Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы эпидемиологии. Эпидемиологические показатели здоровья населения. Учебное пособие для СПО
.pdf
31
живающих в зоне электромагнитного загрязнения была скомплектована подгруппа из 93 детей, родители которых работали на электроподстанции до зачатия ребенка, а мать и во время беременности, и подвергались интенсивному
воздействию электромагнитных полей промышленной частоты [2].
В ходе исследования были сопоставлены различные характеристики здо-
ровья детей — заболеваемость, физическое развитие, характеристика крови.
Показатели распространенности заболеваний у детей как при рождении, так и в
другие периоды жизни в сравниваемых группах не различались ни по какому из
классов болезней. Не было выявлено статистически значимых различий между
группами и по средним величинам показателей крови (гемоглобин, лейкоциты,
СОЭ). Однако анализ характеристик физического развития (длины и массы тела) свидетельствовал о том, что дети в основной группе были несколько выше
ростом, хотя различия в средних показателях длины тела ни в одной из возрастных групп не достигали порога статистической значимости. Последующая
оценка гармоничности физического развития (соотношения длины и массы тела) детей показала, что в основной группе больше доля не только высокорослых детей, но и обладающих гармоничным физическим развитием. В наибольшей степени эта тенденция была выражена в подгруппе детей, родившихся в
семьях сотрудников электроподстанции, и проживавших в условиях электро-
магнитного загрязнения [2].
Полученные данные позволили высказать предположение о слабом стимулирующем воздействии электромагнитных полей промышленной частоты от
высоковольтных линий электропередач, которое в наибольшей степени испытывали дети работников подстанции. Повышение риска развития лейкозов у детей, проживающих вблизи линий электропередач, может быть связано именно с
этим свойством изучаемого фактора.
При планировании поперечных исследований следует помнить, что поскольку в них оценивается распространенность заболеваний, а не заболеваемость, то они наиболее информативны в отношении тех болезней, которые
имеют длительное течение (т.е. хронических форм патологии), но не ведут к
быстрому летальному исходу, а также не требуют перемены места жительства.
Малоэффективны поперечные исследования при изучении отдаленных
последствий воздействия неблагоприятных факторов, в том числе заболеваний
с длительным латентным периодом. Оценка отдаленных последствий экспозиции к неблагоприятным факторам среды осуществляется с помощью продоль-
ных эпидемиологических исследований.
32
Продольные аналитические эпидемиологические исследования (longitudinal study) процессов заболеваемости или смертности направлены на изучение
частоты, с которой лица в сравниваемых популяциях переходят из состояния
«здоровый» («живой») в состояние «больной» («умерший»). Если считать каж-
дого человека находящимся в одном из двух альтернативных состояний — «бо-
лен» или «здоров», то из поперечного исследования мы узнаем, какая доля
населения является «больной» в конкретный момент времени, в то время как
продольное исследование позволяет узнать, с какой интенсивностью возникают
новые случаи заболевания (смерти) в популяции в течение изучаемого периода
времени [2].
Существуют две основные схемы проведения аналитических продольных
эпидемиологических исследований — когортное и «случай — контроль». Ко-
гортное аналитическое эпидемиологическое исследование позволяет изучать
влияние определенного фактора риска на возникновение различных заболева-
ний, а исследование «случай — контроль» — влияние нескольких факторов
риска на конкретное заболевание [2].
Когортное аналитическое эпидемиологическое исследование (cohort
study, longitudinal study, prospective study) предполагает изучение процесса за-
болеваемости (смертности) в когортах лиц, подверженных и не подверженных
изучаемому воздействию. Сравнительная оценка рисков заболеть в экспонированной и неэкспонированной группах позволяет количественно охарактеризовать зависимость развития конкретных форм и классов заболеваний от воздействия фактора риска. Характерной чертой проспективного (когортного) исследования является соответствие его временного направления вектору времени,
т.е. реальной последовательности событий «воздействие — заболевание»
(рис. 2) [2].
Классическая схема когортного исследования характеризуется тем, что из
популяции отбирают две когорты лиц, различающиеся наличием экспозиции
исследуемому фактору. Обе когорты состоят из лиц, не болеющих изучаемым
заболеванием в начальный момент исследования.
В основе схемы проспективного исследования лежит длительное наблюдение за состоянием здоровья членов обеих групп с целью регистрации случаев
заболевания или смерти. По истечении периода наблюдения каждую из когорт
подразделяют на две составляющие: заболевших и не заболевших.
33
Рис. 2. Схема проспективного (когортного) эпидемиологического исследования
Полученные данные представляют в четырехпольной таблице (см. рис. 2),
и по ним может быть найден абсолютный риск возникновения заболевания отдельно для группы экспонированных Р
э
и неэкспонированных Р0 лиц [2]:
В результате сравнения вероятности возникновения заболевания в когор-
тах экспонированных и неэкспонированных лиц получают показатель:
Если заболевание редкое, достаточно точной является оценка по формуле:
Если когорты различаются по составу (возрастному, половому, наличию
вредных привычек и т.д.), необходимо провести стандартизацию относительного риска. Стандартизованный относительный риск, как и относительный риск,
показывает, во сколько раз увеличивается риск возникновения той или иной па-
34
тологии в присутствии изучаемого фактора риска, но в показателе стандартизо-
ванный относительный риск устранено влияние мешающего фактора.
В качестве характеристики состояния здоровья в когорте могут быть использованы показатели смертности, заболеваемости или иного эффекта. При
изучении смертности в определенной мере облегчается сбор информации. Од-
нако этот способ является более грубым, так как позволяет выявить лишь часть
фактически возникших случаев заболевания.
Заболеваемость изучают как с помощью материалов медицинской документации, так и на основе регулярных обследований состояния здоровья всех
лиц опытной и контрольной когорт. Последний способ обеспечивает более высокое качество получаемых данных, но значительно увеличивает трудоемкость
и стоимость исследования.
Обязательными условиями обеспечения достоверности получаемых
результатов являются [2]:
1) использование единых методов выявления новых случаев заболевания
в группах экспонированных и неэкспонированных лиц;
2) прослеживание всех лиц, участвовавших в исследовании, в течение
всего периода наблюдения.
Наблюдение за индивидуумом прекращается только в случае возникновения у него изучаемого заболевания или наступления смерти. Следует обратить
особое внимание на то, что при изучении последствий загрязнения окружаю-
щей среды для здоровья населения перемена места жительства лица, входящего
в состав когорты, не является основанием для прекращения наблюдения за состоянием его здоровья. По возможности необходимо продолжить наблюдение,
так как заболевание может развиться спустя некоторое время после его переез-
да на новое место.
Когортное исследование всегда начинают с формирования опытной груп-
пы (когорты). В зависимости от принципов формирования когорты она может
быть проспективной или ретроспективной, открытой ИЛИ закрытой.
Проспективный принцип формирования когорт предполагает, что начало
периода наблюдения совпадает с началом исследования. В исследование включают только лиц, подвергающихся воздействию изучаемого фактора риска и не
имеющих изучаемого заболевания в момент начала исследования. В течение
дальнейшего динамического наблюдения выявляются лица, у которых возникло
изучаемое заболевание. Этот способ обеспечивает наибольшую однородность
членов когорты по характеру контакта с потенциально вредным агентом и интенсивности его действия. Период наблюдения в исследованиях с проспективно
35
составленной когортой обычно составляет от нескольких лет до 10 лет. Более
длительные периоды характерны для проведения исследований с ретроспек-
тивно составленными когортами [2].
Ретроспективный способ формирования когорты предпочтительнее для
изучения заболеваний с длительным латентным периодом, а также в случае, если не удается получить достаточную по численности проспективную группу
(как правило, это касается редких заболеваний). Ретроспективную когорту часто называют исторической когортой, потому что период наблюдения отнесен в
прошлое.
При ретроспективном способе формирования когорты начало исследования не совпадает с началом периода наблюдения. Сбор информации о характере и уровнях экспозиции и заболеваниях, развившихся у членов когорты, осуществляется на основе архивных данных и регистрационных записей, относящихся к периоду, предшествовавшему времени проведения исследования. И так
когорта прослеживается вплоть до настоящего времени. Затраты на проведение
исследования с ретроспективной когортой значительно ниже, но хуже и каче-
ство получаемых оценок.
Длительность периода наблюдения в когортном исследовании выбирают
исходя из данных о фоновой заболеваемости, наличии и величине латентного
периода, ожидаемом значении относительного риска, численности когорты и
т.д. При длительных периодах прослеживания значение такого важного мешающего фактора, как возраст, претерпевает существенные изменения, поскольку
наблюдаемые переходят в более старшие возрастные группы.
Применение метода расчета человеколет наблюдения позволяет решить
указанную проблему. Важным условием правильного расчета количества человеколет наблюдения является исключение заболевших лиц из расчета в последующие годы, поскольку предметом изучения в аналитической эпидемиологии
являются лишь впервые появляющиеся случаи заболевания. В начале каждого
года, как и в начале периода в целом, когорта должна состоять только из здоровых лиц [2].
Контрольную когорту в эколого-эпидемиологических исследованиях ча-
ще всего формируют из лиц, не подвергавшихся воздействию, но максимально
приближенных к основной когорте по другим показателям. Известно, что среди
характеристик, определяющих уровень здоровья, наряду с демографическими,
важнейшее значение имеют социально-экономический статус и образ жизни.
Учет этих факторов при выборе контрольной группы в значительной степени
определяет успех проводимого исследования. Таким образом, подбор адекват-
36
ной контрольной группы является одним из наиболее трудных и ответственных
этапов проведения эпидемиологического исследования [2].
Важность правильного выбора контроля для оценки последствий изучаемого неблагоприятного воздействия можно проследить на примере исследования
смертности от злокачественных новообразований, проведенного Е. Б. Гурвич
и Л. Е. Кузиной (1987). В закрытой когорте среди работающих на асбестоте-
стильном предприятии был рассчитан стандартизованный относительный риск
смерти при двух различных контролях. Первым (внешним) контролем явилось
население Егорьевского района Московской области, где расположено предприятие. Вторая группа сравнения была представлена когортой, сформирован-
ной из рабочих предприятия, не контактирующих с изучаемым фактором [2].
Использование в качестве контроля территориальных коэффициентов
смертности показало лишь незначительное увеличение значений стандартизованного относительного риска (1,5 — для всех локализаций и 1,8 — для рака
легких), причем порога статистической значимости этот показатель достигал
только для злокачественных новообразований всех локализаций (при критерии
значимости 5,0). При втором контроле показатель стандартизованного относительного риска смерти от злокачественных новообразований составил 3,6 для
всех локализаций и 3,7 для рака легких с высокой степенью статистической до-
стоверности (Р < 0,001). При втором контроле не возникало смещения оценки
стандартизованного относительного риска, выражающегося в виде «эффекта
здорового рабочего». Из примера видно, как сильно показатель стандартизированного относительного риска и его статистическая значимость зависят от вы-
бранной группы сравнения [2].
Ретроспективные эпидемиологические исследования «случай — кон-
троль» (case-control study) в основном предпринимают для анализа причин воз-
никновения редких заболеваний или болезней с длительным латентным периодом, а также в тех случаях, когда гипотеза еще не имеет надежного обоснова-
ния. Направление исследования — «от эффекта к воздействию» — противопо-
ложно временной последовательности событий. Особенность проведения эпи-
демиологических исследований «случай — контроль» состоит в том, что нали-
чие связи между воздействием и заболеванием оценивают путем сравнения
распространенности изучаемого воздействия в группах лиц, имеющих и не
имеющих данную форму патологии (рис. 3) [2].
37
Рис. 3. Схема ретроспективного эпидемиологического исследования
Обследуемых отбирают в опытную группу («случай») или группу сравнения («контроль») в зависимости от наличия или отсутствия у них изучаемого
заболевания и указанные группы сопоставляют по частоте распространенности
подозреваемого неблагоприятного воздействия в прошлом, т.е. в период, пред-
шествовавший возникновению заболевания.
Аналитические возможности этого метода позволяют одновременно изучать влияние нескольких факторов риска на возникновение одной заранее выбранной нозологической формы или одного класса болезней. При этом появляется возможность анализировать совместное влияние тех или иных факторов и
оценивать результаты их взаимодействия.
Информацию о наличии экспозиции фактору риска у «случаев» и «кон-
тролен» в прошлом располагают в четырехпольной таблице (см. рис. 3). Каж-
дый из наблюдаемых относится к одной из четырех категорий: больные экспонированные (а) и больные неэкспонированные (b), здоровые экспонированные
(с) и здоровые неэкспонированные (d) [2].
Хотя данные, как и в когортном исследовании, представляют в виде четырехпольной таблицы, однако строки и столбцы этих таблиц меняются местами, что
отражает различие схем, по которым осуществляется исследование (см. рис. 3).
38
Оценкой относительного риска в исследованиях «случай — контроль» явля-
ется показатель отношения шансов ОР
ш
, который рассчитывают по формуле [2]:
Предполагают, что в «контроле» отражается частота неблагоприятного
воздействия.
Контрольная группа в исследовании «случай — контроль» формируется
или из здоровых лиц (популяционный контроль), или из больных (госпитальный контроль). Каждый из видов контроля имеет свои преимущества и недостатки. Известно, что больные, особенно онкологические, часто неосознанно
преувеличивают степень своей подверженности в прошлом воздействию неблагоприятных факторов среды, особенно экологических и профессиональных (так
называемые искажения памяти), в отличие от лиц, не страдающих тяжелым заболеванием. Способом недопущения указанной систематической ошибки может быть привлечение в качестве контроля лиц, также страдающих тяжелым
заболеванием. Они затрачивают такое же усилие на воспроизведение событий
прошлого, как и больные опытной группы. Однако необходимым условием при
выборе госпитального контроля является отсутствие причинной связи между
заболеванием, выбранным для контроля, и предполагаемым фактором риска.
Целесообразно для исследований «случай — контроль» подбирать две контрольные группы [2].
Для устранения влияния мешающих факторов в исследованиях типа
«случай — контроль», как правило, применяют стратификационный анализ. С
этой целью всю совокупность наблюдаемых лиц разделяют на подгруппы
(страты) — однородные с точки зрения наличия мешающего фактора, например
курящие и некурящие (табл. 6) [2].
Таблица 6
Разделяют на подгруппы (страты) при стратификационном анализе
Группа
Курящие
Некурящие
экспонированные
неэкспонированные
экспонированные
неэкспонированные
Больные
а1
b1
а2
b2
Здоровые
c1
d1
c2
d2
Итого
n1 = a1 + b1 + c1 + d1
n2 = a2 + b2 + c2 + d2
39
Изучаемую связь определяют в отдельных группах (стратах), однородных
по третьему фактору, влияние которого элиминируется (в данном случае — курение). Для каждой подгруппы оценивают показатель отношения шансов:
Подгрупп может быть несколько, но если в какую-либо страту попали
только больные или только здоровые, то такая страта вовсе не даст информации
для суммарной оценки ОР
страт
. Следовательно, использование данного способа
элиминирования мешающих факторов ограничено, если существует необходимость в выделении большого числа страт. При проведении стратификационного анализа особого внимания заслуживает величина ОР
ш
в каждой из страт,
свидетельствующая о влиянии мешающего фактора на оценку относительного
риска [2].
В качестве примера приведем эпидемиологическое исследование «слу-
чай — контроль», выполненное в Москве, в котором оценивали риск развития
врожденных пороков у детей вследствие воздействия на родителей вредных
профессиональных факторов физической, химической или биологической при-
роды. Группу «случай» составили 550, «контроль» — 1778 семей. Необходимая
информация была получена из материалов медицинской документации и опроса родителей больных и здоровых детей по специально разработанной анкете,
которая включала три основных блока вопросов [2]:
1) демографические и социально-экономические характеристики родите-
лей, условия и образ жизни семьи;
2) медико-биологические характеристики (отягощенная наследствен-
ность, акушерский анамнез матери, течение и осложнения беременности, заболевания, перенесенные во время беременности, состояние здоровья родителей и
других членов семьи и т.д.);
3) профессиональный маршрут обоих родителей (с учетом контакта с не-
благоприятными профессиональными факторами перед наступлением беремен-
ности, а матери — и в период беременности).
Таким образом, при проведении эпидемиологических исследований по
оценке последствий изучаемого воздействия на здоровье необходимо учиты-
вать и устранять влияние мешающих факторов.
Относительный риск развития врожденных пороков у ребенка составлял
2,15 (95 % ДИ 1,73–2,69), если хотя бы один из родителей был занят во вредном
40
производстве, и 4,16 (95 % ДИ 2,47–7,02), если воздействию подвергались оба
родителя. Мешающими факторами в данном исследовании являлись отягощен-
ная наследственность и низкий социально-экономический статус семьи, часто
сопряженный с наличием вредных привычек у родителей и неблагоприятным
психологическим климатом в семье. Для устранения влияния мешающих факторов проводили стратификационный анализ. Эффект воздействия вредных
профессиональных факторов сильно отличался в группах с отягощенным и бла-
гополучным медико-биологическим и социально-экономическим фоном [2].
Последствия воздействия вредных факторов производства усугубляются
в том случае, когда они сочетаются с отягощенным медико-биологическим фоном или неблагоприятным социально-экономическим и психологическим ста-
тусом семьи. И, напротив, хорошее здоровье супругов, в том числе репродуктивное, а также благоприятные условия и здоровый образ жизни способствуют
снижению риска развития врожденных аномалий у плода при воздействии неблагоприятных профессиональных факторов на родителей.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]