Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Физическая реабилитация в неврологии. Учебное пособие
.pdf
назначают изолированные движения одной головой. Они выполняются между общеразвивающими и дыхательными упражнениями, в медленном темпе, по 1–2 раза каждое, с паузами между ними.
При появлении неприятных ощущений паузы увеличивают. Большое внимание уделяют разнообразным по характеру упражнениям
в равновесии и на координацию движений, постепенно увеличивая
их число и сложность. В основную часть занятий включаются
упражнения на внимание, точность, тренировку памяти, ловкость и
упражнения в ходьбе (после травматического повреждения головного мозга нередко бывает нарушение походки). При парезах и параличах больные выполняют упражнения с помощью здоровой руки, аппаратов и приспособлений. При спастических параличах пострадавшего обучают самостоятельному расслаблению мышц. Занятия во II периоде производятся 3–4 раза в день, продолжительность их 30–50 мин.
При отсутствии или незначительном появлении двигательных нарушений, а также при астеническом синдроме в этом периоде можно проводить общеукрепляющий массаж и гимнастические
упражнения общеукрепляющего типа, которые дозируют в зависимости от неврологического и соматического состояния больного.
Однако наличие сколько-нибудь значительных двигательных расстройств (в основном спастических парезов и атаксий) в сочетании
с нарушениями функции равновесия требует применения методов
специальной лечебной гимнастики. Вначале они имеют полупассивный характер, т. е. выполняются со значительной помощью инструктора, а затем становятся более активными.
В позднем восстановительном периоде – (4–5-я неделя по-
сле тяжёлой травмы) – при полном восстановлении здоровья
решается задача тренировки всех опорно-двигательных навыков.
Продолжают проводить дыхательные упражнения, лечение положением и некоторые пассивные движения. Упражнения выполняются в разных исходных положениях, в разном темпе, дыхание 1:3
и свободное. Однако все эти методы лишь дополняют активные
31
движения. В занятия включаются упражнения на координацию, с
предметами, в положении вниз головой – в висе, на кольцах, гимнастической стенке, подвижные игры. Прыжки, подскоки и бег
разрешаются врачом в каждом случае индивидуально. В III периоде назначается трудотерапия.
Восстановительные мероприятия имеют ряд особенностей.
Так, при выполнении дыхательных упражнений не допускается гипервентиляция, которая может провоцировать эпилептоидные приступы и усиливать опасность возникновения поздних эпилептических припадков. При стабилизации кровообращения и ликвороциркуляции значительно увеличивают общую физическую нагрузку.
Выявление чёткой клинической картины посттравматических
нарушений движений, чувствительности и высших корковых
функций позволяет применять активные упражнения, направленные на восстановление временно нарушенных функций или на перестройку и компенсацию утраченных функций.
В компенсаторной активизации больных после черепномозговой травмы эффективны занятия на специальном столе, конструкция которого позволяет изменять угол наклона его плоскости к
горизонтали. Постепенно увеличивая во время занятий угол наклона
стола и меняя место приложения фиксирующих ремней (на уровне
крупных суставов ног, поясничного и грудного отделов позвоночника), можно дозировать нагрузку на опорно-двигательную, сердечно-сосудистую и вестибулярные системы больного, функции которых страдают при сотрясении мозга.
Осторожная ортостатическая нагрузка способствует адекватной тренировке сердечной мышцы, нормализует центральный и
периферический сосудистый тонус. Постепенное увеличение
нагрузки (по мере перехода к вертикальному положению) на нижние
конечности и позвоночник повышает их готовность к предстоящей
деятельности – вставанию и ходьбе. Изменяющийся темп (резкий
или плавный) подъёма плоскости улучшает адаптационные свойства
вестибулярного аппарата, особенно у больных с травматическим
32
очагом в височной области или задней черепной ямке. Постепенная
тренировка в переходе к вертикальному положению благотворно
влияет на ликвоциркуляцию. В зависимости от состояния больного
и степени его тренированности увеличивается продолжительность
занятий в положениях, приближающихся к вертикальному.
Если продолжить говорить о специальных активных упражнениях в позднем восстановительном периоде, то необходимо отметить, что они должны быть строго дозированными, целенаправленными и адекватными локальному неврологическому статусу. Характер, число и очередность упражнений подбирают для больного строго индивидуально. При вялых парезах и параличах подобный выбор
упражнений облегчается предварительной оценкой мышечной системы больного по общепринятой пятибалльной системе.
Особенно важны специальные активные упражнения, направленные на дифференцированное овладение всей гаммой мышечной
деятельности. Сюда относится обучение минимальным мышечным
напряжениям, восстановление умения дозировать мышечное
напряжение, скорость движения, амплитуду движения, время переключения и другие физические величины движения. Большое внимание уделяют активному зрительному, проприоцептивному, слуховому и другим видам контроля со стороны больного.
В комплекс упражнений включают также обучение целенаправленным двигательным актам. Каждое действие проводят вначале пассивно, под зрительным контролем больного, затем активно
3–4 раза на здоровой конечности. Далее активное движение выполняют одновременно в обеих конечностях с коррекцией движения в
пораженной конечности. После этого заданное движение совершают только пораженной конечностью. В ряде случаев легче делать движения не одновременно в обеих конечностях, а попеременно в здоровой и пораженной. Легкие действия чередуют с более сложными. При невозможности выполнить сразу весь двигательный акт больного обучают отдельным элементам этого действия, затем «связкам» между элементами и всему акту. Если
33
выполнение какого-либо действия затруднено из-за непреодолимых очаговых поражений мозга, то больному предлагают движения и действия компенсаторного типа, направленно замещающие
утраченный двигательный акт.
В позднем периоде черепно-мозговой травмы большое вни-
мание уделяют предупреждению и устранению непроизвольных
содружественных движений, которые часто возникают у больных.
Борьбу с этим дефектом ведут с помощью фиксации (пассивной)
неработающей конечности, активным волевым противодействием
со стороны больного, специальными противосодружественными
движениями в разных исходных положениях и, наконец, воссозданием нормальных содружественных движений.
Особое место в комплексе лечебно-восстановительных меро-
приятий занимает обучение стоянию и ходьбе. Проведение лечебно-тренировочных занятий на специальном вращающемся столе –
первый этап восстановления функции статики и походки. Непосредственно после этих занятий (в разные сроки – от 3 недель и
позже) начинают обучение больного вставанию и передвижению.
Восстанавливается биомеханический рисунок акта вставания –
наклон корпуса вперед с одновременным напряжением четырехглавых мышц, разгибание ног в тазобедренных и коленных суставах, движение рук вперёд и т. д. В положении стоя больной обучается равномерному распределению массы тела на обе ноги, затем
переносу тяжести тела с одной ноги на другую, равновесию в шаге,
непосредственно элементам шага и соединению их в ходьбу, координированным движениям рук и ног при ходьбе. Обучение ходьбе –
сложный процесс, успешность которого во многом зависит от
правильного поэтапного подбора упражнений, строго специфичных для клинической двигательной картины у больного.
Помимо вышеуказанных упражнений, применяют специальные упражнения для ликвидации нарушений координации движений. К ним относятся тренировка сочетанных действий в различных
суставах рук, ног, туловища при выполнении таких важных двига-
34
тельных актов, как ходьба, повороты на месте и в движении, передвижение по пересеченной плоскости (неровность опоры, спуск и
подъём по лестнице, уменьшенная плоскость опоры и т.д.), выполнение бытовых и трудовых целенаправленных действий и др. Используют упражнения для восстановления и укрепления функций
равновесия, специальную вестибулярную гимнастику, тренировку
устойчивости к различным «сбивающим» функциям влияния.
Вестибулярную гимнастику, рефлекторные упражнения (с
использованием нормальных синергий) и специальные упражнения применяют в промежуточном и начале позднего периода. Вестибулярная гимнастика включает в себя глазодвигательные
упражнения в сочетании с поворотами и наклонами головы, задания на ориентировку в определении скорости, размеров и направления движущихся предметов. Рефлекторные упражнения строятся на основе содружественного включения различных мышечных
групп в определенный двигательный акт. Противоатактические
упражнения заключаются в тренировке на выполнение одной и
той же двигательной задачи различными методами (так называемое увеличение вариативности решения задачи). Таким образом
вырабатываются такие качества, как точность и меткость, снижается интенционный тремор. Вестибулярная гимнастика сочетается
с другими видами лечебной физической культуры, входя в общий
комплекс лечебно-восстановительных мероприятий в позднем
периоде травматической болезни.
В резидуальном периоде проводятся лечебно-восстанови-
тельные мероприятия, начатые в предыдущий период. Кроме того,
осуществляется направленная компенсация утраченных двигательных функций с целью обучения необходимым бытовым и трудовым
навыкам, самообслуживанию и передвижению, трудовым процессам и тем самым социальной реабилитации больного.
Методические указания. Используя теоретический материал, выполните следующие виды заданий.
35
Задание 1. Приготовьте сообщение (реферат) на одну из ни-
жеперечисленных тем.
1. Характер клинических проявлений при сотрясении голов-
ного мозга.
2. Особенности клинических проявлений при ушибе голов-
ного мозга.
3. Специфические особенности клинических проявлений при
сдавлении головного мозга.
4. Задачи и особенности методики лечебной гимнастики при
сотрясении головного мозга.
5. Задачи и особенности методики лечебной гимнастики при
ушибе головного мозга.
6. Возможности применения физиотерапии при травмах го-
ловного мозга.
Задание 2. Пользуясь теоретическим материалом, решите си-
туационные задачи.
Ситуационная задача 1. Пациент 28 лет. Находится на ста-
ционарном лечении по поводу сотрясения головного мозга. Двигательный режим – свободный. Составьте комплекс лечебной гимнастики. Какую направленность имеют специальные упражнения?
Ситуационная задача 2.Пациентка 56 лет. Проходит курс ре-
абилитации в поликлинике, диагноз – посттравматическая энцефалопатия после ушиба головного мозга. Гипертоническая болезнь I
ст. Разработайте схему массажа.
Ситуационная задача 3. Пациент 48 лет. Проходит курс
лечения в стационаре после оперативного лечения сдавления
головного мозга. У пациента отмечается монопарез правой верхней
конечности. Двигательный режим свободный. Составьте комплекс
лечебной гимнастики.
36
Тема «Физическая реабилитация
при церебро-васкулярных заболеваниях головного мозга»
План:
Теоретический материал:
1. Особенности физической реабилитации в раннем периоде
гемиплегии.
2. Особенности физической реабилитации в позднем перио-
де гемиплегии.
3. Оценка эффективности реабилитации.
Банк заданий для самостоятельной работы.
1. Особенности физической реабилитации
в раннем периоде гемиплегии
Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) представляет собой состояние, при котором отмечается прогрессирующее повреждение
сосудистой системы мозга человека, характеризующееся постепенным отмиранием нейронов вследствие недополучения необходимых питательных веществ и кислорода.
Согласно статистическим данным, с каждым годом количество людей, у которых диагностируется данное заболевание, увеличивается. Если еще 30 лет назад ЦВБ были подвержены люди
преклонного возраста, то сейчас эта форма в 70 % случаев выявляется у пациентов от 40 лет.
Согласно медицинской классификации, цереброваскулярная болезнь делится на острую и хроническую. К первой группе
относятся:
– ишемическая атака;
– гипертоническая энцефалопатия;
– ишемический, неуточненный, геморрагический инсульт.
Хроническая форма характеризуется дисциркуляторной энцефалопатией. Дисциркуляторная энцефалопатия характеризуется
37
постепенным развитием, но со временем наступает острая стадия
течения болезни.
Задачи реабилитации:
1. Восстановление двигательных нарушений.
2. Усиление импульсации ЦНС.
3. Образование новых двигательных связей для нормализа-
ции процессов возбуждения и торможения.
4. Улучшение общего кровообращения и кровообращения
головного мозга.
5. Профилактика прогрессирования атеросклероза, гиперто-
нической болезни.
Начало занятий лечебной гимнастикой приходится на 5–7–
10-е сутки после острого приступа. В начале, пока конечности вялые, применяется лечение положением.
Рука укладывается с отведенным плечом, одновременно
разгибают кисть и пальцы. Конечность в таком положении удерживают в течение срока от нескольких до 30–40 мин 2–3 раза в
день. Некоторые авторы рекомендуют увеличить срок до 3–4 ч.
При нарастании спастических явлений конечность удерживается в
таком положении при помощи системы блоков, грузов, резиновой
тяги. Иногда применяются гипсовые лонгеты. Нога фиксируется в
положении разгибания под колено, а под наружный край стопы
подкладывают валики, мешочки с песком. При положении больного на боку конечности придают положение сгибания во всех
суставах. Под стопу ящик.
Прежде чем применять лечебную гимнастику, нужно выяснить:
1) степень двигательных расстройств;
2) наличие активных движений;
3) возможность выполнения активных движений в облегчен-
ных условиях. Если активно заниматься нет возможности, приступают к пассивным движениям. Пассивные движения при нарушении кровообращения легкой степени начинают с проксимальных
отделов конечностей, при тяжелых – с дистальных, но через 2–3
38
дня переходят на суставы в проксимальных отделах. Пассивные
движения делают теплыми руками, чтобы не вызывать спазмов,
болей. При ригидности движений – их амплитуда ограничивается.
Можно пассивные движения осуществлять с помощью здоровой
руки. Следить, чтобы не было синкинезий. Для пассивных движений важен выбор исходного положения.
Так, например, сгибание пальцев легче производить при согнутой кисти, сгибание предплечья – при согнутом плече, супинация предплечья – при сгибании локтя, отведение бедра легче при
согнутом его положении.
Массаж начинают одновременно с пассивными движениями
или несколько позже (10–15 день). Он предупреждает контрактуры,
уменьшает болевые ощущения. Применяют избирательный массаж
(на резко сокращенные мышцы – легкий, на антагонисты – более
интенсивный).
Сажают больных через 7–12 дней в легких случаях, через 3–5
недель – в более тяжелых. Первые дни сажают на 3–4 мин по 2 раза
в день в положении сидя имитируют ходьбу, но начинают осваивать этот навык в положении лежа.
Большое значение имеют активные упражнения. Они влияют
на тонус мышц, восстанавливают силу, работоспособность, объем
движений, перевоспитывают нервно-мышечный аппарат. Активные
движения иногда начинают через 8–10 дней в легких случаях, через
2–3 недели – в более тяжелых. Отмечается влияние активных
упражнении на сердечно-сосудистую, дыхательную системы и общеоздоровительное воздействие. Эти движения начинают с мышц,
тонус которых повышен меньше, появляющиеся хотя бы минимальные активные движения сочетают с движениями пассивными.
Часто перед выполнением активных упражнений делают
пассивные. Всякое движение подкрепляется зрительным контролем. Обучают больных волевому расслаблению мышц и проводя
активные, пассивные движения, массаж. Активные упражнения
не должны вызывать болевых ощущений. Темп медленный,
39
спокойный. Упражнять в раннем периоде следует разгибатели
верхних конечностей, сгибатели голени, осуществлять тыльное
сгибание стопы.
Таким образом, в раннем периоде реабилитации употреби-
тельны следующие упражнения:
1. Пассивные, с помощью медперсонала в облегченных условиях.
2. Элементарные активные для здоровых и паретичных мышц.
3. На расслабление мышечных групп.
4. Дыхательные.
5. Упражнения для изменения положения при постельном
режиме.
6. Обучение ходьбе.
К обучению ходьбе больного нужно подводить постепенно.
Сначала подготовить к вставанию, как только появляются произвольные движения в тазобедренном суставе – сидя в кровати. Исходное положение сидя, под спину можно подложить подушку.
Рука и нога фиксируются. Далее пациент переводится в положение стоя. Затем выполняются упражнения для паретичной конечности в положении сидя на стуле или верхом, стоя. Отрабатывается опора паретичной ноги на скамейку, обращается внимание на
положение стопы. В связи с быстро развивающейся усталостью
пациента в занятие включаются паузы для отдыха и дыхательные
упражнения.
2. Особенности физической реабилитации
в позднем периоде гемиплегии.
В позднем периоде гемиплегии лечебная гимнастика способствует увеличению объема движений, улучшению координации,
развитию навыков прикладного характера, восстановлению силы,
качества движений, уменьшению ригидности мышц и сиикинезий,
борьбе с деформациями позвоночника и конечностей, воспитанию
трудовых навыков.
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]