Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Позвоночно-спинномозговая травма. Учебное пособие
.pdf
Association). В соответствии с ней выделяют несколько степеней
повреждения:
А – Полное повреждение: отсутствие двигательной и чувствительной
функций дистальнее уровня травмы;
В – Неполное повреждение: чувствительная функция сохранена, а
двигательная отсутствует дистальнее уровня травмы;
С – Неполное повреждение: чувствительная и двигательная функция
дистальнее уровня травмы сохранены, но более половины ключевых
мышечных групп ниже неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов;
D – Неполное повреждение: чувствительная и двигательная функция
дистальнее уровня травмы сохранены, и, по крайней мере, половина
ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу 3 балла и более;
Е – Норма: неврологические функции нормальные, за исключением
аномальных рефлексов и спастичности.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ
С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
Помощь на догоспитальном этапе
(И.М. Барсукова)
Правильное и своевременное оказание помощи на месте происшествия
и во время транспортировки пострадавшего с позвоночно-спинномозговой
травмой в стационар имеет принципиальное значение в плане не только
спасения его жизни, но и профилактики возникновения осложнений и
негативных последствий, прежде всего, со стороны нервных структур.
Если у человека имеются травматические повреждения шеи, спины или
лица, сопровождающиеся неврологическими расстройствами, слабостью,
деформацией или спазмом мышц шеи либо сильной болью в области шеи и
21
спины, у него следует заподозрить повреждение позвоночника. Любого
пострадавшего с нарушенным сознанием на догоспитальном этапе
необходимо рассматривать как получившего осложненную позвоночноспинномозговую травму.
Одной из важнейших задач при оказании помощи пострадавшим
является эффективное обезболивание. При этом выбор его средств и способа
определяется характером травмы, тяжестью состояния пострадавшего и
квалификацией персонала (врача, фельдшера скорой медицинской помощи),
оказывающего экстренную медицинскую помощь. Адекватная анестезия
позволяет провести надежную иммобилизацию и бережную укладку
пострадавшего с последующей транспортировкой его в стационар.
Обезболивание производят путем введения наркотических (фентанил,
морфин, трамадол) и ненаркотических (кеторолак, метамизол натрия)
анальгетиков. Фентанил (0,05-0,2 мг), или морфин (5-10 мг), или трамадол
(трамал) (100-200 мг) обычно вводят внутривенно, медленно, в небольшом
разведении. Если условия и техника введения не нарушаются, то на фоне
волемической нагрузки их влияние на кровообращение и дыхание
минимальны. Поэтому перед введением средств обезболивания важно начать
инфузионную терапию, обеспечив тем самым минимально необходимый
объем эффективного перфузионного давления. Трамадол (2-4 мл 5%
раствора) в зависимости от клинической ситуации может вводиться как
внутривенно медленно в небольшом разведении физиологическим
раствором, так и внутримышечно. Для усиления анальгетического эффекта
возможно сочетание вышеуказанных препаратов с внутривенными и
ингаляционными анестетиками (кетамин, сибазон, реланиум, седуксен,
дормикум, закись азота). Рекомендуемые обезболивающие и седативные
средства можно вводить как внутривенно, так и внутримышечно, однако,
следует помнить, что при травматическом шоке, сопровождающемся
выраженной гипотонией, нежелательные эффекты (углубление гипотонии,
22
депрессия дыхания, угнетение сознания и др.) в большей степени вероятны
при внутривенном введении. Поэтому нужно быть готовым к этим
возможным нарушениям и вовремя осуществлять их коррекцию (поддержка
дыхания, усиление инфузионной терапии, инотропная поддержка).
Грамотная и своевременная иммобилизация – основа оказания
экстренной помощи на догоспитальном этапе. Она обеспечивает
функциональный покой поврежденной области, является эффективным
противошоковым приемом не только в качестве средства уменьшения потока
болевой импульсации, но и как действенная мера профилактики возможного
кровотечения, дополнительного повреждения тканей (в особенности –
спинного мозга, его корешков и сосудов), а также инфицирования. Она
осуществляется после обезболивания и должна быть проведена как можно
раньше.
На догоспитальном этапе оказания помощи лицам с подозрением на
позвоночно-спинномозговую травму следует избегать сгибания или
разгибания шеи, поскольку это может вызвать или усугубить уже имеющиеся
неврологические расстройства. Поэтому перед началом высвобождения
пострадавшего, необходимо иммобилизировать его шею жестким шейным
воротником (воротником Шанца) и затем обеспечить сохранение этого
фиксатора в течение всего периода транспортировки. Использование мягкого
шейного воротника в подобных случаях противопоказано, поскольку он не
препятствует движениям головы. Также при высвобождении пострадавшего
крайне целесообразно соблюдать нормальное расположение всего его тела,
или, как минимум, туловища, по продольной оси. Например, при извлечении
человека из автомобиля, помимо фиксации шеи жестким воротником, его
спину обездвиживают короткой доской или щитом. Если на пострадавшем
имеется шлем, его снятие нужно производить с участием двух человек, один
из которых поддерживает голову и шею, а другой, не прилагая значительный
усилий, стягивает шлем по оси туловища. В случае невозможности
23
выполнения хотя бы одного из этих условий, транспортировку проводят в
шлеме.
Следующим этапом любого пострадавшего с помощью не менее трех
человек укладывают на длинный щит (или жесткие носилки), не удаляя в
ходе этого прежней вспомогательной иммобилизации, и затем фиксируют к
нему широкими ремнями или матерчатыми лентами. При отсутствии
шейного воротника для иммобилизации головы лежащего на щите пациента
можно использовать мешки с песком или пластиковые пакеты с
инфузионными растворами, располагая и фиксируя их по бокам от нее с
помощью проходящей через лоб матерчатой ленты. При получении травмы в
результате ныряния иммобилизацию на щите проводят в воде. При
отсутствии щита пострадавшего с повреждением грудного и поясничного
отделов позвоночника укладывают и транспортируют на носилках в
положении на животе (рис. 3).
В случаях выявления грубого неврологического дефицита в виде тетраили параплегии, а также глубоких тетра- или парапареза (степени С по шкале
ASIA) показано болюсное внутривенное введение метилпреднизолона в
начальной дозе 30 мг/кг с последующим его введением (уже в стационаре) в
дозировке 5,4 мг/кг/час на протяжении 23 часов. При начале такого лечения
не позднее 8 часов с момента получения травмы препарат способствует
профилактике дополнительного ишемического повреждения спинного мозга
и его корешков. При этом следует помнить о высоком риске развития
побочных эффектов (желудочно-кишечных кровотечений).
В случаях развития шока необходимо проведение противошоковых
мероприятий, главными из которых на догоспитальном этапе следует
считать остановку кровотечения, стабилизацию артериального давления,
коррекцию нарушений дыхания и адекватное обезболивание. Комплекс
сердечно-легочной церебральной реанимации (СЛЦР) включает
восстановление проходимости дыхательных путей, при наличии показаний –
24
интубацию трахеи, ИВЛ, закрытый массаж сердца, обеспечение венозного
Варианты иммобилизации шеи:
Жесткий шейный воротник
(воротник Шанца)
Специальное устройство,
фиксирующее голову
Иммобилизация с использованием подручных средств
Транспортировка пострадавших:
а – на носилках: в положении на животе; б – на
твердой поверхности (щите): в положении на
спине, с валиком под поясничной областью
Транспортировочный щит
Рис. 3. Способы иммобилизации и транспортировки пострадавших с позвоночно-
спинномозговой травмой на догоспитальном этапе
доступа, инфузионную терапию с введением инотропных препаратов и
анальгетиков. При этом в условиях оказания скорой медицинской помощи в
связи с дефицитом времени и ограниченными лечебно-диагностическими
возможностями принципиально выделять наиболее важные, доминирующие
повреждения и синдромы, угрожающие жизни больного.
25
Любому пострадавшему с подозрением на позвоночноспинномозговую травму показана экстренная госпитализация. При этом вне
зависимости от наличия или отсутствия неврологической симптоматики его
эвакуируют с места происшествия санитарным транспортом и доставляют в
ближайший многопрофильный стационар скорой медицинской помощи, где
имеется специализированный центр неотложной хирургии позвоночника или
профилированное нейрохирургическое отделение. Медицинская эвакуация
должна быть максимально быстрой и осторожной.
Тактика лечения на госпитальном этапе
У пострадавших с травмами позвоночника, поступивших на
госпитальный этап оказания медицинской помощи, его повреждения
примерно с одинаковой частотой носят как изолированный характер, так и
являются компонентом политравм.
Основными задачами лечения любого пациента с позвоночноспинномозговой травмой на госпитальном этапе являются профилактика и
интенсивная терапия жизнеугрожающих осложнений; ограничение
имеющихся и предотвращение вторичных повреждений нервных структур;
коррекция деформации, восстановление стабильности и минимизация
возможной потери мобильности позвоночника; быстрое восстановление
нормальной активности пострадавшего; снижение вероятности
возникновения вторичного болевого синдрома из-за развития дегенеративнодистрофических изменений позвоночного столба в среднесрочном и
отдаленном периоде после травмы.
Консервативное лечение пострадавших с позвоночно-спинномозговой
травмой показано при повреждениях без нарушения структурной и
функциональной целостности позвоночника (группа А0) и стабильных
компрессионных переломах тел позвонков (группы А1 и А2).
26
Принципиально оно включает в себя постельный режим, вытяжение (при
травмах шейного отдела), различные варианты фиксации позвоночника
корсетами или ортезами, а также группу так называемых функциональных
методов лечения, направленных на постепенное расправление тела
сломанного позвонка и укрепление мышц туловища (при повреждениях
грудного и поясничного отделов).
При относительно нестабильных переломах позвонков (группы А3, А4
и В1) консервативное лечение также возможно, однако предпочтительным
является выполнение хирургического вмешательства. При абсолютно
нестабильных повреждениях позвоночника (группы В2, В3 и тип С)
необходимо хирургическое лечение.
Показаниями к выполнению экстренных вмешательств на
позвоночнике являются доказанная объективными методами исследования и
сопровождающаяся неврологическими расстройствами острая или ранняя
компрессия нервно-сосудистых элементов в позвоночном канале, абсолютно
нестабильные позвоночно-спинномозговые травмы, а также относительно
нестабильные повреждения позвоночника у пострадавших с политравмой.
При этом операции у пациентов со сдавлением нервно-сосудистых
образований позвоночного канала при отсутствии противопоказаний к ним
следует производить в максимально ранние сроки, поскольку в первые 4-8
часов после травмы развивается 70% всех необратимых ишемических
изменений спинного мозга и его корешков.
В случаях неосложненных изолированных абсолютно нестабильных
повреждений оптимальным временным интервалом для выполнения
хирургического вмешательства являются первые 48 часов после травмы.
У пострадавших с политравмами хирургическое вмешательство на
позвоночнике возможно после проведения экстренных операций,
направленных на спасение жизни и устранение жизнеугрожающих
осложнений, на фоне стабильного или пограничного общего состояния и
27
устойчивого функционирования основных систем организма (тактика
Damage Control). Во всех иных случаях необходима активная подготовка
пациента к операции в условиях палаты интенсивной терапии или
реанимационного отделения.
В объем оперативных пособий у пострадавших с позвоночноспинномозговой травмой входят несколько базовых компонентов, сочетания
которых изменяются в зависимости от характера повреждения:
Декомпрессия спинного мозга, его корешков и магистральных
сосудов;
Репозиция: коррекция посттравматических деформаций тел
позвонков, позвоночного столба и позвоночного канала;
Инструментальная фиксация: стабилизация позвоночника
металлическими имплантатами с целью ранней мобилизации
пострадавшего и оптимизации сращения перелома;
Передняя поддержка (по показаниям): реконструкция
поврежденных опорных структур передней колоны позвоночника;
Спондилодез (fusion): достижение постоянной стабильности
поврежденных сегментов позвоночника.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
В общей структуре позвоночно-спинномозговой травмы суммарная
доля повреждений шейного отдела позвоночника составляет около 25%.
Примерно у 20% таких пострадавших травмы сопровождаются
повреждениями спинного мозга. При их локализации выше уровня V
шейного позвонка вследствие поражения диафрагмального нерва
развиваются выраженные расстройства дыхания вплоть до полного его
паралича, что требует проведения искусственной вентиляции легких.
28
С клинической точки зрения шейный отдел позвоночника делится на
две части: верхнюю (I и II позвонки) и нижнюю или субаксиальную (III-VII
позвонки).
Повреждения верхнешейного отдела позвоночника
Повреждения верхнешейного отдела позвоночника довольно
многообразны, что обусловлено сочетанием различных механизмов
возникновения его травм с особенностями строения образующих его
позвонков – атланта и осевого позвонка (аксиса). Суммарная их доля в
структуре всей позвоночно-спинномозговой травмы шейной локализации
составляет около 20%.
Клиническая характеристика. Доля переломов I шейного позвонка
среди травм всего шейного отдела позвоночника достигает 10%, а в
структуре повреждений только верхнешейного отдела они занимают
примерно треть. Кроме того, около половины таких пострадавших имеют
повреждения других позвонков, и прежде всего, смежного с атлантом
осевого позвонка.
В структуре повреждений I шейного позвонка выделяют переломы
реберно-поперечных отростков, переломы одной или обеих боковых масс,
изолированные переломы передней или задней дуги и переломы
одновременно обеих дуг (переломы Джефферсона) (Gehweiler J.A., et al.,
1980).
Наиболее тяжелыми являются многооскольчатые («взрывные» или
«лопающиеся») переломы атланта, при которых происходят двойные
разрывы обеих его дуг за счет вклинения затылочной кости внутрь его
кольца с сохранением целостности передних и задних связок позвоночника
(«истинные» переломы Джефферсона). При этом, несмотря на значительную
тяжесть повреждений костных структур, спинной мозг, как правило, остается
29
интактным, что обусловлено расхождением отломков и увеличением за счет
этого диаметра позвоночного канала. Переломы атланта могут
сопровождаться остеопериостальными разрывами его поперечной связки;
также возможны и изолированные ее повреждения.
Среди повреждений II шейного позвонка наибольшую значимость
имеют переломы его зубовидного отростка (до 15% среди всех травм
шейного отдела позвоночника), поскольку совместно с передней дугой и
поперечной связкой атланта он обеспечивает стабильность
атлантоаксиального сочленения. В таких случаях при смещении атланта
кпереди возможно сдавление спинного мозга между вентральной
поверхностью его задней дуги и дорсальной поверхностью дистального
отломка зуба. Частота возникновения этого осложнения достигает 25%, а
каждый десятый такой случай заканчивается летальным исходом.
Клиническая картина зависит от характера перелома и степени смещения
верхнешейных позвонков в атлантоаксиальном сочленении.
Травмы без смещения или с незначительным смещением
характеризуются минимальным дискомфортом для пострадавшего в виде
слабо выраженных болей в верхних отделах шеи, кратковременно
усиливающихся при поворотах головы, глотании, широком открывании рта.
Однако такое мнимое благополучие чревато возникновением вторичных
дислокаций в атлантоаксиальном сочленении со сдавлением спинного мозга
вследствие незначительной дополнительной травмы, а также из-за
неправильного оказания медицинской помощи по причине неверно
установленного диагноза или использования неадекватного метода лечения.
При более тяжелых повреждениях риск компрессии спинного, а также
продолговатого мозга и позвоночных артерий значительно возрастает. О
наличии этих осложнений свидетельствует развитие тетраплегии или
тетрапареза, расстройств чувствительности, нарушений дыхания, функций
тазовых органов, глотания и речи.
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]