Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Эндоскопия в практике врача-пульмонолога. Учебное пособие
.pdf
41
Так, во время стандартной ФБС бронхоскоп помещается в положение
«заклинивания» в выбранном бронхолегочном сегменте. Через бронхоскоп инстиллируется физиологический раствор. Лаважная жидкость вводится порционно, аликвотами по 20–50 мл, общим объемом не менее 120–150 мл, но не более 250 мл. В среднем, лаважная жидкость после процедуры БАЛ содержит
сведения из 1 млн альвеол и позволяет достичь самого большого охвата легочной ткани из всех доступных модальностей биопсий. После инстилляции каждой порции введенная жидкость сразу аспирируется с помощью отсоса с отрицательным давлением ≤ 100 мм рт. ст. Величина отрицательного давления
должна корректироваться визуально (нельзя допускать коллапса дыхательных
путей). Общий минимальный объем аспирированной жидкости не должен быть
< 5 % введенного объема (оптимально ≥ 30%). Если возврат каждой порции составляет < 5 % за счет задержки жидкости в легких, процедуру следует прекратить в связи с высоким риском разрыва тканей. Минимальный объем БАЛ, необходимый для клеточного анализа, составляет 5 мл (оптимальный 10–20 мл).
Для обычного клеточного анализа допускается объединение всех порций аспирированной жидкости в одну емкость. Собранную в силиконизированную посуду (чтобы избежать адгезии клеток к ее стенкам) жидкость, содержащую клеточные, белковые, липидные и другие компоненты бронхиоло-альвеолярного
пространства, подвергают цитологическому, цитохимическому, иммунологическому, биохимическому и другим видам анализа. Это позволяет детально изучить нереспираторные функции легких и выявить их изменения, характерные
для тех или иных заболеваний. К осложнениям БАЛ, встречающимся крайне
редко, относятся лихорадка, одышка, острая дыхательная недостаточность.
Для практического применения можно выделить несколько ключевых
особенностей методики БАЛ.
• Определение зоны выполнения БАЛ:
– определяется зона интереса по рентгенограммам/КТ легких, при диффузном поражении (диссеминации) выбирается средняя доля правого легкого;
– БАЛ бронхов правого легкого — верхнедолевой бронх (B-3) у пациентов с иммуносупрессией и подозрением на оппортунистическую инфекцию при
отсутствии изменений на рентгенограммах.
• Что необходимо для выполнения БАЛ:
– физиологический раствор t 37 С (!) ≈250 мл;
– шприц(ы) 20 или 60 мл;
– электроотсос, установленный на минимальный уровень разрежения;
– система для сбора БАЛ.
42
• Правила выполнения БАЛ:
– тубус эндоскопа плотно «закрывает» субсегментарный бронх в зоне ин-
тереса;
– введение в бронхи 20 или 60 мл физиологического раствора;
– аспирация лаважной жидкости через отсос (в систему для БАЛ) или в
шприц;
– повторить введение и аспирацию из бронхов до общего объема вводи-
мой жидкости не менее 120 мл.
• Критерии и факторы успешного выполнения БАЛ:
– возврат жидкости из бронхов более 30% введенного раствора (введено
150 мл — возврат не менее 50 мл);
– отсутствие примеси крови в жидкости БАЛ (кроме гемосидероза легких,
инфаркт-пневмонии);
– «плотное» удержание устья бронха при БАЛ.
• Критерии и факторы неэффективного выполнения БАЛ:
– возврат жидкости менее 5%;
– видимая примесь крови в лаважной жидкости (кроме гемосидероза лег-
ких, инфаркт-пневмонии);
– спазмирование бронха при БАЛ;
– смещение эндоскопа из устья бронха.
Практикующему пульмонологу крайне важно не отождествлять процедуру БАЛ с бронхиальным смывом. Смыв и аспират из бронхов существенно отличается по клинико-диагностическому значению от БАЛ.
К показаниям и особенностям бронхиального смыва относится:
– исключение типичной инфекции в бронхолегочной системе;
– исключение туберкулеза легких;
– простота выполнения;
– фактическое отсутствие специфических противопоказаний.
Что необходимо для выполнения смыва из бронхов:
– физиологический раствор t 37 °С (!) 60 мл;
– щприц(ы) 20 мл.
Отличия от БАЛ:
– смыв из бронхов не дает сведений об альвеолах;
– не требует большого объема вводимой жидкости (20–40 мл);
– не требует применения электроотсоса и системы для забора материала.
43
Недостатки смыва бронхов в сравнении с БАЛ:
– не дает сведений о состоянии альвеол (важно при диффузных заболеваниях, ИЗЛ);
– менее чувствителен, чем БАЛ;
– не подходит для выявления грибковой инфекции;
– высокий риск контаминации отделяемым верхних дыхательных
путей.
Данные о роли БАЛ в диагностике определенных нозологий представлены в табл. 3.
Таблица 3
Информативность материала бронхоальвеолярного лаважа
при различных заболеваниях
Заболевание
Исследование
Информативность, %
Пневмония
Посев, ПЦР*
50–76
Микоз
Цитология, среда Сабуро, ПЦР, маннан,
галактоманнан
90–92
Туберкулез
Цитология, окраска по Цилю —
Нильсену, ПЦР, посев, бактериологический анализатор
82–90
Интерстициальные
заболевания легких
Цитология
50–65
Васкулиты
Цитология, иммуноцитохимия
20–30
Рак
Цитология, определение мутации гена
EGFR, иммуноцитохимия
73–90
Периферические
образования
Цитология, иммуноцитохимия
10–20
* ПЦР — полимеразная цепная реакция.
Показания:
– исключение инфекции любого характера в бронхолегочной системе;
– диффузные/диссеминированные заболевания легких (саркоидоз, аль-
веолиты);
– внутрилегочные очаги неясной этиологии, определяемые при рентгено-
графии и/или КТ;
– неопластические процессы в легочной ткани;
– гемосидероз;
44
– жировая (липоидная) пневмония;
– альвеолярный протеиноз.
Противопоказания:
– острый респираторный дистресс-синдром (отек легкого).
Иногда макроскопическая картина жидкости БАЛ может дать ключ
к диагностической разгадке. Так, геморрагический характер жидкости БАЛ
с увеличением примеси крови от порции к порции означает диффузное альвеолярное кровотечение. Мутная жидкость молочного или бежевого цвета
с плавающими в ней хлопьями, оседающими на дно при отстаивании в течение 15–20 мин., свидетельствует в пользу легочного альвеолярного протеиноза, для которого характерно наличие внеклеточного вещества, хорошо
определяемого при помощи световой (ШИК-реакция) и электронной микроскопии. При этом заболевании БАЛ служит не только диагностической, но
и терапевтической процедурой, и объемы вводимого физиологического раствора увеличивают в сотни раз.
БАЛ представляет собой один из методов получения материала из лег-
ких. Он состоит из клеточных и неклеточных компонентов дистальных бронхиол и морфологических единиц, осуществляющих газообмен. Необходимо
отметить, что широкое использование КТВР для обследования больных с ИЗЛ
уменьшило необходимость в инвазивных диагностических процедурах, хотя
подтверждение точного диагноза по-прежнему требует получения материала
из легких. Для больных с подозрением на ИЗЛ, которым планируется проведение БАЛ, участок легких для этой процедуры следует выбирать по предварительно выполненной КТВР, а не использовать традиционные для БАЛ среднюю долю правого легкого или язычковые сегменты левого легкого.
Анализ БАЛ редко позволяет поставить диагноз без других методов ис-
следования, но результаты клеточного анализа БАЛ могут подтвердить диагноз и/или сузить диагностический поиск с учетом анамнеза (например, профессиональное воздействие, неблагоприятные факторы окружающей среды,
прием лекарств, предшествующая лучевая терапия), врачебного осмотра
(например, внелегочная патология) и лучевых методов диагностики (КТВР).
Следует отметить, что нормальный клеточный состав БАЛ не исключает патологии в легочной ткани на микроскопическом уровне (табл. 4).
45
Таблица 4
Клеточный состав БАЛ у здоровых взрослых некурящих лиц
Здоровые взрослые некурящие лица
Клеточный состав БАЛ, %
Альвеолярные макрофаги
>85
Лимфоциты (CD4 / CD8 0,9–2,5)
10–15
Нейтрофилы
≤3
Эозинофилы
≤1
Плоский эпителий* / клетки реснитчатого эпителия**
≤5
* Присутствие клеток плоского эпителия свидетельствует о контаминации секретом
верхних дыхательных путей;
** содержание эпителиальных клеток >5 % свидетельствует о недостаточном качестве
материала, при этом клеточный состав БАЛ следует интерпретировать осторожно.
Информативность клеточного состава БАЛ (табл. 5) является предметом
продолжающихся дебатов из-за низких специфичности и чувствительности этого исследования.
Таблица 5
Состояния, сопровождаемые повышением содержания
отдельных видов клеток в БАЛ
Лимфоцитарный БАЛ
> 15% лимфоцитов
Эозинофильный БАЛ
> 1% эозинофилов
Нейтрофильный БАЛ
> 3% нейтрофилов
Саркоидоз
Эозинофильная пневмония
Системные заболевания
соединительной ткани
и васкулиты
Неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП)
Лекарственноиндуцированное интерстициальное заболевание легких
Идиопатический легочный
фиброз
Гиперчувствительный пневмонит (ГП)
Трансплантация костного
мозга
Аспирационная пневмония
Лекарственноиндуцированное интерстициальное заболевание легких
Астма, бронхит
Бактериальные и грибковые
инфекции
Системные заболевания
соединительной ткани
и васкулиты
Синдром Чарджа — Страусс
Острый респираторный
дистресс-синдром
46
Лимфоцитарный БАЛ
> 15% лимфоцитов
Эозинофильный БАЛ
> 1% эозинофилов
Нейтрофильный БАЛ
> 3% нейтрофилов
Радиационный пневмонит
Бактериальные, грибковые
инфекции, гельминтозы,
пневмоцистозы
Асбестоз
Организующаяся пневмония
Аллергический бронхолегочный аспергиллез
Диффузное альвеолярное
повреждение
Лимфопролиферативные
заболевания
Лимфогранулематоз
Смешанный клеточный паттерн может встречаться при любом ИЗЛ, при
этом конкретную форму ИЗЛ можно заподозрить по преобладанию какого-либо
типа клеток. Повышение числа ядросодержащих иммунных клеток и их патологическое соотношение позволяет заподозрить или подтвердить конкретное
ИЗЛ. Изменения клеточного состава БАЛ, специфичные для некоторых вариантов ИЗЛ:
– содержание лимфоцитов ≥25 % типично для гранулематозов (саркоидоз,
ГП, хронический бериллиоз), клеточного варианта НСИП, лекарственных поражений легких, лимфоидной интерстициальной пневмонии, организующейся
пневмонии, лимфомы;
– CD4+/CD8+ >4 высоко специфично для саркоидоза при отсутствии повышенного содержания других воспалительных клеток;
– содержание лимфоцитов > 50 % типично для ГП или клеточного варианта НСИП;
– содержание нейтрофилов >50 % типично для острого повреждения легких, аспирационной пневмонии, гнойной инфекции;
– содержание эозинофилов >25 % высоко специфично для острой или
хронической эозинофильной пневмонии;
– содержание тучных клеток >1 %, лимфоцитов >50 % и нейтрофилов
>3 % типично для острого ГП.
У больных с иммунодефицитными состояниями (в частности, ВИЧинфекция) БАЛ является методом выбора для обнаружения возбудителей инфекционных поражений легких. Чувствительность БАЛ при диагностике пневмоцистной инфекции, по некоторым данным, превышает 95 %.
БАЛ легко выполняется, хорошо переносится больными и безопасен. По
данным литературы, БАЛ редко провоцирует обострение или прогрессирование
ИЗЛ. Безопасность БАЛ повышается при строгом соблюдении стандартного
протокола процедуры. Относительными противопоказаниями к БАЛ являются
47
нестабильность сердечно-сосудистой и легочной систем или тяжелый геморрагический диатез.
Пункционная биопсия. При необходимости получить материал из опу-
холи или лимфатического узла, находящегося за стенкой бронха, при сдавлении
бронха извне используют пункционную биопсию с помощью специальных игл
(рис. 17), которые в зависимости от вида бронхоскопа могут быть гибкими или
ригидными.
Рис. 17. Выполнение игловой биопсии [2]
Пункционная биопсия является более безопасной и предпочтительной,
когда биопсия сильно васкуляризированной опухоли кусачками чревата развитием тяжелого кровотечения. Единственный недостаток этого метода биопсии
связан с возможностью получать материал только для цитологического исследования, которое менее информативно, чем гистологическое и не всегда позволяет определить морфологию опухоли.
Настоящую революцию в диагностике и стадировании рака легкого, малоинвазивной верификации патологии средостения произвела эндосонография.
Стало возможным «заглянуть» за стенку бронха с помощью ультразвукового
луча, точно определить расположение как лимфоузлов средостения, так и периферических образований в легочной ткани, даже самых мелких (рис. 18).
48
Рис. 18. Эндобронхиальная ультрасонография с тонкоигольной пункцией
Биопсия средостения и легочной ткани, выполняемая под контролем эндоскопического ультразвукового исследования, позволяет с недостижимой ранее точностью получать материал для цитоморфологического и микробиологического исследования при самом широком спектре нозологий, позволяя отказаться от инвазивной хирургической диагностики. Доступность при выполнении эндосонографии средостения новых дополнительных модальностей оценки
изображения — соноэластографии, цветного допплеровского картирования
в режимах высокой чувствительности, режима тканевой гармоники и многих
других — делает возможным обеспечение прецизионной, или таргетированной,
биопсии внутри структуры «цели», позволяя достигать крайне высокой информативности верификации диагноза у пациента.
Показания:
– аденопатия / образование средостения;
– образование легкого, прилежащее к крупному бронху/трахее;
– перибронхиальное сдавление/рост;
– периферическое образование легкого.
Противопоказания:
– тромбоцитопения (<50 000 на 1 мкл);
– некорригируемая коагулопатия;
– выраженная буллезная и парасептальная эмфизема.
Навигационная бронхоскопия. В последние годы неуклонно растет
число пациентов с выявляемыми периферическими образованиями легких.
Быстрая, точная, безопасная и экономически обоснованная верификация такого
рода изменений в паренхиме легкого является крайне актуальной, но весьма
непростой проблемой. Именно поэтому в настоящее время в пуле диагностической бронхоскопии выделяют целый комплекс исследований, требующих
в первую очередь прецизионной навигации в «лабиринте» бронхиального дере-
49
ва, где точность наведения на цель измеряется буквально миллиметрами. Благодаря потребности в точном ориентировании и появилась группа методик под
названием «навигационная бронхоскопия». Варианты осуществления навигации и подтверждения «попадания в цель» при бронхологическом исследовании
весьма разнообразны:
– классическая рентгеноскопия (с помощью С-дуги);
– дополненная (augmented) рентгеноскопия, когда в режиме реального
времени на экране рентгеноскопа отражается «путь» к выбранному образованию;
– конусно-лучевая КТ, позволяющая с крайне высокой точностью подтвердить «попадание в цель» биопсийным инструментом;
– виртуальная бронхоскопия — имитация эндоскопического исследования на основании данных КТ;
– ультразвуковая навигация с помощью радиальной эндобронхиальной
ультрасонографии;
– электромагнитная навигация (наведение на цель осуществляется с помощью созданного вокруг пациента электромагнитного поля);
– применение тонких (наружный диаметр < 4 мм) бронхоскопов;
– применение робот-ассистированной бронхоскопии.
Применение методов навигации возможно как по отдельности, так и в различных комбинациях, за счет чего эффективность верификации периферических
образований в легком повышается и может достигать 85–90 %.
50
11. ЛЕЧЕБНАЯ БРОНХОСКОПИЯ
В течение последнего десятилетия помимо чисто диагностического
направления расширяются и терапевтические возможности бронхологии. Так,
становится доступным малоинвазивное лечение пациентов с гетерогенной эмфиземой легких, деструктивными формами туберкулеза, тяжелой БА. Активно
совершенствуются возможности восстановления проходимости трахеобронхиального дерева — различные методики как первичной реканализации просвета
(криореканализация, электрохирургия, лазерная вапоризация), так и поддержания просвета бронха путем установки эндопротезов (стентирование).
Эндоскопическая редукция объема легкого (клапанная бронхоблока-
ция). Изначально методика эндоскопической редукции объема легкого была
задумана и применена для коррекции «воздушных ловушек» и устранения
«мертвого» с точки зрения газообмена объема легочной ткани у пациентов
с терминальным течением ХОБЛ и эмфиземы легких (рис. 19).
Рис. 19. Эндоскопическая обтурация «целевого» бронха клапаном
За рубежом этот метод достаточно широко применяется и как отдельный
вариант терапии пациентов с эмфиземой, и как этап подготовки пациента
к трансплантации легких. В нашей же стране основная область применения
данной методики сосредоточена во фтизиатрии, в первую очередь у пациентов
с деструктивными формами туберкулеза легких. Установка эндобронхиальных
клапанов в долевые и сегментарные бронхи, дренирующие каверны позволяет
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]