Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Эндоскопия в практике врача-пульмонолога. Учебное пособие
.pdf
61
При диагностических операциях при плевритах, новообразованиях плевры с целью взятия биопсии обычно достаточно 1–3 троакаров для адекватной
визуализации патологического процесса и использования эндоскопических инструментов для хирургических манипуляций. Как правило, порты располагаются по принципу равностороннего треугольника, это позволяет предупредить перекрещивание манипуляторов. Небольшой объем биопсийного материала может быть извлечен через стандартный порт (рис. 25).
Рис. 25. Извлечение биопсийного материала в пластиковый контейнер [2]
В случае же расширенных вмешательств (например, при лобэктомии,
пневмонэктомии) необходимо более широкое рассечение межреберного промежутка (до 3–6 см). Такие вмешательства получили название видеоассистированных торакоскопических операций (рис. 26, 27).
Рис. 26. Расширение доступа для извлечения операционного материала [2]
62
Рис. 27. Видеоторакоскопическая хирургия (ВАТС):
A, B — аксиальные КТВР сканы пациента с НСИП; C — интраоперационный вид того же
пациента, показывающий почти полный коллапс легкого в результате создания
хирургического пневмоторакса, и D образцы легочной ткани,
взятые из обеих долей левого легкого [8]
ВАТС биопсия легких позволяет не только получить достаточный объем
легочной паренхимы, но и при необходимости — измененные лимфатические
узлы средостения, а также верифицировать диагноз в 80–100 % случаев.
63
17. ОСЛОЖНЕНИЯ ТОРАКОСКОПИИ
Послеоперационные осложнения по характеру классифицируют на терапевтические и хирургические. К хирургическим осложнениям относят состояния, которые напрямую связаны с самим оперативным вмешательством (послеоперационное внутриплевральное кровотечение, разрыв буллы или стойкая негерметичность швов паренхимы легкого без тенденции к самостоятельному закрытию дефекта, хилорея), а также случаи хирургической патологии других органов. Терапевтические осложнения встречаются значительно чаще и к ним
относят следующие состояния: нарушение сердечного ритма, острый инфаркт
миокарда, венозный тромбоз, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония,
обострение хронического обструктивного бронхита и др. Частота кровотечений
из зоны установки троакара, равно как и катастроф, возникающих при препарировании анатомических структур, обратно пропорциональна опыту оперирующего хирурга и частоте выполняемых торакоскопических операций в конкретном учреждении. Спектр послеоперационных осложнений (длительный сброс
воздуха, гемоторакс, инфекционные осложнения и пр.) и частота их возникновения зависят от характера и объема самого хирургического вмешательства.
При диагностической торакоскопии летальные исходы редки.
64
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Бронхоскопическое исследование показано всем больным с клинически
или рентгенологически установленным патологическим процессом в легких для
уточнения характера изменений, их степени выраженности и распространенности в бронхиальном дереве, а также для выработки лечебной тактики.
С помощью бронхоскопии можно получить материал для бактериологического, цитологического и морфологического исследований, что, нередко,
имеет определяющее значение в дифференциально-диагностическом алгоритме. Важной составной частью диагностической бронхоскопии является биопсия. Возможны различные варианты биопсии тканей бронхолегочной системы,
в том числе БАЛ. Морфологическое изучение биоптатов значительно повышает
диагностическое значение бронхологического исследования.
Бронхологические методы играют важную роль в респираторной медицине как для своевременной и точной верификации диагноза, так и с терапевтической целью. Знание врачом-клиницистом возможностей бронхоскопии, понимание показаний и противопоказаний к конкретному виду исследования позволяют во многих случаях установить диагноз и оказать адекватную помощь
пациенту малоинвазивно, без применения хирургических вмешательств.
Торакоскопия — один из наиболее информативных инвазивных методов
диагностики заболеваний органов грудной полости. Малая травматичность
процедуры в сочетании с широкими диагностическими возможностями позволяет использовать торакоскопию для прицельной биопсии плевры, лимфатических узлов, опухолей средостения, ткани легкого.
В диагностике интерстициальных и диссеминированных заболеваний
легких диагностическая торакоскопия с краевой резекцией — наиболее точный
метод, позволяющий получить материал для гистологической верификации
процесса.
65
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
(выберите один или несколько правильных ответов)
1. Показанием к диагностической бронхоскопии является:
1) синдром хронического кашля неясной этиологии;
2) торакалгия неясной этиологиии;
3) кровохарканье;
4) гидроторакс;
5) бронхоэктазия (по данным КТ легких);
6) определение уровня контроля бронхиальной астмы.
2. Бронхоскопия противопоказана при:
1) дыхательной недостаточности;
2) пароксизмальной тахикардии;
3) атриовентрикулярной блокаде;
4) нестабильности грудного отдела позвоночника;
5) приеме ацетилсалициловой кислоты;
6) тяжелой степени бронхообструкции
3. Виды бронхоскопии включают все перечисленные ниже, кроме:
1) диагностической;
2) терапевтической;
3) санационной;
4) профилактической;
5) навигационной
4. Эндобронхиальная ультрасонография характеризуется возможно-
стью:
1) визуализации структур за стенкой трахеи, главных и долевых бронхов;
2) выполнения пункционной игловой биопсии при патологии средосте-
ния под непосредственным ультразвуковым контролем;
3) визуализации признаков бронхоэктазии;
4) визуализации признаков бронхиолита;
5) визуализации признаков легочной гипертензии
5. Лимфоцитарный характер жидкости БАЛ характерен для:
1) саркоидоза;
66
2) идиопатического легочного фиброза;
3) гиперчувствительного пневмонита;
4) аспирационной пневмонии;
5) организующейся пневмонии
6. Анализ жидкости БАЛ является:
1) обязательным методом обследования при синдроме хронического
кашля;
2) начальным диагностическим исследованием при одышке неясного ге-
неза;
3) обязательным диагностическим исследованием при подозрении на ин-
терстициальное заболевание легких;
4) методом выбора у больных с иммунодефицитными состояниями для
исключения инфекционных поражений легких;
5) методом дифференциальной диагностики обструктивных и рестрик-
тивных вентиляционных нарушений
7. Присутствие клеток плоского эпителия в жидкости БАЛ свиде-
тельствует о:
1) выраженной десквамации бронхиального эпителия;
2) контаминации секретом верхних дыхательных путей;
3) плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия;
4) воспалении слизистой дыхательных путей;
5) дистрофии/атрофии слизистой дыхательных путей.
8. При анализе клеточного состава жидкости БАЛ:
1) нормальный клеточный состав БАЛ исключает патологию в легочной
ткани;
2) нормальный клеточный состав БАЛ требует повторного исследования;
3) содержание эпителиальных клеток <5% свидетельствует о недоста-
точном качестве материала;
4) преобладание лимфоцитов является вариантом нормы;
5) преобладание альвеолярных макрофагов является вариантом нормы.
9. Характеристика клеточного состава БАЛ у здоровых взрослых
некурящих лиц включает:
1) нейтрофилы ≥ 30%;
67
2) альвеолярные макрофаги > 85%;
3) лимфоциты ≥ 30%;
4) эозинофилы ≥5%;
5) клетки реснитчатого эпителия ≤ 5%.
10. Эозинофильный характер бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ)
встречается при:
1) эозинофильной пневмонии;
2) аспергилломе легкого;
3) гиперчувствительном пневмоните;
4) остром респираторном дистресс-синдроме;
5) идиопатическом легочном фиброзе.
11. Нейтрофильный характер бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ)
может встречаться при:
1) десквамативной интерстициальной пневмонии;
2) бактериальных и грибковых инфекциях;
3) простой легочной эозинофилии;
4) синдроме Чарджа — Страусс;
5) саркоидозе.
12. Бронхоскопия имеет определяющее значение при:
1) диагностике бронхиальной астмы;
2) дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний лег-
ких;
3) диагностике трахебронхиальной дискинезии;
4) определении вида вентиляционных нарушений;
5) оценке эффективности терапии бронхиальной астмы.
13. Перед выполнением бронхологического исследования следует
оценить:
1) клинический анализ крови;
2) общий анализ мочи;
3) электрокардиограмму;
4) спирограмму;
5) общий анализ мокроты.
68
14. Перед выполнением бронхологического исследования необходим
контроль уровня:
1) лейкоцитов;
2) эозинофилов;
3) тромбоцитов;
4) лимфоцитов;
5) эритроцитов.
15. К показаниям и особенностям бронхиального смыва относится:
1) исключение типичной инфекции в бронхолегочной системе;
2) исключение туберкулеза легких;
3) исключение грибковой инфекции;
4) не уступает по диагностической значимости БАЛ;
5) низкий риск контаминации отделяемым верхних дыхательных путей.
16. Самым чувствительным образцом из нижних дыхательных путей
для микробиологического исследования является:
1) мокрота;
2) эндотрахеальный аспират;
3) «защищенная» браш-биопсия;
4) бронхиальный смыв;
5) бронхоальвеолярный лаваж.
17. Особенностями криобиопсии по сравнению с трансбронхиальной
щипцовой биопсией являются:
1) криобиоптат значительно больше;
2) меньше риск кровотечения;
3) меньше риск пневмоторакса;
4) получение цитологического материала;
5) высокое качество получаемой ткани, практически лишенной артефак-
тов размозжения и скручивания.
18. Профилактика осложнений, связанных с анестезией, включает:
1) уточнение лекарственного анамнеза;
2) использование аппликационного (или инсталляционного) метода
нанесения местноанестезирующих веществ;
69
3) использование ингаляционного метода нанесения местноанестезиру-
ющих веществ;
4) проведение лекарственных кожных проб;
5) отказ от предварительной атропинизации.
19. Показаниями к эндобронхиальной биопсии бронха являются:
1) видимые изменения бронхиального дерева;
2) подозрение на саркоидное поражение стенки бронха;
3) трахеобронхиальная дискинезия;
4) патологическое строение сосудов слизистой оболочки бронха;
5) перибронхиальное сдавление.
20. Показания к терапевтической бронхоскопии могут быть опреде-
лены при:
1) ХОБЛ;
2) контролируемой бронхиальной астме;
3) легочном альвеолярном протеинозе;
4) гиперчувствительном пневмоните;
5) легочном кровотечении.
21. Эндоскопическая санация трахеобронхиального дерева может по-
требоваться при:
1) нейромышечных заболеваниях;
2) травме грудной клетки;
3) легочном альвеолярном протеинозе;
4) бронхоэктазии;
5) амилоидозе легких.
22. Эндоскопическая редукция объема легкого применяется при:
1) терминальном течении ХОБЛ для коррекции «воздушных ловушек»;
2) облитерирующем бронхиолите;
3) тяжелой неконтролируемой бронхиальной астме;
4) деструктивных формах туберкулеза легких;
5) трахеобронхомаляции;
6) коррекции несостоятельности культи бронха.
70
23. Показаниями к диагностической торакоскопии являются:
1) медиастинальная лимфаденопатия;
2) ИЗЛ;
3) некоторые случаи травмы груди;
4) плеврит неясной этиологии;
5) облитерация плевральной полости;
6) все вышеперечисленное.
24. К специфическим противопоказаниям, при которых выполнение
торакоскопии затруднительно или невозможно, относится:
1) облитерация плевральной полости;
2) эмфизема легких;
3) непереносимость пациентом однолегочной вентиляции легких либо
техническая невозможность ее обеспечения;
4) большие размеры опухоли (>6 см);
5) рецидивирующий спонтанный пневмоторакс;
6) все вышеперечисленное.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]