Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Комплексная гериатрическая оценка от теории к практике. Учебное пособие-1
.pdf
41
– ориентирована на долгосрочную перспективу улучшения физического
состояния и качества жизни пожилого человека;
– направлена на раннее выявление старческой астении («хрупкости»), которая сопровождается различными гериатрическими синдромами (рис. 2).
Рис. 2. Гериатрические синдромы в пожилом и старческом возрасте
При проведении КГО делается акцент на определении степени нарушения
функционирования в повседневной жизни, наличие проблем с передвижением,
недержанием, наличие симптомов депрессии, когнитивных нарушений, падений, снижения зрения, слуха.
Особое внимание уделяется гериатрическим проблемам, которые сам пожилой пациент может не сообщать. Пожилой человек может полагать, что эти
симптомы, как снижение слуха, памяти, работоспособности являются нормальными аспектами старения, и им не может быть оказана соответствующая помощь с целью продления активного долголетия.
42
Для оценки используются специально подобранные тесты, шкалы, однако
они не заменяют клинического обследования врачом-гериатром, терапевтом
и другими профильными специалистами.
Акцент делается на обследование когнитивных функций в связи с распространенностью болезни Альцгеймера, сосудистой и смешанной форм деменции
и других нейродегенеративных расстройств.
Уделяется повышенное внимание обследованию наличия и степени выра-
женности симптомов депрессии в поздних возрастах. Депрессия у пожилых
людей может протекать нетипично и может быть замаскирована соматическими
расстройствами с когнитивными нарушениями или неврологическими заболеваниями. Простой вопрос пожилому пациенту «Чувствуете ли Вы себя грустным
или подавленным?» может быть использован в качестве скрининга выявления
изменений в психическом состоянии. Этот вопрос чувствителен к изменениям
в настроении пожилого человека, однако лучше использовать его вместе с гериатрической шкалой оценки депрессии (Geriatrics Depression Scale-30).
Учитываются особенности социальной активности, наличие социальной
поддержки, ресурсов и ограничений пожилого человека.
Оценка направлена на разработку совместно с пожилым человеком и его
родственниками плана лечения, алгоритма поддержки своего состояния здоровья.
В ходе оценки акцент делается на приверженность лечению (комплаенс)
и контроль над лечением.
В комплексной гериатрической оценке принимает участие врач-гериатр,
медицинская сестра, клинический психолог и социальный работник. Специалистами были выделены диагностические методики, позволяющие клиническому
психологу провести обследование основных компонентов гериатрического пациента пожилого и старческого возраста (рис. 3).
Рис. 3. Клинико-психологические методики исследования гериатрического статуса
43
5. ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ
На первом этапе проведения гериатрической оценки осуществляется изу-
чение истории болезни пациента. Обязательно учитываются следующие сведения:
диагноз, стадия заболевания, наличие лечения, придерживается ли лечения. В гериатрической практике часто используется опросник субъективной оценки здоровья (Health Questionnaire) с целью выявления жалоб на соматическое и психическое здоровье. Опросник был разработан Б. Левином для исследования особенностей депрессии в пожилом возрасте и позволяет специалисту собрать сведения
о хронологическом (паспортном) возрасте, поле, этнической принадлежности, образовании, социальной занятости, семейном статусе.
Оцениваются субъективные жалобы гериатрического пациента:
Есть ли у Вас какие-либо проблемы со здоровьем?
Есть ли у Вас какие-либо проблемы со зрением?
Есть ли у Вас какие-либо проблемы со слухом?
Есть ли у Вас какие-либо изменения в настроении?
Были ли у Вас ранее проблемы со здоровьем?
Также оцениваются предпочтения пациента относительно своего состояния.
Второй этап. Наряду с хронологическим возрастом выделяют понятие
субъективного возраста. Субъективный возраст интегрирует биологические
и социальные факторы (в нашем случае — обеспечивающие процесс старения).
Он может рассматриваться как интегративный показатель изменений в когнитивном, психическом и физическом функционировании. Различия в оценке
субъективного возраста могут влиять на поддержание здоровья и социальной
активности в поздних возрастах. Таким образом, можно предположить, что
субъективный возраст можно рассматривать как один из факторов психологического и физического благополучия в поздних возрастах.
С клинической точки зрения субъективный возраст может быть эффективным средством выявления лиц с повышенным риском неблагоприятных реакций к процессу наступления зрелости и старения, а также осуществления
своевременной терапевтической помощи и воздействия на соматические, когнитивные и психологические компоненты здоровья. Для исследования субъективного возраста используется когнитивная шкала оценки субъективного воз-
раста, или опросник Age-of-Me (Cognitiveage-decadescale, В. Barak).
Шкала позволяет проанализировать представления человека о том, на сколько лет он выглядит, чувствует себя, действует, и какому возрасту соответствуют его интересы. В целом, чтобы оценить, какие представления есть у человека
44
о своих ресурсах, возможностях и интересах, Р. Кастенбаум предложил многомерную модель возрастной идентичности «Age-of-Me», состоящую из субъективного и идеального возрастов. Данная модель включает в себя следующие
компоненты субъективного возраста:
– когнитивно-эмоциональный (feel-age);
– субъективно-биологический (look-age);
– социальный (do-age);
– интеллектуальный (interest-age) возраст.
Эмоциональный возраст, возможно, наиболее тесно связан с физическими, психическими и социальными изменениями. На основе этой модели была
разработана шкала, которая состоит из четырех вопросов, оценивающих субъективный возраст (табл. 1).
Таблица 1
Вопросы и оценка компонентов субъективного возраста
в когнитивной шкале оценки возраста
Вопрос
Компоненты
Описание
Вы чувствуете себя, как Вам
кажется, на сколько лет?
Биологический субъективный возраст
Оценка функционального состояния организма
Вы считаете, что выглядите
на сколько лет?
Эмоциональный возраст
Оценка образа тела, внешнего вида. Отношение к возрастным изменениям
во внешнем виде
Ваше поведение соответствует человеку какого возраста?
Социальный возраст
Способность понимать
и управлять собственным
эмоциональным состоянием,
поведением
Ваши интересы соответствуют интересам человека
скольких лет?
Интеллектуальный (когнитивный) возраст
Функционирование, состояние памяти, внимания, наличие усталости. Стремление
к познанию, интересам, наличие умственных ресурсов
Оценивается наличие тенденции оценивать свой субъективный возраст
ближе к хронологическому: завышать его (то есть отрицательная когнитивная
иллюзия возраста) или занижать его (то есть положительная когнитивная иллюзия возраста, субъективная молодость (cognitively younger)).
45
Третий этап. Особенностью людей пожилого и старческого возраста яв-
ляется наличие полиморбидности, преимущественно хронического течения заболеваний, атипичность клинических проявлений, а также наличие различных
гериатрических синдромов. Синдромальный анализ проводится с помощью гериатрической шкалы кумулятивности расстройств (Cumulative Illness Rating
Scale for Geriatrics, сокр. CIRS-G). Шкала представляет собой систему скрининга наличия хронических заболеваний (заболеваемости), учитывается степень
хронических заболеваний по отдельным системам организма — например, болезни сердца, сосудов, крови, почек и др. Оценка наличия соматических болезней по системам органов и степени их выраженности (от легкой до крайне тяжелой) с целью решения конкретного набора проблем пожилого человека.
Включает в себя также оценку и степень наличия психических нарушений.
Четвертый этап. Одним из критериев оценки эффективности оказания
медицинской помощи и субъективного благополучия в пожилом и старческом
возрасте является оценка качества жизни. Наиболее важными компонентами
оценки качества жизни считаются определение функциональных возможностей
больного, оценка субъективного восприятия им состояния своего здоровья,
субъективная оценка больным выраженности симптомов болезни.
Этот интегративный показатель физического, психологического и социального благополучия оценивает компоненты, ассоциированные и неассоциированные с заболеваниями, и позволяет дифференцированно определить влияние соматических и психосоциальных проблем на психологическое, эмоциональное состояние пожилого человека, его социальный статус.
Качество жизни людей пожилого возраста можно оценивать с помощью
опросника качества жизни Всемирной организации здравоохранения (WHOQOL-
BREF). Опросник позволяет оценить следующие компоненты качества жизни:
– физическое здоровье;
– психологическое здоровье (самовосприятие);
– сфера социальных отношений (микросоциальная поддержка);
– сфера окружающей среды и ее безопасность (социальное благополучие).
Применение этого опросника продиктовано возрастными и нозологическими особенностями людей пожилого и старческого возраста, поскольку часть
пациентов не справлялась с заполнением полной версии опросника.
Донозологическое определение соматического здоровья — жизнеспособности организма стареющего человека — осуществляется путем оценки функционирования и напряженности адаптивно-регуляторных механизмов.
46
Для донозологической диагностики рекомендуют расчет адаптационного
потенциала (АП) системы кровообращения:
АП = 0,011 × ЧП + 0,014 × АДс + 0,008 × АДд + 0,014 × В +
+ 0,09МТ – (0,009 × Р + 0,27),
где АП — адаптационный материал; В — возраст; МТ — масса тела, кг; АДс —
артериальное давление систолическое (мм. рт. ст.); АДд — артериальное давление диастолическое (мм. рт. ст.); ЧП — пульс в минуту.
АП, равный 2,1 и менее, соответствует удовлетворительной адаптации,
2,11–3,20 — напряжению механизмов адаптации, 3,21–4,30 — неудовлетворительной адаптации, и 4,31 и выше — срыву механизмов адаптации.
Пациентам с выявленными нарушениями или срывом адаптационнокомпенсаторных механизмов необходимы более углубленная клиническая
оценка состояния здоровья и проведение соответствующих лечебнопрофилактических мероприятий.
Для оценки энергетического резерва сердечно-сосудистой системы используется двойное произведение (ДП), или индекс Робинсона, характеризующее систолическую работу сердца:
ДП = (ЧСС × АДс) : 100.
Чем выше этот показатель на высоте нагрузки, тем больше функциональная способность сердечной мышцы. Чем ниже ДП в покое, тем выше максимальные аэробные возможности и, следовательно, уровень соматического здоровья. Индекс Робинсона мало изменяется с возрастом.
Пятый этап. Ряд нейродегенеративных расстройств и депрессии являются самыми распространенными заболеваниями у лиц старше 65 лет. Большинство форм деменций сопровождаются симптомами депрессии, а при депрессии
у людей пожилого и старческого возраста, как правило, наблюдаются симптомы когнитивного дефицита. Признаки и симптомы депрессии у людей пожилого и старческого возраста часто бывают атипичными и стертыми. В связи
с этим при дифференциальной диагностике депрессии и деменции в пожилом
и старческом возрасте прежде всего следует оценить когнитивные функции,
а затем выраженность аффективных симптомов.
Деменция — это синдром, обусловленный органическим поражением головного мозга, характеризующийся нарушениями в мнестической и других когнитивных сферах, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление, прак-
47
сис. Эти нарушения должны быть выражены настолько, чтобы приводить к затруднениям в обыденной жизни и/или профессиональной деятельности. Часто
деменция сопровождается эмоционально-аффективными расстройствами, однако уровень сознания остается неизмененным вплоть до терминальной стадии
процесса. Наличие деменции не всегда подразумевает необратимость дефекта,
его прогрессирование, глобальное нарушение интеллектуальных функций или
наличие некой специфической причины когнитивных нарушений. Возникновение деменции обычно незаметное (за исключением посттравматических, постаноксических и постинсультных расстройств), течение часто прогрессирующее,
хотя в некоторых случаях оно может быть стационарным и даже обратимым.
Частота встречаемости деменции возрастает с возрастом: от 2 % в популяции до 65 лет до 20 % у лиц в возрасте 80 лет и старше. Среди лиц старше 65 лет
примерно у 9 % имеется легкая или умеренная деменция, у 5 % — тяжелая. Нередко довольно трудно разграничить начальные стадии деменции и забывчивость при нормальном старении, неправильное решение этой проблемы приводит к гипердиагностике деменции у пожилых людей. Обусловленные возрастом
когнитивные нарушения проявляются легкими нарушениями памяти и некоторым замедлением скорости психических процессов. При этом существенных
ограничений в обыденной и профессиональной деятельности из-за когнитивных
нарушений не происходит. Эти лица часто классифицируются как имеющие
«доброкачественную старческую забывчивость» или «обусловленные возрастом
нарушения памяти». Однако последующее наблюдение за ними нередко выявляет наличие прогрессирующей деменции. Поэтому данной категории больных
показано динамическое наблюдение с повторным осмотром, обычно через
6–12 мес., что помогает объективизировать когнитивные нарушения.
Первым этапом является диагностика деменции, вторым — поиск ее причины. Синдромальный диагноз деменции нельзя ставить, если у больного имеется нарушение уровня сознания или состояние пациента не позволяет адекватно оценить его психический статус. Следует разграничивать деменцию и органические синдромы, сопровождающиеся изолированным нарушением памяти
или афазией. Деменция подразумевает приобретенное нарушение когнитивных
функций, поэтому задержка психического развития (олигофрения) к деменции
не относится. Основным отличием делирия от деменции является нарушение
уровня сознания, которое при делирии не всегда удается легко диагностировать. Кроме того, при делирии отмечается повышение температуры тела, речь
больных нередко дизартрична, а при ЭЭГ выявляется диффузное усиление медленноволновой активности. Когнитивные нарушения при сохранности уровня
48
сознания у пациентов с токсическими или метаболическими расстройствами
характеризуются нарушением внимания, галлюцинациями, состоянием возбуждения, двигательными и речевыми расстройствами и могут представлять определенные сложности при дифференциальной диагностике с делирием.
Основными причинами деменции являются болезнь Альцгеймера и сосудистые поражения головного мозга (сосудистая деменция), значительно реже — дисметаболические расстройства, алкоголизм, опухоли головного мозга,
черепно-мозговая травма, болезнь Паркинсона, инфекционные заболевания
центральной нервной системы и др. Выявление причины деменции имеет важное значение, поскольку в ряде ситуаций адекватное лечение может привести
к обратному развитию нарушений либо затормозить прогрессирование патологического процесса. Кроме того, основанное на правильной диагностике прогнозирование течения заболевания позволяет пациенту и членам его семьи планировать свои действия.
Мультиинфарктная деменция развивается у больных с цереброваскулярной болезнью и плохо контролируемой артериальной гипертензией.
Мультиинфарктная деменция имеет относительно более раннее начало
(возраст 70–75 лет), болеют чаще лица мужского пола, курящие, с артериальной
гипертензией, сахарным диабетом и ИБС в анамнезе, перенесшие инсульты
и имеющие очаговую неврологическую симптоматику. С целью облегчения
распознавания мультиинфарктной деменции В. С. Хачински и соавторы (1975)
предложили шкалу количественной оценки признаков ишемии головного мозга,
характерных для мультиинфарктной деменции.
Оценка ишемии по Хачински для распознавания
мультиинфарктной деменции
Признаки
Возможные
оценки в баллах
Внезапное появление симптомов деменции
0 или 2
Постепенное ухудшение
0 или 2
Волнообразное течение
0 или 2
Ночная потеря ориентации
0 или 1
Относительная сохранность личности
0 или 1
Депрессия
0 или 1
Соматические жалобы
0 или 1
Эмоциональные расстройства
0 или 1
49
Признаки
Возможные
оценки в баллах
Артериальная гипертензия в анамнезе или в настоящее время
0 или 1
Инсульты в анамнезе
0 или 2
Признаки сопутствующего атеросклероза
0 или 1
Неврологические симптомы
0 или 2
Очаговые неврологические признаки
0 или 2
Сумма:
Общая сумма 7 баллов и более предполагает мультиинфарктную или
смешанную деменцию.
В связи с тем, что когнитивные нарушения рассматривают как ядро клинической картины развития деменции, оценку когнитивного статуса по рекомендациям Н. Н. Яхно рекомендуется проводить с помощью Монреальской
шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, сокр.
MoCA). Шкала используется для скрининга диагностики умеренного когнитив-
ного дефицита (mild cognitive impairment, сокр. MCI) и ранних симптомов деменции.
MoCA более чувствительна по сравнению с краткой шкалой оценки психического статуса (сокр. MMSE) к проявлениям сосудистой деменции, болезни
Паркинсона, умеренным формам когнитивного дефицита. Тест не является
клиническим средством диагностики когнитивных нарушений. Решение о наличии когнитивных расстройств должно строиться на основе тщательной оценки жалоб, клинического обследования и результатов нейропсихологического
обследования. По З. Насреддину, умеренный когнитивный дефицит — < 26 баллов по MoCA (требуется более детальное клиническое и нейропсихологическое
обследование). C. Луис рекомендует оценивать умеренный когнитивный дефицит, начиная с 23 баллов.
Выявление расстройства когнитивной функции
Среди различных тестов, применяемых для диагностики и оценки познавательной дисфункции, наиболее известен мини-тест оценки умственных способностей, предложенный М. Ф. Фолстейном и соавторами (1993).
Сумма баллов менее 24 предполагает деменцию, но может быть связана
с тяжелой депрессией или развитием делирия.
50
Набравшие при исследовании малое число баллов имеют низкий уровень
соматического здоровья и принимают больше медикаментов, чем те, кто имеет
более высокий общий балл.
Ориентировка во времени: максимальный балл (5) дается, если больной
самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.
Мини-тест оценки умственных способностей
(максимальная оценка 30 баллов)
(по William B. Arams et. al., 1995)
Показатели когнитивных способностей
Баллы
Ориентация
Какой сейчас:
– год
– сезон
– дата
– день недели
– месяц
0–1
0–1
0–1
0–1
0–1
Где мы находимся:
– страна
– республика
– город
– этаж
– адрес
0–1
0–1
0–1
0–1
0–1
Запоминание
Назовите три предмета, затратив по одной секунде на каждое название. Затем
попросите пациента назвать все три предмета. Повторяйте наименование
предметов до тех пор, пока больной не запомнит их
0–3
Внимание и вычисление
Попросите прибавлять последовательно семь к предложенной цифре. Остановите на пятом ответе. Можно попросить назвать буквы в обратном порядке
в слове «ручка»
1–5
Память
Попросить назвать три предмета, о которых речь шла в п. 3, оценивая одним
баллом каждый правильный ответ
0–3
Речь
Покажите часы и ручку и попросите пациента назвать эти предметы
0–2
Попросите повторить за Вами: «никак», «если», «и», «или», «но» (только
1 попытка — 1 балл)
0–1
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]