Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Эндоскопия в практике врача-пульмонолога. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 83 4 5 6 7 8 > Следующая >>>

ГИБКАЯ БРОНХОСКОПИЯ

ФБС выполняется с помощью фиброволоконного (оптического) либо видеобронхоскопа (рис. 5).

Рис. 5. Современный фибробронхоскоп [2]

Впервые проведена в 1966 г. и в настоящее время является доминирующим видом исследований с целью как диагностики патологии легких и средостения, так и санации трахеобронхиального дерева. В тех же случаях, когда выполняется терапевтическое вмешательство с помощью жесткого бронхоскопа, как правило, комбинируют жесткую и гибкую бронхоскопию. Тем самым совмещаются преимущества обоих методов и минимизируются их недостатки. В настоящее время фиброволоконная (оптическая) бронхоскопия фактически уступила место видеобронхоскопам высокого разрешения, которые позволяют осуществлять осмотр бронхиального дерева до самых мелких ветвлений 6–7-й генерации. Одновременно видеобронхоскоп обеспечивает поддержание высокого разрешения и контурной резкости за счет доступности дополнительных модальностей изображения — системы узкоспектрального изображения, цифровой хромоскопии (рис. 6).

Рис. 6. Эндофотографии, полученные при гибкой видеобронхоскопии

в режиме разрешения HD+:

А — шпора LB3 у пациента с периферическим образованием верхней доли

левого легкого, режим осмотра в белом свете;

Б–Г — идентичная зона, осмотр в режиме цифровой хромоскопии [2]

Примечание: А — визуализируется плоскоприподнятый экзофит (в центре) с извитой сосудистой сетью. Б–Г — выявленные изменения, а также извитая сосудистая сеть контурируются четче. Окончательный диагноз: имплантационный метастаз аденокарциномы легкого в зоне шпоры LB3.

Преимущества гибкой бронхоскопии — возможность выполнения исследования амбулаторно под местной анестезией, доступность осмотру всех долевых и сегментарных ветвей, а также мелких дистальных бронхов 5–6-го порядка (с помощью специальных эндоскопов), дополнительные режимы визуализации в видеоэндоскопах (аутофлюоресценция, узкоспектральное изображение). К недостаткам данного исследования относятся: малый размер ра-

бочего канала в сравнении с тубусом жесткого бронхоскопа; более низкий, в сравнении с применением жесткого бронхоскопа, контроль за осложнениями манипуляций, в особенности при стентировании и реканализации.

ЭНДОСОНОГРАФИЯ

Выполняется с помощью видеобронхоскопа со встроенным ультразвуковым сенсором, с помощью которого можно «заглянуть» за стенку бронха и выполнить «зрячую» биопсию лимфоузлов и образований средостения, прилежащих к трахеобронхиальному дереву. Либо специального ультразвукового зонда, вводимого через рабочий канал гибкого бронхоскопа, позволяющего провести радиальное сканирование на 360°, возможно оценить структуру и положение периферических образований легких, а при необходимости (после удаления датчика) — выполнить биопсию (рис. 7).

Рис. 7. Современный гибкий эхобронхоскоп высокой четкости (слева),

в дистальную часть эндоскопа вмонтирован конвексный ультразвуковой датчик

(белого цвета). Ультразвуковой мини-зонд (справа), проведенный

через рабочий канал гибкого бронхоскопа [2]

Преимущества методик: возможность визуализации структур за стенкой трахеи, главных и долевых бронхов, с выполнением пункционной игловой биопсии при патологии средостения под непосредственным ультразвуковым контролем (рис. 8).

Рис. 8. Классификация регионарных лимфатических узлов

Международной ассоциации по изучению рака легкого (IASLC), 2009 г.

Примечание к рис. 8:

Надключичные лимфатические узлы

(1) Нижние шейные, надключичные и лимфатические узлы вырезки грудины (левые и правые).

Верхние медиастинальные лимфатические узлы 2–4

(2L) Левые верхние паратрахеальные располагаются вдоль левой стенки трахеи, от верхнего края рукоятки грудины до верхнего края дуги аорты.

(2R) Правые верхние паратрахеальные располагаются вдоль правой стенки трахеи и спереди от трахеи до ее левой стенки, с уровня верхнего края рукоятки грудины до нижней стенки левой плечеголовной вены в зоне пересечения с трахеей.

(3А) Преваскулярные лимфатические узлы не примыкают к трахее как узлы 2-й группы, а располагаются кпереди от сосудов (от задней стенки груди-

Топография лимфатических узлов легких и средостения. URL: https://radiographia.info/article/

mediastinal-lymph-nodes (дата обращения: 20.11.2024).

ны до передней стенки верхней полой вены справа и передней стенки левой сонной артерии слева).

(3P) Превертебральные (Ретротрахеальные) располагаются в заднем средостении, не примыкают к трахее как узлы 2-й группы, а локализуются кзади от пищевода.

(4R) Нижние паратрахеальные от пересечения нижнего края плечеголовной вены с трахеей до нижней границы непарной вены, вдоль правой стенки трахеи до ее левой стенки.

(4L) Нижние паратрахеальные от верхнего края дуги аорты до верхнего края левой главной легочной артерии.

Аортальные лимфатические узлы 5–6

(5) Субаортальные лимфатические узлы располагаются в аортопульмонарном окне, латеральнее артериальной связки, они расположены не между аортой и легочным стволом, а латеральнее них.

(6) Парааортальные лимфатические узлы лежат спереди и сбоку от восходящей части дуги аорты.

Нижние медиастинальные лимфатические узлы 7–9

(7) Подкаринальные лимфатические узлы.

(8) Параэзофагеальные лимфатические узлы.

Лимфатические узлы ниже уровня карины

(9) Узлы легочной связки. Лежат в пределах легочной связки

(10–14) Корневые, долевые и (суб-) сегментарные лимфатические узлы.

При применении мини-зондов возможно точное установление локализации образования в ткани легкого, с последующей биопсией. Недостатки: высокая стоимость, хрупкость инструментария и эндоскопов, невозможность выполнения биопсии образований в паренхиме легкого под непосредственным контролем ультразвука.

8. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

Бронхоскопию выполняют в специально оборудованном кабинете, который должен располагаться в стационаре или медицинском центре, где имеется реанимационное отделение или палата интенсивной терапии и операционная.

Как правило, плановое исследование проводят утром. В данном случае пациент ужинает накануне вечером, а утром ему принимать пищу запрещается. На момент исследования желудок должен быть пустым, чтобы снизить риск заброса его содержимого в трахею и бронхи. Бронхофиброскопию можно выполнять в двух положениях больного — сидя или лежа. Если у пациента имеется дыхательная недостаточность (относительное противопоказание), но нет опасности возникновения осложнений, предпочтительнее проводить исследование в положении сидя. Лечебные бронхоскопии также удобно выполнять в положении больного сидя, так как пациенту легче откашливать санирующий раствор.

За 30 мин. до начала выполнения местной анестезии больному подкожно вводят 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата (для снятия вагусного влияния). Пациентам с глаукомой исследование проводят без предварительной атропинизации. Больным с бронхообструктивной патологией и склонностью к бронхоспазму за 15–30 мин. до исследования следует проингалировать терапевтическую дозу бронходилатирующего препарата.

АНЕСТЕЗИЯ

Чем лучше и тщательнее выполнена анестезия перед гибкой бронхоскопией, тем более комфортно для врача выполнение диагностического исследования: сокращается время процедуры, легче корректировать возможные осложнения. Все виды анестезии можно разделить на три группы: местная анестезия, седация и общий наркоз. В России подавляющее большинство диагностических бронхоскопий выполняются под местной анестезией. Лидокаин является анестетиком первого выбора, так как обладает наилучшими характеристиками, позволяя достичь обезболивания при минимальной вероятности побочных эффектов (в особенности метгемоглобинемии). Альтернативным препаратом для проведения местной анестезии является новокаин. Перед выполнением анестезии следует тщательно собрать анамнез в отношении непереносимости лекарственных средств, прежде всего анестетиков. Максимальная допустимая доза лидокаина при одном исследовании составляет 480 мг (24 мл 2 %-го раствора), рекомендуемая — 160 мг (8 мл 2 %-го раствора). Перед выполнением бронхо-

логического исследования последовательно проводится анестезия гортаноглотки и носовых ходов (если предполагается трансназальная интубация), а в ходе самого исследования — дополнительная анестезия гортани, трахеи и бронхов через канал бронхоскопа. Анестезию голосовых складок выполняют под визуальным контролем через катетер, введенный через биопсийный канал при фиброларингоскопии. Анестезию карины, шпор долевых и сегментарных бронхов проводят под контролем зрения через длинный катетер.

Для анестезии верхних дыхательных путей и гортани применяют 10 %-й раствор лидокаина, нанося его на слизистую с помощью распылителя. При трансназальном введении эндоскопа анестезию нижнего носового хода проводят аппликационным способом.

ОСМОТР ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Эндоскоп можно вводить трансназально и трансорально, например, при анатомически узких носовых ходах, а также через трахеостомическое отверстие. Интубация тубусом жесткого бронхоскопа может быть осуществлена двумя последними способами. По мере продвижения эндоскопа производится поэтапный осмотр гортаноглотки, трахеи, главных, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов обоих легких. В ходе исследования могут применяться различные модальности осмотра бронхиального дерева — от обычного белого света до режимов дополненной визуализации (узкоспектральное изображение, аутофлуоресценция, цифровая хромоскопия), что позволяет выявлять малейшие изменения рельефа и сосудистой сети слизистой бронхиального дерева.

Первым анатомическим ориентиром (при выполнении ТБС гибким эндо- скопом) служит надгортанник, прикрывающий вход в гортань. Концом эндоскопа прижимают надгортанник к корню языка и осматривают гортань. Ложные голосовые связки имеют вид двух горизонтально распложенных неподвижных складок розового цвета. ТБС начинается с осмотра гортани, при котором обращают внимание на состояние истинных и ложных голосовых складок, их подвижность и симметричность. У больных с нисходящими ларинготрахеитами можно увидеть гиперемию, отечность голосовых связок, фибринозные наложения на их поверхности, изъязвления и гиперпластические образования. Асимметрия голосовых связок в момент фонации и дыхания является серьезным диагностическим признаком нарушения иннервации гортани (нижний гортанный нерв) в результате опухолевого поражения средостения и сдавления

возвратного нерва. При осмотре гортани можно также выявить разнообразную онкологическую патологию.

Вторым анатомическим ориентиром являются истинные голосовые складки, расположенные под ложными. Пространство, ограниченное внутренним краем истинных голосовых складок и внутренней поверхностью черпаловидных хрящей, называется голосовой щелью.

Прежде чем провести прибор ниже голосовых складок, необходимо убедиться в том, что проведенная анестезия достаточна. Для этого концом катетера касаются голосовых складок. Их неподвижность указывает на адекватную анестезию.

Третьим анатомическим ориентиром является киль бифуркации трахеи — карина. Карина может быть острая, уплощенная, широкая и седловидной формы

(рис. 9).

Рис. 9. Расширенная бифуркация трахеи (карина) при метастазах

в бифуркационные лимфатические узлы [3]

Карине следует уделять особое внимание, так как здесь нередко локализуются патологические процессы. Затем осматривают бронхи 1–5-го порядков.

Осмотр инициируют с той стороны бронхиального дерева, где меньше выражены изменения (что определяется предварительно по рентгенограммам). Если изменения выражены одинаково с обеих сторон, то осмотр начинают с любой половины бронхиального дерева. Правый верхнедолевой бронх начинается от наружной поверхности главного бронха и направляется вверх почти под прямым углом. Диаметр его просвета 8–10 мм. От нижнего края устья верхнедолевого бронха начинается промежуточный бронх, который заканчива-

ется около устья среднедолевого бронха, являющегося самым узким и длинным из всех долевых бронхов. В связи с этим среднедолевой бронх нередко считается «местом наименьшего сопротивления». Среднедолевой бронх окружен большим количеством лимфатических узлов, которые путем компрессии, пенетрации и перфорации могут вести к закупорке его просвета.

При осмотре трахеи и бронхов рекомендуется фиксировать внимание на восьми основных признаках:

1) характер, количество и локализация секрета в просвете бронхов;

2) окраска слизистой оболочки и локализация ее изменений;

3) кровоточивость слизистой при аспирации мокроты и ее инструмен-

тальной пальпации;

4) вид и характер изменений складчатости слизистой оболочки;

5) характер изменений сосудистого рисунка слизистой оболочки;

6) эластичность и подвижность стенок трахеи и бронхов;

7) вид и дыхательная подвижность устьев бронхов и межбронхиальных

шпор;

8) наличие дистонии мембранозной стенки трахеи и крупных бронхов

(рис. 10).

Рис. 10. Трахеобронхиальная дискинезия

При осмотре бронхов обращают внимание на форму и размеры их устьев, форму и подвижность шпор всех видимых бронхов, окраску слизистой оболочки бронхов, изменения хрящевых колец и сосудистого рисунка, размер устьев слизистых желез, характер и количество секрета. Полученная информация вносит существенный вклад в объективизацию содержимого просвета бронхиального дерева.

9. ОСЛОЖНЕНИЯ БРОНХОСКОПИИ

ТБС была и остается одним из важнейших дополнительных методов в пульмонологии, позволяющих решать различные диагностические и лечебные задачи. Диагностическое значение ТБС повышается при ее сочетании с функциональными и рентгеноконтрастными методами исследования легких, для которых бронхоскоп открывает прямой доступ в дыхательные пути больного.

Однако эта процедура является достаточно нагрузочной для пациента, поэтому проблемы безопасности бронхологического исследования всегда были остры. При определении показаний к бронхоскопии следует учитывать объем предполагаемой диагностической информации и риск исследования, который не должен превышать опасности самой болезни. Вместе с тем по данным большинства авторов, бронхоскопия представляет минимальный риск для пациента.

Тяжелые осложнения диагностической бронхоскопии весьма редки, и, как правило, связаны не с собственно исследованием, а с выполнением биопсийных вмешательств. Умеренная кровоточивость после биопсии с сочетанной лихорадкой отмечаются в 10–15 % случаев. В отдельных ситуациях при чересчур глубокой седатации могут развиться угнетение дыхания, гипотензия и аритмия. Крайне редко возникают реакции непереносимости местной анестезии с проявлениями в виде ларингобронхоспазма, судорог, метгемоглобинемии и рефракторного цианоза или срыва сердечного ритма. Летальность при выполнении бронхоскопии в целом колеблется от одного до четырех случаев на 10 тыс. исследований. Пациенты старшего возраста с сопутствующими заболеваниями (тяжелая ХОБЛ, ишемическая болезнь сердца, пневмония с развитием гипоксемии, прогрессирующее опухолевое поражение и т. п.) имеют более высокий риск развития осложнений в сравнении с другими группами.

Осложнения, возникающие во время ТБС, можно условно разделить на две группы:

1) осложнения, обусловленные премедикацией и местной анестезией;

2) осложнения, связанные с проведением бронхоскопии и эндобронхи-

альными манипуляциями (табл. 1).

<<< < Предыдущая 1 23 / 83 4 5 6 7 8 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]