательство ООО
«Русский Ювелир», 2017. – 96 с.
5. Рюди, Т.П. AO-Принципы лечения переломов (в двух томах), пер. с англ. / Т.П. Рюди,
Р.Э. Бакли, К.Г. Моран (ред.). – «Васса-Медиа», 2013. – 1103 с.
6. Скорая медицинская помощь: клинические рекомендации / под ред. С.Ф. Багненко. –
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 872 с.
7. Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под ред. С.Ф. Багненко,
М.Ш. Хубутия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннуллина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. –
888 с.
8. Ульрих, Э. В. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках: учебник для
преподавания в медицинских высших учебных заведениях / Э.В. Ульрих, А.Ю.
Мушкин. – 3-е изд., испр. и доп. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. – 185 с.
47
9. Baaj, A.A. Handbook of spine surgery / A.A. Baaj, P.V. Mummaneni, J.S. Uribe, A.R.
Vaccaro, M.S. Greenberg (eds.). – 2nd ed. – New York (NY), Stuttgart: Thieme, 2016. –
558 p.
10. Fehlings, M. G. Essentials of spinal cord injury: basic research to clinical practice / M.G.
Fehlings, A.R. Vaccaro, M. Boakye, S. Rossignol, J.F. Ditunno Jr., A.S. Burns (eds.). – New
York (NY), Stuttgart: Thieme, 2013. – 682 p.
11. Greenberg, M.S. Handbook of neurosurgery / M.S. Greenberg (ed.). – 8th ed. – New York
(NY), Stuttgart, Delhi, Rio de Janeiro: Thieme, 2016. – 1661 p.
12. Kranzler, L.I. The Greenberg rapid review: a companion to the 8th edition / L.I. Kranzler, J.
Hobbs (eds.). – 8th ed. – New York (NY): Thieme, 2016. – 576 p.
13. Singh, K. Pocket atlas of spine surgery / K. Singh, A.R. Vaccaro (eds.). – New York (NY),
Stuttgart: Thieme, 2012. – 184 p.
14. Vaccaro, A.R. Spine and spinal cord trauma: evidence-based management / A.R. Vaccaro,
M.G. Fehlings, M.F. Dvorak (eds.). – 1st ed. – New York (NY), Stuttgart: Thieme, 2011. –
592 p.
15. AO surgery reference [Электронный ресурс] / AO Foundation. –
https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery.
А.К. Дулаев, В.А. Мануковский, Д.И. Кутянов
ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВАЯ ТРАВМА
учебное пособие
Ред. коллегия: В.Е. Парфенов, И.М. Барсукова
Формат 60х90/16. Объем 35,0 усл.п.л. Печать ризографическая.
Бумага офсетная. Тираж 200 экз. Заказ №
Отпечатано в типографии ООО «Фирма «Стикс»
196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19
48
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]