Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы эпидемиологии. Эпидемиологические показатели здоровья населения. Учебное пособие для СПО
.pdf
11
В результате проведения когортных эпидемиологических исследований
получают кумулятивный коэффициент заболеваемости К
кум
(накопленную
заболеваемость) (cumulative incidence rate). Этот показатель рассчитывают
только для постоянного коллектива, все члены которого в начале периода
наблюдения были здоровы. Таким образом, К
кум
оценивают только для лиц, ко-
торые подвергаются риску заболеть, в отличие от общих и специальных коэффициентов, являющихся отношением числа вновь заболевших к числу лиц,
проживающих на данной территории и находящихся под угрозой риска, и тех, у
кого этот риск отсутствует, поскольку они уже больны [2].
Коэффициент К
кум
рассчитывают по формуле:
где п — число заболевших лиц в течение заданного периода времени (5 или
10 лет) в изучаемой популяции; N — численность данной группы на начало периода наблюдения.
Этот показатель можно рассматривать как средний риск для члена груп-
пы заболеть в течение периода наблюдения.
Коэффициент К
кум
находится в прямой зависимости от продолжительно-
сти периода наблюдения: чем период длительнее, тем кумулятивная заболеваемость выше. Поэтому при интерпретации значений этого показателя всегда
следует принимать во внимание длительность периода наблюдения, часто
называемого периодом риска [2].
Показателем, который не зависит от длительности периода наблюдения в
эпидемиологических исследованиях, является риск (или абсолютный риск) Р
(incidence rate, incident density). Он характеризует вероятность возникновения
неблагоприятного события (заболевания, смерти или другого эффекта) у одного
лица на протяжении определенного периода времени, как правило, одного года,
и рассчитывается по формуле:
где п — число заболевших лиц в течение периода наблюдения; t — общее время
(человеколет) риска.
При расчете показателя абсолютного риска в знаменатель подставляют
сумму периодов риска каждого из членов когорты. Если за единицу измерения
12
временного периода принимают 1 год, общее время риска измеряется в челове-
когодах. Период риска возникновения заболевания для каждого лица в изучае-
мой когорте соответствует времени, в течение которого этот человек находится
в исследуемой группе, но еще не болеет и, следовательно, рискует заболеть. Заболевших лиц исключают из расчета человеколет в последующие годы, поскольку предметом изучения аналитической эпидемиологии являются лишь
вновь выявляемые случаи. Сумма индивидуальных периодов риска называется
общим временем риска [2].
Фактически, общее число заболевших лиц в течение какого-либо периода
времени зависит от трех факторов:
1) численности данной когорты;
2) продолжительности периода наблюдения;
3) интенсивности возникновения новых случаев заболевания или «силы
болезненности», свойственной членам данной группы.
Таким образом, показатель риска в отличие от показателя кумулятивной
заболеваемости не зависит от продолжительности периода наблюдения и характеризует именно «силу болезненности», поскольку первые два фактора на
него не влияют.
Эпидемиологические показатели, применяемые для сравнительной
оценки состояния здоровья населения. Основная задача экологической эпи-
демиологии состоит в оценке негативных последствий загрязнения окружаю-
щей среды для здоровья населения. Чтобы выявить эти последствия, необходимо сравнить показатели частоты возникновения заболеваний в группах населения, подвергавшихся и неподвергавшихся изучаемому воздействию, или подвергавшихся разным уровням воздействия фактора риска. Для количественной
характеристики влияния потенциально опасных факторов проводят относительное и абсолютное сравнение показателей состояния здоровья в группах
экспонированных и неэкспонированных лиц. Соответственно двумя главными
оценками эффекта являются относительный риск OP (relative risk) и разность
рисков (или атрибутивный риск) РР (risk difference, attributable risk) [2].
Относительный риск определяется как отношение абсолютного риска в
группах, подвергавшихся Р
э
и неподвергавшихся Р0 воздействию:
Показатель относительного риска позволяет оценить, во сколько раз воз-
действие изучаемого фактора увеличивает фоновую вероятность заболеть или
умереть.
13
Еще один показатель относительного риска называется отношением
шансов ОРш (odds ratio). Показатель относительного риска ОР применяют в
когортных эпидемиологических исследованиях, ОР
ш
— в исследованиях «случай — контроль» и поперечных. Для расчета показателя ОРш каждого из
наблюдаемых относят к одной из четырех категорий: больные экспонированные (а), больные неэкспонированные (b), здоровые экспонированные (с) и здоровые неэкспонированные (d) [2].
Показатель ОР
ш
определяется как отношение вероятности быть экспони-
рованным у больных на аналогичный показатель у здоровых:
Показатель относительного риска выражает зависимость заболеваемости
от воздействия, и поэтому важнейшее значение этого показателя состоит в выявлении биологического эффекта при воздействии неблагоприятного фактора.
Примером различий в силе связи «воздействие — заболевание» могут служить
результаты исследования риска умереть от различных причин у курящих по
сравнению с некурящими, которое было проведено в Англии. Обследование
позволило выявить, что относительный риск смерти от рака легких у курящих
по сравнению с некурящими составляет 10,8, а от ишемической болезни серд-
ца — 1,7. Эти результаты свидетельствуют о более сильной связи курения как
фактора риска с развитием рака легких, чем с ишемической болезнью серд-
ца [2].
Разность рисков рассчитывают как разность абсолютных рисков развития
заболевания в экспонированной и неэкспонированной когортах:
Разность рисков показывает, насколько повышается заболеваемость
(смертность) в присутствии изучаемого фактора риска. Хотя разность рисков
заболеть в экспонированной и неэкспонированной когортах обусловлена воздействием неблагоприятного фактора, ее величина зависит не только от силы
связи «воздействие — эффект», но и от распространенности конкретного забо-
левания в популяции, поскольку чем чаще встречается данное заболевание у
населения, тем больше будет «дополнительных», «избыточных», случаев, даже
при незначительном повышении относительного риска. Так, в приведенном
выше примере прирост числа смертей у курящих по сравнению с некурящими
14
(разность рисков) в расчетe на 100 тыс. человек в год составил менее 50 человек
от рака легких и свыше 120 человек — от ишемической болезни сердца. Кажущееся несоответствие обусловлено большей распространенностью ишемиче-
ской болезни сердца как причины смерти по сравнению с раком легких. Таким
образом, показатели относительный риск и разность рисков дополняют друг
друга, поскольку один характеризует связь между воздействием и заболеванием
с биологической точки зрения, другой — с позиций общественного здравоохранения [2].
С точки зрения организации здравоохранения, информация о числе дополнительных случаев заболевания (или смерти), возникающих у лиц, подвергавшихся воздействию неблагоприятного фактора, представляет большую цен-
ность. Эти данные позволяют определить приоритетные направления меропри-
ятий в системе здравоохранения и охраны окружающей среды и максимально
эффективно использовать ограниченные ресурсы государства для профилакти-
ки и лечения экологически обусловленных заболеваний.
Эпидемиологические показатели могут быть непосредственно использованы для оценки эффекта воздействия лишь в том случае, когда сравниваемые
группы различаются между собой только наличием или отсутствием изучаемо-
го фактора риска. Если эти условие не выполняется, несовпадение значений
риска развития заболевания в опытной и контрольной группах может быть объ-
яснено различиями в каких-либо других мешающих факторах (например, по
возрасту, полу, наличию вредных привычек и т.д.).
Для учета влияния мешающих факторов рассчитывают стандартизован-
ный относительный риск СОР (standardized incidence ratio) или при изучении
смертности — стандартизованную относительную смертность (standardized
mortality ratio). В основе определения СОР лежит косвенный метод стандарти-
зации [2].
Определяют еще два эпидемиологических показателя, характеризующих
неблагоприятное воздействие: атрибутивная фракция для экспонированных
лиц АФэ (или атрибутивная доля, этиологическая фракция) (etiological frac-
tion, attributable proportion) и атрибутивная фракция для населения АФн (etiological fraction for population, attributable proportion for population).
Показатель АФ
э
характеризует долю заболеваний в экспонированной
группе, обусловленных воздействием неблагоприятного фактора. В когортных
эпидемиологических исследованиях фракцию АФ
э
рассчитывают как отноше-
ние разности рисков к риску возникновения неблагоприятного события в экс-
понированной группе [2]:
15
В исследованиях «случай — контроль» АФэ рассчитывают по формуле:
С помощью показателя АФ
э
выражают избыточную заболеваемость
(смертность) в экспонированной когорте. Это та доля заболеваний, которая обу-
словлена фактором риска и могла бы быть предотвращена при его устранении.
Показатель АФ
э
зависит только от относительного риска. Чем выше отно-
сительный риск, тем, следовательно, больше доля заболеваний (смертей), которые были обусловлены данным воздействием. При относительном риске, равном 2,0, показатель АФ
э
будет составлять 0,5 или 50 %, поскольку одна полови-
на случаев заболеваний будет фоновой, а другая появится под воздействием
фактора. Если относительный риск равен 3,0, то в экспонированной популяции
только треть случаев будет фоновой, а 2/3 — результатом воздействия фактора
и, следовательно, АФ
э
составит 66,7 % и т.д. [2].
Показателем АФ
э
удобно пользоваться в тех случаях, когда нужно опре-
делить относительное значение различных факторов в развитии отдельных заболеваний. Например, известно, что курение и загрязнение атмосферного воздуха являются причиной развития рака легких. Однако показатель АФэ, обу-
словленный курением, как правило, существенно выше.
Расчет показателя АФ
э
можно рассмотреть на примере когортного иссле-
дования, направленного на изучение связи между курением сигарет и риском
развития инсультов у женщин в возрасте 30–55 лет, выполненного в США (по
данным Р. Биглхола, 1994). В когорту вошли 118 539 женщин, которые за вось-
милетний период дали 908 447 человеколет наблюдения (табл. 1) [2].
Расчет АФ
э
курения как фактора риска инсульта у курящих женщин по
формуле:
как видим, дал 64 %, т.е. почти в 2/3 всех случаев у экспонированных (куря-
щих) инсульт мог бы быть предотвращен, если бы женщины не курили. В груп-
16
пе женщин, бросивших курить, риск возникновения инсульта был выше, чем
среди тех, кто никогда не курил, но существенно ниже, чем у курящих:
Таблица 1
Данные когортного исследования по определению связи
между риском развития инсульта и курением
Группа населения
Количество
инсультов
Чел.-годы
наблюдения
Риск инсульта
(на 100 000 чел.-лет)
Никогда не курившие
70
395 594
17,7
Бросившие курить
65
232 712
27,9
Курящие в настоящее время
139
280 141
49,6
Итого
274
908 447
30,2
Показатель АФ
н
характеризует долю заболеваемости, обусловленную
фактором риска, во всей популяции, а не только в группе экспонированного
населения. Этот показатель одновременно учитывает и биологический эффект
изучаемого воздействия, и долю экспонированного населения. С его помощью
можно более полно оценить значение того или иного опасного воздействия для
здоровья населения региона, определить значение отдельных факторов риска в
формировании заболеваемости и использовать полученные данные для выбора
приоритетного направления действий по снижению заболеваемости. Показатель АФ
н
рассчитывается по формуле [2]:
где 1 — доля экспонированных лиц.
Показатель АФн, выраженный в процентах, показывает долю случаев
данного заболевания во всем населении за счет изучаемого воздействия, кото-
рая может быть устранена при полном прекращении воздействия.
Необходимо помнить, что показатель атрибутивной фракции следует рассчитывать только тогда, когда статистически доказано, что между воздействием
и заболеванием существует причинно-следственная связь. В противном случае
проводить подобные расчеты не имеет смысла.
17
1.2. Критерии отнесения наблюдаемых лиц
к «экспонированным» и «больным»
Основным условием выявления причинно-следственных связей между
воздействием и заболеванием в эпидемиологическом исследовании является
определение понятий «воздействие» и «болезнь», т.е. определение, кого из
наблюдаемых следует отнести к числу экспонированных и при каких условиях
можно считать, что у больного развилось данное заболевание.
Понятие «экспонированный» характеризуется совокупностью условий.
Основными из них являются тип контакта проживающего на загрязненной территории с фактором риска и пути поступления в организм вредного вещества,
длительность и интенсивность воздействия, характеристика физических, хими-
ческих и иных параметров фактора.
Важно правильно выбрать минимальное время контакта с неблагоприят-
ным фактором окружающей среды, при котором возникает риск развития
нарушений здоровья, и, следовательно, обследуемого можно отнести к группе
экспонированных. Минимальное время контакта определяется, как правило,
экспертным путем при участии гигиенистов, эпидемиологов и других специалистов в области экологической медицины. Необоснованно заниженные значения длительности или интенсивности воздействия фактора могут привести к
искусственному снижению относительного риска и, следовательно, сокрытию
причинно-следственных связей, а завышенные — к искусственному ограничению численности когорты, следствием чего может явиться отсутствие статистической достоверности выявленных различий [2].
Для выявления зависимостей «доза — эффект» целесообразно выделить
несколько уровней кумулятивной экспозиции. Количество уровней должно
быть увязано с гигиеническими критериями, и, кроме того, для получения статистически значимых результатов группы должны быть достаточными по численности. Группы можно формировать либо исходя из географического прин-
ципа — по степени удаленности от источника загрязнения (с учетом розы вет-
ров и других параметров), либо по временному критерию (время воздействия
загрязненной окружающей среды зависит от времени проживания на данной
территории), либо на основании использования биологических маркеров, поз-
воляющих наиболее точно оценить уровень экспозиции.
Кроме того, при отнесении обследуемых к экспонированным необходимо
учитывать длительность латентного периода заболеваний. Так, некоторые формы злокачественных новообразований возникают преимущественно через 15–
18
20 лет после начала контакта. Отсюда следует, что заболевание, возникшее через 2–3 года после начала контакта, не должно быть включено в число случаев
заболеваний в данной когорте. Таким образом, следует принять определенный
критический срок от начала воздействия для каждой из форм патологии, при
котором выявленное заболевание можно считать обусловленным воздействием
изучаемого фактора [2].
Не менее важным является выбор обоснованных критериев отнесения
наблюдаемых лиц к «больным» или «здоровым». Выработка критериев для
установления наличия болезни нуждается не только в определении понятий
«норма» и «отклонение от нормы», но и в выделении «специфической» формы
заболевания или каких-либо изменений здоровья, на развитие которых влияет
изучаемое воздействие. Включение в группу «больных» лиц с заболеваниями,
этиологически не связанными с воздействием, снижает оценку относительного
риска и искажает результат исследования.
Метод отбора информации о состоянии здоровья в значительной степени
определяет критерии отнесения наблюдаемых лиц к «больным» или «здоро-
вым». При использовании официальных материалов регистрации заболеваемости и смертности достаточно определить перечень изучаемых форм в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти
(МКБ) (International Classification Diseases (ICD)). В настоящее время действует
МКБ десятого пересмотра [2].
Если источником информации служат данные периодических медицинских осмотров или истории болезни, то условия отнесения наблюдаемых лиц к
группе «больных» должны быть сформулированы более четко, особенно в случае длительной ремиссии заболевания. При изучении онкологических заболеваний необходимо оговорить, включаются ли в число «больных» лица с диа-
гнозом, не подтвержденным гистологическими данными.
Наиболее сложным является выбор критерия, определяющего правомерность отнесения пациента к группе «больных» при проведении специальных
медицинских обследований, так как должны быть учтены критерии отнесения
конкретных показателей (состояний) к норме или патологии (в ряде случаев на
доклинической стадии). Диагностические критерии могут изменяться по мере
накопления знаний или усовершенствования методов исследований. Так, критерии ВОЗ при диагностике инфаркта миокарда, предназначавшиеся для использования в эпидемиологических исследованиях, были модифицированы в
результате введения в практику Миннесотского кода — объективного метода
интерпретации электрокардиограмм.
19
1.3. Случайные и систематические ошибки
Особое внимание при планировании эпидемиологических исследований
следует уделять проблеме достоверности получаемых результатов. На правиль-
ность результатов могут оказывать влияние ошибки двух видов — случайные и
систематические.
Наличие случайной ошибки означает, что результаты исследования при
его возможном повторении воспроизводятся с некоторыми колебаниями. Случайную ошибку можно оценить количественно, что позволяет учесть ее при
анализе результатов, поскольку размер ошибки влияет на величину доверительного интервала. Увеличение объема выборки снижает размер случайной
ошибки.
Систематическая ошибка (или смещение) (bias) возникает в том случае,
когда результаты исследования устойчиво воспроизводятся при повторении, но
дают искаженное представление об изучаемом явлении. При этом точность ре-
зультата не зависит от объема выборки. Смещение может привести к принципиально неверному выводу, поэтому достоверность результатов эпидемиологического исследования определяется главным образом отсутствием системати-
ческой ошибки [2].
Основными источниками систематических ошибок в эпидемиологии
являются:
- смещение в результате отбора;
- смещение в результате измерения.
Смещение в результате отбора связано с систематическим различием в
характеристиках лиц, отобранных для исследования и не включенных в него.
Для отдельных групп населения характерны значимые различия в уровне
исходного состояния здоровья составляющих ее лиц. Ошибки отбора могут появляться как по вине исследователя (например, в основную группу отобраны
лица из числа госпитализированных, а в контрольную — из всего населения),
так и в результате самоотбора лица с характеристиками, в значительной степени определяющими уровень их здоровья, могут более или менее охотно согла-
шаться на участие в исследовании [2].
Наиболее ярким примером смещения в результате целенаправленного отбора является «эффект здорового рабочего» при проведении исследований в
области медицины труда. Известно, что в профессии с вредными и тяжелыми
условиями труда отбирают наиболее здоровую часть трудоспособного населения. Поэтому негативный эффект от воздействия вредных профессиональных
факторов может быть в значительной степени скрыт за счет более высокого
20
уровня исходного состояния здоровья работающих по сравнению с населением.
Для адекватной оценки ущерба здоровью работников, наносимому неблагоприятной производственной средой, необходимо подобрать группу сравнения так-
же с высоким исходным уровнем здоровья.
В исследованиях по оценке влияния на здоровье загрязнения окружающей среды необходимо учитывать, что значительную долю населения региона
могут составлять работники именно этого предприятия (особенно, если речь
идет о градообразующем предприятии), подвергающиеся более интенсивному
воздействию вредных факторов в условиях производства. При этом негативное
влияние профессиональных факторов на здоровье испытывают не только сами
работники, но и их дети. У детей, родившихся в семьях лиц, подвергающихся
воздействию неблагоприятных производственных факторов, достоверно чаще
регистрируются врожденные пороки развития, злокачественные новообразования и другие формы патологии. Кроме того, дети, родители которых приносят
домой грязную рабочую одежду, могут чаще страдать от аллергических заболеваний. К сожалению, во многих исследованиях эффекты профессионального
воздействия вредных факторов на здоровье трактуются как следствие загрязне-
ния среды обитания в местах проживания [2].
Смещение оценки связи в результате измерения или классификации обусловлено неточностью измерений или недостаточной четкостью классификации
болезней или воздействий. Источники смещения в результате измерения довольно многочисленны. Систематические ошибки могут возникать в процессе
получения информации при интервьюировании или заполнении вопросников.
Это может быть спровоцировано неудачно сформулированным вопросом, не-
желанием определенной части респондентов давать правильный ответ, а также
неосознанной предвзятостью интервьюера или опрашиваемого.
При оценке уровня экспозиции о систематической ошибке свидетель-
ствует получение различных результатов при исследовании одного и того же
образца в разных лабораториях. Наиболее серьезная ситуация возникает, когда
все пробы, полученные от лиц опытной группы, анализируют в одной лабора-
тории, а те, что взяты в контрольной группе, — в другой. Если при исследова-
нии одной и той же пробы систематически получают различающиеся результа-
ты, то в этом случае эпидемиологическая оценка будет смещенной.
1.4. Определение необходимого числа наблюдений
Основная задача эпидемиологического исследования состоит в выявлении связи между изучаемым воздействием и эффектом. Размер численности
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]