Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Эндоскопия в практике врача-пульмонолога. Учебное пособие
.pdf
51
значительно уменьшить сроки закрытия полостей распада в легочной паренхиме, а также достичь быстрого прекращения бактериовыделения. Помимо фтизиатрической практики, широкое распространение методика клапанной бронхоблокации получила в отечественной торакальной хирургии с целью устранения продленного сброса воздуха в послеоперационном периоде, а также в коррекции несостоятельности культи бронха, где она обеспечивает эффективность
закрытия дефектов и устранения сброса воздуха в 50–90 % случаев.
Бронхиальная термопластика. Еще одним методом немедикаментозного лечения пациентов респираторного профиля является бронхиальная термопластика. Методика предназначена для лечения пациентов с тяжелым течением
БА и направлена на коррекцию ремоделирования бронхиальной стенки. В основе методики лежит термическое воздействие на мелкие ветвления бронхиального дерева с помощью специального катетера-корзинки, которым в ходе
лечебной бронхоскопии под контролем зрения и производится обработка бронхиальной стенки. Методика одобрена FDA в 2010 году с использованием контролируемой терапевтической радиочастоты (рис. 20).
Рис. 20. Бронхиальная термопластика [2]
За одну процедуру обработать все видимые бронхиальные ветви невозможно, поэтому курс лечения предусматривает три процедуры термопластики, выполняемые последовательно с интервалом не менее чем в три недели
(рис. 21).
52
Рис. 21. Видеобронхоскопия с выполнением процедуры бронхиальной термопластики
пациенту с тяжелым течением бронхиальной астмы [2]
Примечание: эндофотографии отражают этапы термического воздействия радиоча-
стотным катетером на сегментарные и субсегментарные переднего базального сегмента правого бронха. Визуализируется корзинчатая дистальная часть катетера, а также сантиметровые метки на нем, служащие ориентиром для полноценной обработки бронха.
Также при обработке бронхиальных ветвлений термическому воздействию не подвергает среднедолевой бронх правого легкого во избежание формирования стенозов и «синдрома средней доли». После завершения полного
курса из трех процедур бронхиальной термопластики у пациентов с тяжелой
БА достоверно снижается частота обострений заболевания, снижается потребность в системных кортикостероидах, а также повышается качество жизни.
Эффект методики стабилен и сохраняется на протяжении многих лет. Вместе
с тем следует отметить, что достигнутый прогресс не всегда сопровождается
улучшением показателей спирометрии.
53
12. КОМБИНИРОВАННЫЕ
БРОНХОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Диагностические возможности ТБС увеличиваются благодаря разработке
и созданию новых моделей эндоскопов и инструментов.
Воздухопроводящие пути открывают доступ к глубоко расположенным
участкам легкого для разнообразных диагностических устройств и инструментов, с помощью которых можно получить дополнительные, нередко чрезвычайно важные данные, позволяющие установить или верифицировать диагноз.
Выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) через стенку дыхательных путей, по аналогии с эндоскопическими УЗИ, давно применяемыми в гастроэнтерологии, всегда представлялось заманчивым при диагностике паратрахеально или перибронхиально расположенных опухолей и увеличенных лимфатических узлов. Однако невозможность заполнить дыхательные пути жидкостью (ультразвук плохо распространяется в воздушной среде) или надолго перекрыть трахею или главный бронх баллоном с жидким содержимым создавала
значительные трудности при разработке этой методики. Фирмой Olympus был
создан микробаллонный ультразвуковой датчик, который стало возможным
ввести через канал бронхофиброскопа в трахею и, прижав его к стенке в нужном месте, выполнить УЗИ без полной блокады просвета дыхательных путей.
Этот довольно сложный метод позволяет определить глубину прорастания опухолью стенки бронха и уточнить локализацию новообразований за пределами
трахеи и бронхов, требующих пункционных методов биопсии.
С помощью видеобронхоскопов с высокой разрешающей способностью
становится доступным осмотр мельчайших деталей слизистой бронхов — фактически прижизненная микроскопия слизистой. Регистрация и анализ изменений капилляров бронхиальной слизистой используется для ранней диагностики
ангиогенной плоскоклеточной дисплазии у курильщиков.
Разновидностью визуальной диагностики служит хромобронхоскопия —
осмотр бронхов, предварительно окрашенных витальными красителями,
например, метиленовым синим, который быстро смывается с неизмененной
слизистой, но задерживается на поверхности опухолей, особенно покрытых
фибрином, и на участках слизистой, лишенных эпителиального покрова и подвергшихся плоскоклеточной метаплазии. Еще более тонкая диагностика новообразований трахеи и бронхов возможна путем определения естественной или
искусственной флюоресценции тканей. В основе лазерной флюоресцентной диагностики лежит регистрация фотонов, испускаемых атомами или молекулами
54
под действием монохроматического лазерного излучения. В связи с особенностью метаболизма в злокачественных клетках увеличено содержание порфиринов, обладающих повышенной способностью к флюоресценции. Естественная
флюоресценция (аутофлюоресценция) очень слаба и не воспринимается невооруженным глазом, для ее регистрации нужны специальные высокочувствительные спектроанализаторы. К настоящему времени накоплен определенный
опыт по применению аутофлюоресцентной диагностики рака легкого. Однако
метод является чрезвычайно дорогостоящим и широкого распространения не
получил. Более эффективной оказалась флюоресцентная диагностика с предварительным введением фотосенсибилизаторов, накапливающихся в опухолевой
ткани и вызывающих ее свечение в луче монохроматического лазера. К фотосенсибилизаторам относятся производные гематопорфирина (фотофрин, фотосан, фотогем), фталоцианин алюминия (фотосенс) и 5-аминолевулиновая кислота. Производные гематопорфирина, накапливаясь в опухолевой ткани, при
облучении ее ультрафиолетовым лазером способны вызывать флюоресценцию,
видимую через бронхоскоп невооруженным глазом. Однако эти препараты
очень фототоксичны, вызывая сильные фотодерматиты, что вынуждает пациентов длительное время находиться в темноте. Более перспективным оказалось
применение отечественного препарата аласенс, являющегося гидрохлоридом
5-аминолевулиновой кислоты. Из всей группы фотосенсибилизаторов он
наименее токсичен и обладает высокой специфичностью к злокачественным
клеткам. Эта методика может быть широко использована для раннего выявления рака легкого у больных группы риска.
55
13. ТОРАКОСКОПИЯ
Впервые методику торакоскопического вмешательства применил
H.C. Jacobaeus при туберкулезе легких в 1910 г. Позже он опубликовал 75
случаев эндоскопического разделения плевральных сращений для наложения
лечебного пневмоторакса при кавернозном туберкулезе, и до 1950-х гг. торакоскопия использовалась в основном для проведения пневмолиза во фтизиатрической практике (операция Якобеуса). Позже перечень показаний к малоинвазивным операциям расширился, и уже после 1970 г. был проведен ряд
больших клинических исследований на материале > 1 000 торакоскопий, выполненных по разным показаниям, в основном с диагностической целью.
В 1980–1990-е гг. благодаря техническому прогрессу эндоскопическое оборудование и инструменты были усовершенствованы, а внедрение видеовизуализации и цифровых технологий позволило этому виду операций занять одно из трех основных мест в рутинной хирургической практике.
Перспективы развития торакоскопических технологий определены благодаря клиническим исследованиям, показавшим их бóльшую эффективность
в сравнении с аналогичными операциями, выполняемыми через традиционные
виды доступа (торакотомия, стернотомия). Большинство исследователей отмечают снижение длительности госпитализации, меньшую выраженность болевого синдрома, уменьшение объема кровопотери, снижение частоты осложнений
и более раннее восстановление трудоспособности при использовании торакоскопии. Следует отметить, что в этом случае не снижается продолжительность
жизни при онкологических заболеваниях.
56
14. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТОРАКОСКОПИИ
Современная эндоскопическая техника позволяет выполнять хирургические операции на органах груди практически того же объема, что и при обычной торакотомии. Традиционно основным показанием к торакоскопии являются
диагностические операции, позволяющие произвести визуализацию патологического процесса и выполнить биопсию для морфологической верификации.
Показаниями к диагностической торакоскопии служат:
• неверифицированное единичное или множественные новообразования
в легком, средостении, плевре;
• лимфаденопатия средостения неясного генеза (в том числе при уста-
новленном диагнозе рака легкого — для определения стадийности процесса);
• диссеминированный процесс в легком (ИЗЛ);
• некоторые случаи травмы груди — для исключения повреждения
внутренних органов;
• плеврит при неустановленной другими методами диагностики этио-
логии;
• злокачественная опухоль внутригрудной локализации для решения во-
проса о возможности радикального хирургического лечения и, соответственно,
целесообразности торакотомии.
Торакоскопические операции с лечебной целью выполняются:
• при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе (резекция патологи-
чески измененного легкого и плевродез);
• эмфиземе легких (буллэктомия, хирургическая редукция объема
легких);
• эмпиеме плевры (санация плевральной полости, декортикация);
• доброкачественных и злокачественных заболеваниях легких (неанато-
мические и анатомические резекции), средостения (удаление опухоли, тимэктомия);
• злокачественном рецидивирующем плеврите (плевродез);
• рецидивирующем перикардите (фенестрация перикарда);
• некоторых случаях травмы груди (остановка кровотечения, ушивание
легкого, диафрагмы, репозиция ребер и пр.);
• заболеваниях пищевода (эзофагопластика, удаление дивертикула);
• заболеваниях диафрагмы (резекция, пластика);
• пальмарном гипергидрозе (симпатэктомия).
57
Спектр возможных хирургических операций, выполняемых посредством
торакоскопии, не ограничивается приведенными перечнями и постоянно расширяется по мере развития технологий и появления новых хирургических эндоскопических инструментов.
Поскольку торакоскопия — это не операция, а хирургический доступ, то
противопоказания к ней определяются в основном тем объемом хирургического
вмешательства, который предполагается выполнить. Тяжелые острые или декомпенсированные хронические сопутствующие и конкурирующие заболевания (например, острый инфаркт миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность) и неконтролируемые нарушения свертывающей системы крови
могут послужить прямым противопоказанием для любого вида вмешательств,
кроме выполняемых по строгим жизненным показаниям.
К специфическим противопоказаниям, при которых выполнение торакоскопии затруднительно или невозможно, следует отнести:
• облитерацию плевральной полости;
• непереносимость пациентом однолегочной вентиляции легких либо
техническая невозможность ее обеспечения;
• большие размеры опухоли (обычно > 6 см).
Возможность проведения хирургической операции посредством малоинвазивного доступа нередко зависит от опыта бригады врачей. В нестандартных
случаях целесообразным является планирование операции путем проведения
консилиума компетентных специалистов.
58
15. АНЕСТЕЗИЯ И ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА
Торакоскопическое хирургическое вмешательство может быть выполнено
под местной, эпидуральной и общей анестезией. Выбор анестезиологического пособия зависит от объема предполагаемой операции. «Малые» хирургические
вмешательства, например, ревизия и биопсия плевры при плеврите или эндоскопическая оценка повреждения внутренних органов при травме, нередко не требуют интубации и наркоза. В то же время плевра является хорошо иннервированным и рефлексогенным органом и выполнение операций большего объема требует
глубокой общей анестезии. При проведении ИВЛ принципиальным является ателектаз легкого на стороне хирургического вмешательства, что при наложении хирургического пневмоторакса создает пространство в плевральной полости и позволяет производить необходимые манипуляции. Для этого используются двупросветные интубационные трубки для раздельной вентиляции легких. Иногда допустимо применение однопросветных трубок с введением в плевральную полость
углекислого газа (наложение карботоракса), за счет которого достигается коллапс
легкого. Целесообразна установка центрального венозного катетера, данную манипуляцию желательно проводить на стороне предполагаемого хирургического
вмешательства, чтобы при развитии каких-либо осложнений устранить их в ходе
основной операции. Комбинированная анестезия предполагает использование как
ингаляционных, так и внутривенных препаратов. Применяются анестетические
препараты, амнестические агенты, наркотические вещества и препараты для
нейромышечной блокады. Интраоперационный мониторинг включает в себя контроль газового состава крови и параметров функции сердечно-сосудистой системы. При наличии сопутствующих заболеваний кардиореспираторной системы необходим инвазивный мониторинг показателей как легочной, так и системной гемодинамики. Одной из целей анестезиологического сопровождения является ранняя экстубация, это позволяет восстановить кашлевой рефлекс и снизить риск
осложнений, ассоциированных с ИВЛ.
При планировании операции необходимо ознакомить пациента с ходом
предстоящего вмешательства и особенностями послеоперационного периода,
а также провести рентгенологическое обследование и исследование функции
внешнего дыхания. Соблюдаются общие принципы предоперационной подготовки больного к операции на органах груди. В операционной пациенту задается положение тела, позволяющее производить запланированные манипуляции.
Так, например, при операциях на легком стандартной является позиция на противоположном боку, вмешательства на переднем средостении требуют некоторой супинации, пронация необходима при операции на структурах заднего средостения.
59
16. ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ И МЕТОДИКА
ВЫПОЛНЕНИЯ ТОРАКОСКОПИИ
Выполнение торакоскопии стало возможным благодаря появлению жест-
ких и полужестких тораколапароскопов — инструментов визуализации.
В настоящее время тораколапароскоп является основой технической составляющей данной методики. Техническое развитие привело к формированию целой линейки продукции, включающей различные по длине, диаметру и углу обзора инструменты. Интерес представляли полужесткие автоклавируемые торакоскопы,
но из-за ограниченных возможностей к применению они не получили широкого
распространения. Другим направлением индустриального развития методики
стало изобретение торакоскопов с рабочим каналом, что теперь позволяет минимизировать количество и размер хирургических доступов, нередко выполняя диагностические вмешательства через один хирургический порт (рис. 22).
Рис. 22. Полужесткий автоклавируемый торакоскоп (слева),
торакоскоп с рабочим каналом (справа) [2]
В настоящее время практически не применяется прямая торакоскопия,
при выполнении которой оператор осуществляет визуальный контроль непосредственно в окуляр эндоскопа. Оснащение эндоскопических операционных
обычно включает в себя наличие систем видеокамер, осветителя и видеомонитора (рис. 23).
60
Рис. 23. Торакоскоп с углом обзора 30. Видеоторакоскопическая хирургия (ВАТС).
Пример расположения инструментов ВАТС: используются три порта,
камера находится в центре треугольника2
В учреждениях, специализирующихся в области торакальной хирургии,
операции выполняются посредством видеоторакоскопии, что повышает качество диагностики благодаря возможности цифрового увеличения получаемого
изображения. Хирургические инструменты, с помощью которых осуществляются непосредственно манипуляции в плевральной полости, представлены довольно большой линейкой продукции. Основным преимуществом торакоскопии перед стандартной торакотомией является малотравматичный хирургический доступ, осуществляемый путем небольших разрезов (обычно 10 мм). Через них в плевральную полость вводятся троакары, обеспечивающие введение
эндоскопа.
Прежде всего проводится ревизия плевральной полости и патологического процесса (рис. 24).
Рис. 24. Ревизия плевральной полости [2]
2
Техника видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS). URL: https://emedicine.med
scape.com/article/1970013-technique?form=fpf (дата обращения: 20.11.2024).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]