Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Эндоскопия в практике врача-пульмонолога. Учебное пособие
.pdf
31
Таблица 1
Осложнения бронхоскопии
Группы
осложнений
Фактор, с которым
связаны осложнения
ФБС под местной анестезией
«Ригидная» ТБС под наркозом
Осложнения, связанные с анестезией
• Извращенные реакции на
компоненты анестезии
• Недостаточная анестезия
Головокружение, тошнота, тахикардия.
Рвота, гипотония, обморок.
Психомоторное возбуждение.
Ларингоспазм, бронхоспазм
Ларингоспазм, бронхоспазм
Нарушение сердечного ритма при введении миорелаксантов.
Длительное угнетение дыхания.
Лекарственная гиперчувствительность.
Гипотония во время наркоза
Нарушение сердечного ритма при интубации и эндобронхиальных манипуляциях.
Ларингоспазм, бронхоспазм
Осложнения, связанные собственно с ТБС
• Введение бронхоскопа
Носовое кровотечение
Острый ларингит
Гипоксия
Острый ларингит, травма гортани
• Эндобронхиальные манипу-
ляции
• Внутрибронхиальное введе-
ние препаратов
Кровотечение после биопсии.
Перфорация легкого кусачками, пневмоторакс
Бронхоспазм.
Пневмония.
Транзиторная гипертермия.
Лекарственная гиперчувствительность
Кровотечение после биопсии или катетеризации абсцесса.
Перфорация стенки бронха, эмфизема
средостения.
Абсцедирование после окклюзии бронха
Бронхоспазм.
Пневмония.
Транзиторная гипертермия.
Лекарственная гиперчувствительность
32
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С АНЕСТЕЗИЕЙ
Для профилактики осложнений, вызванных премедикацией и местной
анестезией, необходимо соблюдать следующие правила:
а) уточнять наличие гиперчувствительности к анестезирующим препаратам: анамнестические данные;
б) заранее отмерять дозу анестетика: доза лидокаина не должна превышать 300 мг;
в) если в анамнезе имеются указания на непереносимость лидокаина, следует выполнить бронхоскопию под общим обезболиванием;
г) для уменьшения всасывания анестетика лучше использовать аппликационный (или инсталляционный) метод нанесения анестетика, чем аэрозольный
(ингаляционный, особенно ультразвуковой), так как всасываемость местноанестезирующих веществ увеличивается в дистальном направлении;
д) уменьшению дозы анестетика способствуют адекватная премедикация,
психологический настрой больного к проведению исследования, правильная
методика анестезии;
е) для предупреждения развития тяжелых осложнений необходимо внимательное наблюдение за состоянием больного во время выполнения анестезии
и бронхоскопии, немедленное прекращение исследования при первых признаках системной реакции.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ,
СВЯЗАННЫХ СОБСТВЕННО С БРОНХОСКОПИЕЙ
Сама по себе процедура бронхоскопии может осложняться:
• минимальным отеком гортани с осиплостью голоса;
• гипоксемией у пациентов с нарушением газообмена;
• аритмией (как правило, предсердный характер, экстрасистолия либо
брадикардия);
• крайне редко — трансмиссией инфекции при нарушении правил обра-
ботки эндоскопов.
Выполнение биопсии при бронхоскопии может осложняться:
• травматическим пневмотораксом, преимущественно при трансбронхи-
альной биопсии легких (ТББЛ) — от 2 до 5 % и до 10–15 % при криобиопсии;
• значимым легочным кровотечением — от 1–1,5 % случаев при исполь-
зовании щипцевых методик биопсий до 15 % при криобиопсии.
33
Для профилактики гипоксических нарушений необходимо соблюдать
правила:
а) сократить по возможности время исследования у больных с гипоксемией;
б) проводить тщательную анестезию;
в) осуществлять постоянную инсуффляцию увлажненного кислорода.
Для профилактики носового кровотечения следует осторожно вводить
бронхоскоп через нижний носовой ход, не травмируя слизистую оболочку носового хода. Если последний узкий, не следует прилагать усилие и попытаться
ввести эндоскоп через другой носовой ход. Если и эта попытка не увенчается
успехом, бронхоскоп вводят через рот.
Во избежание кровотечения во время взятия биопсии необходимы следующие требования:
а) никогда не брать биопсию из кровоточащих образований;
б) не сдвигать тромбы биопсийными щипцами или концом эндоскопа;
в) не брать биопсию из сосудистых опухолей;
г) при взятии биопсии из аденомы необходимо выбирать бессосудистые
участки;
д) нельзя выполнять биопсию при нарушениях свертывающей системы
крови.
34
10. ВИДЫ БИОПСИИ,
ВЫПОЛНЯЕМЫЕ ПРИ БРОНХОСКОПИИ
Визуальная диагностика является важной составляющей диагностического поиска, однако для его верификации нужна биопсия. Биопсию в просвете
трахеи и бронхов выполняют с помощью кусачек различного типа и кюреток, а
также щеток-скарификаторов (браш-биопсия).
Аспирация бронхиального секрета. Это технически простой метод сбора биологического материала, который представляет собой аспирацию секрета
дыхательных путей с помощью бронхоскопа.
Браш-биопсия. Браш-биопсия (от англ. brush — щетка), или щеточковая
биопсия, выполняется с помощью специальной цитологической щетки, помещенной в оболочку, которая проводится через рабочий канал гибкого бронхоскопа (рис. 11, 12).
Рис. 11. Щетки для браш-биопсии [3]
Рис. 12. Выполнение браш-биопсии бронха [2]
35
Внешняя оболочка обеспечивает защиту ворсинок щетки от контаминации содержимым как канала эндоскопа, так и отделяемого бронхиального дерева, поэтому иногда такую манипуляцию называют «защищенной» брашбиопсией.
Браш-биопсия позволяет получить материал для цитологического и микробиологического исследования (табл. 2).
Таблица 2
Значимость методов получения содержимого нижних
дыхательных путей для микробиологического исследования
Метод получения
Критерий значимости (КОЕ/мл)
Мокрота
≥ 106
Эндотрахеальный аспират
≥ 106
Бронхоальвеолярный лаваж
≥ 104
«Защищенная» браш-биопсия
≥ 103
Показания:
• видимые изменения слизистой (пролиферация, инфильтрация и т. п.);
• изменения в легочной ткани (очаг, образование, инфильтрат);
• патологическое строение сосудов слизистой бронха.
Противопоказания:
• тромбоцитопения (< 90 000 на 1 мкл);
• некорригируемая коагулопатия;
• при браш-биопсии легочной ткани — выраженная эмфизема легких с
формированием булл.
Щипцовая биопсия. Данный вид эндобронхиальной биопсии (ЭБ) выполняется с помощью мини-щипцов, проводимых через рабочий канал бронхоскопа (рис. 13).
Рис. 13. Выполнение щипцовой эндобронхиальной биопсии бронха [2]
36
Биопсия проводится под визуальным контролем. Бранши щипцов раскрывают, производят захват ткани, а затем отрыв биоптата от стенки бронха
или трахеи. Щипцы извлекают из рабочего канала, их бранши вновь разводят,
и полученный биоптат помещают либо на предметное стекло для приготовления мазков-отпечатков, либо сразу в формалин для последующего гистологического исследования. Размер вводимой части щипцов определяется диаметром
рабочего канала и колеблется от 1,2 до 2,8 мм и даже более. Чем больше размер
щипцов, тем больше размер получаемого биоптата.
Показания:
• видимые изменения бронхиального дерева (пролиферация, инфильтра-
ция и т. п.);
• подозрение на саркоидное поражение стенки бронха, даже при нор-
мальной слизистой оболочке;
• патологическое строение сосудов слизистой оболочки бронха.
Противопоказания:
• тромбоцитопения (< 90 000 на 1 мкл);
• некорригируемая коагулопатия.
Щипцовая ТББЛ, так же как ЭБ бронха, выполняется с помощью минищипцов, проводимых через рабочий канал бронхоскопа (рис. 14).
Рис. 14. Выполнение щипцовой трансбронхиальной биопсии легкого [2]
Отличием является то, что при ТББЛ отсутствует визуальный контроль.
Бранши щипцов раскрывают в просвете мелких бронхов, производят захват
ткани, а затем отрыв биоптата от стенки бронхиолы. Контроль положения инструмента проводится по данным рентгеноскопии либо на основании тактильных ощущений (при большом опыте оператора). Дальнейшие действия не отличаются от биопсии под визуальным контролем: щипцы извлекают из рабочего
37
канала, бранши их вновь разводят, а полученный биоптат помещают на предметное стекло для приготовления мазков-отпечатков либо сразу в формалин
для последующего гистологического исследования. Как правило, для ТББЛ
применяют щипцы диаметром не более 2 мм, так как при использовании более
крупных инструментов возможно повышение числа осложнений биопсии —
пневмоторакса и кровотечения.
В начале 1970-х годов ТББЛ стали широко применять вместо открытой
легочной биопсии при диагностике интерстициальных заболеваний легких
(ИЗЛ). Этот метод позволяет получить образцы ткани из самых периферических, субплеврально расположенных участков легкого. Чаще выполняют ТББЛ
через бронхофиброскоп под контролем рентгеновского экрана.
Показания:
• диссеминированные процессы в легочной ткани;
• периферические образования в легких, в том числе при подозрении на
онкопроцесс;
• подозрение на полостную форму опухоли в ткани легкого.
Противопоказания:
• тромбоцитопения (< 90 000 на 1 мкл);
• некорригируемая коагулопатия;
• выраженная буллезная и парасептальная эмфизема.
Биопсия кусачками позволяет получить образец ткани, пригодный для гистологического исследования. Биопсию в трахее и видимых бронхах выполняют под контролем зрения. При необходимости выполнить биопсию за пределами видимости, инструменты вводят в устье соответствующего сегментарного
или субсегментарного бронха, а далее продвигают к цели под контролем рентгеноскопии, обязательно в разных проекциях. Щетки и кюретки используются
для соскобов слизистой, и, как правило, при этом получают материал только
для цитологического изучения. Их применяют главным образом при биопсии
образований, расположенных на периферии легкого. Кюретка — более управляемый инструмент, чем щетка, так как конец ее изогнут и его можно ориентировать в разных направлениях, вращая вокруг оси. В настоящее время ведущие
фирмы выпускают управляемые щетки и кюретки, точность введения которых
и, соответственно, эффективность биопсии существенно выше.
В опытных руках при квалифицированном морфологическом изучении
биоптатов ТББЛ позволяет верифицировать диффузный легочный процесс
в 70–80 % случаев при минимальном количестве осложнений. В реальной клинической практике процент диагностической информативности намного ниже.
38
Следует отметить, что морфологическая диагностика ИЗЛ чрезвычайно сложна,
а бронхоскопические методы биопсии часто неудовлетворительны с точки зрения требований к размеру и качеству взятых для исследования образцов легочной ткани. В последние годы существенное клинико-диагностическое значение
приобрела трансбронхиальная криобиопсия.
Криобиопсия. Эндо- и трансбронхиальная криобиопсия — ЭБКБ/ТБКБ.
В основе криобиопсии (от др.-греч. κρύο — холодный) лежит знакомый всем с
детства эффект «примораживания» теплой ткани к холодной поверхности. Криобиопсия является способом, в котором ткани для гистологического исследования
удаляются вместе с зондом, к которому они примораживаются (рис. 15).
Рис. 15. Эндофотографии, полученные посредством гибкой видеобронхоскопии
в режиме разрешения HD: слева — устье верхнедолевого бронха у пациента
с образованием легкого, режим осмотра в белом свете; справа — этап криобиопсии
экзофита в устье верхнедолевого бронха правого легкого
(размер биоптата составляет 10×12×15 мм) [2]
Примечание: визуализируется экзофит с выраженным некротическим налетом, полно-
стью обтурирующий устье бронха. Окончательный диагноз: плоскоклеточный рак верхней
доли правого легкого.
В прямом сравнении с щипцовой биопсией показано, что криобиоптат
значительно больше. Криогенный метод в эндоскопии является относительно
простым и очень эффективным как в терапии, так и в диагностике. Разработка
новых криозондов позволяет удалить препятствие, вызванное центральной опухолью, за одно вмешательство. Метод эндоскопической криобиопсии по точности превосходит обычную ТББЛ.
39
Тонкие и гибкие криозонды различного диаметра, проводимые через инструментальный канал гибкого бронхоскопа, при адиабатном расширении рабочего газа (как правило, CO2) позволяют резко снизить температуру в дистальной части зонда до –45–60 °С и тем самым достичь примерзания окружающей его ткани. Получаемый посредством эндо- и трансбронхиальной криобиопсии биоптат на порядок — десятикратно — превосходит по размеру биоптаты, получаемые классическими щипцевыми методиками. Помимо размера,
криобиопсия имеет еще одно преимущество над «классикой», а именно: крайне
высокое качество получаемой ткани, практически лишенной артефактов размозжения и скручивания, неизбежных при механическом заборе материала.
Технически процедура выполнения криобиопсии сходна с щипцовыми
методиками за некоторыми особенностями:
• крайне желательно применение в качестве доступа тубуса ригидного
бронхоскопа для удаления больших фрагментов ткани и контроля возможного
кровотечения;
• необходимо использование баллонов Фогарти в качестве средства ме-
ханического гемостаза.
Особенностью криобиопсии является еще и тот факт, что первичный материал биоптата, как правило, не предполагает получения цитологического материала, так как по процедуре биоптата размораживается в теплом физиологическом растворе, а затем переносится в формалин для последующего гистологического исследования. В настоящее время криобиопсия считается золотым
стандартом при морфологической верификации некоторых ИЗЛ, периферических образований легкого, перибронхиальной формы центрального рака легкого. Эффективность ТБКБ в диагностике ряда ИЗЛ может доходить до 70–85 %.
Помимо диагностических целей, криозонды позволяют осуществлять быструю,
эффективную и безопасную реканализацию просвета трахеи и бронхов при
опухолевых стенозах.
Преимуществом методики является отсутствие необходимости снижения
фракционной концентрации кислорода (FiO2) или перехода на апноэ при выполнении реканализации, в отличие от «горячих» вариантов реканализации —
например, лазерной вапоризации и аргоноплазменной коагуляции. Вместе с неоспоримыми преимуществами криовоздействия нельзя не упомянуть о повышенном риске осложнений при применении данной методики. Логично, что за
больший объем биоптата приходится «платить» более высокими рисками: в
первую очередь, развитием кровотечений, а в случае криоинтервенций на периферии бронхиального дерева — и травматическим пневмотораксом. Именно
40
поэтому, принимая решение о выполнении той или иной модальности биопсии,
врач должен помнить прежде всего о безопасности пациента.
Показания:
• диссеминированные процессы в легочной ткани и ИЗЛ;
• периферические образования в легких, в том числе при подозрении на
онкопроцесс;
• подозрение на полостную форму опухоли в ткани легкого;
• перибронхиальная форма центрального рака легкого.
Противопоказания:
• тромбоцитопения (<90 000 на 1 мкл);
• некорригируемая коагулопатия;
• выраженная буллезная и парасептальная эмфизема;
• отсутствие возможности обеспечить безопасность биопсии (баллон Фо-
гарти, ригидный бронхоскоп и пр.).
Бронхоальвеолярный лаваж. Разновидностью биопсии является брон-
хоальвеолярный лаваж (БАЛ), который применяют для изучения изменений
в самых дистальных воздухоносных путях и альвеолах. Аспирация содержимого бронхов производится через биопсийный (инструментальный) канал бронхофиброскопа или с помощью трубчатого аспиратора во время ригидной ТБС
в специальный резервуар-ловушку, подключенный к электроотсосу. При небольшом количестве содержимого в бронхи предварительно вводят 10–20 мл
стерильного физиологического раствора и затем аспирируют жидкость, производя смыв из бронхов — бронхиальный смыв. Собранный в ловушку бронхиальный смыв подвергают цитологическому, бактериологическому или, при
необходимости, биохимическому исследованию. Методика проведения БАЛ
несколько отличается. В ходе этой манипуляции производится промывание дистальных отделов респираторного тракта вплоть до уровня альвеол теплым физиологическим раствором (рис. 16) с последующим забором жидкости в контейнер для анализа.
Рис. 16. Выполнение процедуры бронхоальвеолярного лаважа [2]
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]