Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Комплексная гериатрическая оценка от теории к практике. Учебное пособие-1
.pdf
111
рефлексы с рук высокие: D = S, коленные — высокие: D = S, ахилловы —
снижены. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга легкая неустойчивость. Координаторные пробы выполняет с мимопопаданием слева.
Вопросы:
1. Необходимыми для постановки диагноза методами обследования явля-
ются…
2. К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам
обследования относят…
3. Учитывая выявленные клинические данные, больному можно поста-
вить диагноз…
4. Необходимыми для постановки диагноза тремя ведущими клиничес-
кими проявлениями диагноза являются…
5. Симптом, наблюдающийся у данного пациента, который входит в груп-
пу основных клинических признаков синдрома апноэ сна, —…
6. Одно из проявлений, наблюдающихся у пациента, которое относится
к основным признакам синдрома апноэ сна, —…
7. Какая степень тяжести апноэ наблюдается у данного пациента?
8. Самым эффективным лечением для данного пациента является…
9. Снотворное средство, которое может улучшить сон у данного пациен-
та, —…
10. Группой препаратов, которая не рекомендуется для приема данному
пациенту в связи с возможным угнетением дыхания во сне, является…
11. Основным фактором развития синдрома центрального апноэ у дан-
ного пациента является…
12. Дополнительным методом лечения, который может улучшить состоя-
ние пациента при синдроме центрального апноэ сна является…
Эталоны ответов:
1. Анализ основных клинических проявлений. Для постановки диагноза
при нарушении дыхания во сне необходима в первую очередь оценка ведущих
клинических проявлений.
2. Полисомнография. Полисомнография является «золотым стандартом»
исследования сна и позволяет провести дифференциальную диагностику
широкого круга расстройств сна. Респираторные датчики, которые применяют
при полисомнографии позволяют выявлять нарушения дыхания во сне различного генеза. Результат: картина множественных эпизодов центрального
апноэ и гипопноэ во сне. Индекс апноэ + гипопноэ = 35,5 в час. В течение ночи
регистрировался храп. Нарушения дыхания сопровождались эпизодами от лег-
112
ких до умеренных десатураций. Зарегистрировано 304 эпизода десатураций
более 3 %. Минимальное значение сатурации составило 68 %. Средние показатели насыщения крови кислородом в пределах нормы — 80 %. Сон: латентность ко сну увеличена — 20 мин. (при норме < 15 мин.). Индекс эффективности сна снижен — 75,7 % (при норме > 90 %) за счет макропробуждений
в течение ночи (2 ч 21 мин). Макроструктура сна значительно нарушена:
увеличена длительность первой стадии сна (54,6 % при норме < 10), увеличена
вариабельность стадий сна, значительно снижена представленность глубоких
стадий сна — 10,4 % (при норме 20–30 %) и REM-сна — 7,6 % (при норме
20–25 %). Микроструктура сна значительно нарушена за счет увеличения частоты микроактиваций (индекс 48 в час, при норме < 10).
3. Синдром центрального апноэ сна. У пациента имеются ведущие клинические признаки синдрома апноэ сна. А также по данным полисомнографического исследования выявляются признаки апноэ сна центрального
характера.
4. Частые ночные пробуждения. Выделены 12 основных клинических
признаков синдрома апноэ во сне: храп, патологическая двигательная
активность во сне, повышенная дневная сонливость, гипнагогические галлюцинации, энурез, утренние головные боли, артериальная гипертензия, снижение
либидо, изменение личности, снижение интеллекта. Для того чтобы предположить наличие сонных апноэ, достаточно наличие триады: храп во сне, инсомнические проявления с частыми эпизодами пробуждений, дневная сонливость.
Дневная сонливость. Входит в одно из трех ведущих клинических
проявлений синдрома апноэ сна.
Храп. Входит в триаду ведущих клинических проявлений синдрома
апноэ сна.
5. Утренние головные боли. Выделены 12 основных клинических признаков синдрома апноэ во сне: сильный храп, патологическая двигательная активность во сне, повышенная дневная сонливость, гипнагогические галлюцинации,
энурез, утренние головные боли, артериальная гипертензия, снижение либидо,
изменение личности, снижение интеллекта.
6. Снижение интеллекта. Снижение интеллекта является одним из 12 выделенных основных клинических признаков синдрома апноэ во сне.
7. Тяжелая степень. Оценку степени тяжести дыхательных нарушений
во время сна осуществляют с помощью индекса апноэ/гипопноэ, который
предусматривает количественную оценку эпизодов апноэ и гипопноэ за час сна.
113
Легкое течение: от 5 до 14,9 эпизода в час. Течение средней тяжести: от 15
до 29,9 эпизода в час. Тяжелое течение: ≥ 30 эпизодов в час.
8. Неинвазивная вентиляция легких с созданием двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (БИПАП-терапия). Данный метод показан для лечения центрального апноэ сна, лекарственные подходы не доказаны. Суть метода заключается в том, что во время ночного сна воздух для
дыхания подается в дыхательные пути пациента и создает на вдохе и выдохе
пациента давление различного уровня.
9. Медикаментозная терапия не показана. Снотворные и другие психотропные средства могут угнетать дыхание во сне и не показаны при апноэ сна.
10. Бензодиазепины. Препараты из группы бензодиазепинов не используют у больных с острой и хронической дыхательной недостаточностью или
угнетением дыхания.
11. Хроническая сердечная недостаточность. У многих пациентов центральное апноэ вторично по отношению к застойной сердечной недостаточности (ЗСН). С уверенностью можно полагать, что центральное апноэ у пациентов
с ЗСН способствует усилению симпатического влияния на сердце и тем самым
оказывает вторичное отрицательное воздействие на основное заболевание.
12. Кислородотерапия. С учетом того, что у пациента на фоне апноэ
возникает ночная гипоксемия, она может быть купирована с помощью дополнительного назначения кислорода.
Задача № 2
Пациентка 81 года, проживающая самостоятельно, пришла на прием
к врачу-гериатру с сыном. Сын обеспокоен тем, что в последнее время пациентка стала значительно менее активной, реже выходит на улицу на прогулки
и за продуктами, стала с трудом передвигаться по дому, похудела.
Анамнез заболевания: постепенное снижение активности наблюдается
в течение последних 3,5 мес. после перенесенного гриппа, когда пациентка
около 10 дней была вынуждена провести практически на постельном режиме
дома. За время болезни похудела на 4 кг, потом набрала 1,5 кг.
Анамнез жизни: проживает одна в двухкомнатной квартире на третьем
этаже пятиэтажного дома без лифта; вдова в течение семи лет; в прошлом преподаватель физико-математического факультета университета, прекратила работать в 72 года; длительный анамнез артериальной гипертонии, по поводу ко-
114
торой принимает амлодипин 5 мг/сутки, эналаприл 20 мг/сутки; инфарктов
миокарда, инсультов не было; не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус. Результат скрининга старческой астении по шкале
«Возраст не помеха» — 3 балла. Состояние удовлетворительное. Рост 165 см,
масса тела 66,2 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14/мин. Тоны сердца ритмичные, шумы над областью сердца, сонных артерий не выслушиваются. ЧСС
72/мин. АД лежа 142/74 мм рт. ст., стоя через одну минуту 133/70 мм рт. ст.,
через две минуты — 137/72 мм рт. ст., через три минуты — 145/73 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Центральная
нервная система: очаговых симптомов нет. Зрение снижено. Слух не снижен.
Вопросы:
1. Обязательное обследование для установления диагноза старческой
астении на данном этапе включает…
2. С учетом полученных данных дальнейшее обследование включает…
3. Необходимые лабораторные методы исследования при старческой
астении включают…
4. Интерпретируйте результаты краткой батареи тестов физического
функционирования.
5. Оцените степень зависимости пациентки от посторонней помощи
на основании оценки базовой функциональной активности по шкале Бартел.
6. Оцените степень зависимости пациентки от посторонней помощи
на основании оценки инструментально функциональной активности по шкале
Лоутон.
7. Оцените риск мальнутриции по шкале краткой оценки питания.
8. Оцените когнитивные функции по результату тестирования по монре-
альской шкале оценки когнитивных функций.
9. На данном этапе рекомендуемые виды физической активности вклю-
чают…
10. Рекомендации по питанию у данной пациентки должны обязательно
включать…
11. Рекомендуемые меры профилактики падений у пациентки включают…
Эталоны ответов:
1. Скрининг когнитивных нарушений с использованием теста «Миниког». Пациентов с результатом 3–4 балла по скрининговому опроснику «Возраст не помеха» рекомендовано направлять в гериатрический кабинет для выполнения теста «Мини-ког» с целью уточнения гериатрического статуса
115
и определения показаний для выполнения комплексной гериатрической оценки.
Результат: воспроизведение слов: три из трех, Тест рисования часов: 2 балла,
Результат теста: 5 баллов. Кроме этого необходимо выполнение краткой батареи тестов физического функционирования. Пациентов с результатом 3–4 балла
по скрининговому опроснику «Возраст не помеха» рекомендовано направлять
в гериатрический кабинет для выполнения Краткой батареи тестов физического
функционирования с целью уточнения гериатрического статуса и определения
показаний для выполнения комплексной гериатрической оценки. Результат:
тест на равновесие: в полутандемном положении стоп 8,5 сек., скорость ходьбы
на 4 м — 0,72 м/сек. Тест с пятью подъемами со стула: 13,6 сек.
2. Проведение комплексной гериатрической оценки. Результат краткой
батареи тестов физического функционирования 7 баллов является показанием
для комплексной гериатрической оценки. Результат: краткая шкала оценки питания 22/30 балла, инструментальная активность по шкале Лоутон — 7/8 баллов, базовая функциональная активность по шкале Бартел — 95/100 баллов,
монреальская шкала оценки когнитивных функций — 27/30 баллов, гериатрическая шкала депрессии — 3/15 балла.
3. Старческая астения. Результат краткой батареи тестов физического
функционирования — 7 баллов.
4. Определение тиреотропного гормона (при проведении комплексной гериатрической оценки рекомендовано оценивать концентрацию тиреотропного
гормона с целью дифференциальной диагностики старческой астении и дисфункции щитовидной железы), определение концентрация витамина 25(OH)D3
в сыворотке (уровень витамина 25(OH)D3 является сильным независимым прогностическим маркером течения и исходов синдрома старческой астении),
определение гемоглобина (при проведении комплексной гериатрической оценки рекомендовано оценивать наличие анемии с целью дифференциальной диагностики старческой астении и анемии).
5. Легкая степень зависимости. 95 баллов по шкале Бартел соответствуют
легкой степени зависимости.
6. Легкая степень зависимости.
7. 22 балла по краткой шкале оценки питания соответствуют риску маль-
нутриции.
8. Норма. Результат пациентки 27 баллов соответствует нормалным зна-
чениям теста.
9. Упражнения для тренировки равновесия должны быть рекомендованы
всем пациентам со старческой астенией для снижения риска падений. Упражнения на развитие мышечной силы должны быть рекомендованы всем пациен-
116
там со старческой астенией для снижения риска падений, профилактики/
коррекции саркопении и прогрессирования старческой астении.
10. Потребление белка с пищей не менее 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела с целью лечения и профилактики саркопении.
11. Выполнение физических упражнений для тренировки равновесия является мерой уровня доказанности А для снижения риска падений.
Задача № 3
Мужчина 74 лет, обратился к врачу-гериатру. Жалобы на слабость, утомляемость, боли в костях, крупных суставах и пояснице, снижение роста на
10 см, периодически изжога.
Анамнез заболевания. Последние семь лет отметил снижение роста, постепенное нарастание болезненных ощущений в области крупных суставов
и пояснице. Неоднократно обращался по месту жительства к терапевту, по данным обследования отмечено умеренное повышение уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты. Контроль уровня электролитов не проводился. Выставлен диагноз: остеохондроз, сколиоз грудного отдела позвоночника. Рекомендован курс ЛФК. Далее постепенно присоединилась боль в спине и мелких
суставах, периодически стали беспокоить судороги икроножных мышц. За последние пять лет произошло два перелома (лучевая кость, фаланга пальцев кистей рук) при незначительных травмах или без таковых. Пациент был консультирован эндокринологом, впервые выявлено повышение уровня общего кальция на фоне низких значений фосфора. Диету не соблюдает.
Анамнез жизни. Около 10 лет наблюдается у уролога с диагнозом «Мочекаменная болезнь, камни обеих почек», периодически принимает аллопуринол
100–200 мг под контролем уровня мочевой кислоты.
В анамнезе имеется хронический гастродуоденит, за последние пять
лет — два эпизода обострения язвенной болезни 12-перстной кишки.
По данным обследования уровень общего кальция — 2.9 ммоль/л (2,15–2,5),
альбумина — 38 г/л (35–50), ионизированного кальция — 1.35 ммоль/л
(1,15–1,32), паратгормон — 130 пг/мл (9.5 до 75), креатинин — 88,3 мкмоль/л
(50–98), СКФ — 57 мл/мин (более 90), 25(ОН) витамин D — 10 нг/мл (более 30),
кальций в моче — 12 ммоль/сут (2,5–7,5).
Объективный статус. Рост — 170 см. Вес, масса тела — 60 кг. ИМТ —
20,8 кг/м2.
117
Сознание ясное. Температура тела — 36,6 оС. При разговоре одышки нет.
Кожные покровы бледные. Пастозность голеней и стоп. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. ЧДД — 16/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс —
62/мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС — 62/мин. АД —
134/90 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях сохранена. Живот
мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул — склонность к
запорам (со слов). Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Чувствительность стоп: температурная сохранена; болевая сохранена; тактильная снижена.
Вопросы:
1. Необходимыми для мониторинга состояния данного пациента с гипер-
паратиреозом лабораторными методами обследования являются…
2. К необходимым инструментальным методам обследования в рамках
мониторинга больных гиперпаратиреозом относят…
3. К наиболее частым жалобам больных гиперпаратиреозом относят…
4. Какой диагноз?
5. Какие состояния требуют исключения перед постановкой диагноза
ПГПТ?
6. Основным методом лечения гиперпаратиреоза является…
7. Какие показания к хирургическому лечению ПГПТ считается абсо-
лютными?
8. Какие препараты используют для лечения острой гипокальциемии?
9. Какие препараты используют для лечения хронической гипокальциемии?
10. Как часто необходимо проводить контроль уровня кальция в случае
выявления мягкой формы ПГПТ?
11. На фоне каких состояний может развиться гиперкальциемический
криз?
Эталоны ответов:
1. Повторное определение уровня общего кальция, альбумина (с расчетом
альбуминскорректированного кальция) и/или ионизированного кальция с целью
исключения ложноположительных результатов лабораторных анализов. Пациентам с впервые выявленной гиперкальциемией рекомендуется повторное определение уровня общего кальция, альбумина (с расчетом альбуминскорректированного кальция) и/или ионизированного кальция с целью исключения ложноположительных результатов лабораторных анализов. Результат: уровень общего
кальция 2,9 ммоль/л (2,15–2,5), альбумина 38 г/л (35–50) ионизированного кальция 1,35 ммоль/л (1,15–1,32). Исследование уровня паратиреоидного гормона
118
в крови (иПТГ) включено в обязательный мониторинг больных с гиперпаратиреозом. Результат: паратгормон 130 пг/мл (9,5 до 75). С целью оценки фильтрационной функции почек и определения показаний к хирургическому лечению,
а также для исключения вторичных причин повышения уровня иПТГ пациентам
с подозрением на ПГПТ показано определение уровня креатинина с расчетом
СКФ, определение уровня 25(ОН) витамина D c целью диагностики его недостаточности/дефицита, исследование уровней кальция и креатинина в моче (суточный анализ) с расчетом почечного клиренса кальция к клиренсу креатинина. Результат: креатинин 88,3 мкмоль/л (50–98), СКФ 57 мл/мин (более 90), 25(ОН) витамин D 10 нг/мл (более 30), кальций в моче 12 ммоль/сут. (2,5–7,5).
2. УЗИ и радионуклидные исследования (сцинтиграфия, ОФЭКТ, ОФЭКТКТ) паращитовидных желез. Методами первой линии инструментальной диагностики при ПГПТ являются УЗИ и радионуклидные исследования (сцинтиграфия, ОФЭКТ, ОФЭКТ-КТ). Методы второй линии диагностики — МСКТ с
контрастным усилением, МРТ, 4D КТ, ПЭТ, ПЭТ-КТ. Результат: УЗИ паращитовидных желез: за нижней третью левой доли щитовидной железы и ниже
определяется образование размерами 5,6 × 2,2 × 1,5 см, с четкими контурами,
пониженной эхогенности. По данным сцинтиграфии выявлены признаки образования левой паращитовидной железы с высокой функциональной активностью. Рентгеновская денситометрия трех отделов. Для определения спектра
и тяжести костных нарушений пациентам с ПГПТ рекомендуется обследование,
включая количественную оценку минеральной плотности кости трех отделов
с помощью рентгеновской денситометрии, рентгенологическую оценку целостности скелета при подозрении на переломы, включая рентгенографию грудного
и поясничного отдела позвоночника в боковой проекции при потере роста на
4 см с молодости или потере роста на 2 см за последний год. Результат: выявлено снижение минеральной плотности костной ткани Т-критерий – 7.4 SD
в поясничном отделе позвоночника, – 6.1 SD в проксимальном отделе бедра,
– 4.9 SD в лучевой кости.
3. Боли в костях.
4. Первичный гиперпаратиреоз тяжелого течения, смешанная форма.
Аденома левой околощитовидной железы. Гиперпаратиреоидная остеодистрофия с множественными компрессионными переломами тел позвонков, снижением роста на 10 см, кифосколиоз III степени. Мочекаменная болезнь, двусторонний нефролитиаз, кисты левой почки. Дуодено-гастральный рефлюкс.
5. Дефицит витамина D, синдром мальабсорбции, алиментарный дефицит
магния и калия.
119
6. Удаление патологически измененной/ых ОЩЖ является единственным
радикальным методом лечения ПГПТ. Динамическое наблюдение и медикаментозная терапия менее экономически выгодны даже в случае бессимптомного ПГПТ.
7. Возраст менее 50 лет.
8. Глюконат и карбонат кальция и препараты витамина D.
9. Карбонат кальция и препараты витамина D.
10. 2–4 раза в год.
11. Инфекционные заболевания, переломы, длительная иммобилизация,
прием антацидных средств.
Задача № 4
Женщина, 86 лет, обратилась к врачу-гериатру. Жалобы на слабость,
утомляемость, тяжесть после приема пищи, частые головокружения, тремор
рук, снижение памяти, нарушение походки, эпизоды головокружения, частые
запоры, снижение роста на 2 см.
Анамнез заболевания. В 2014 году проведена резекция желудка по поводу
рака, оставлена культя 1/3. При ежегодном контроле по данным ЭГДС, УЗИ органов брюшной патологии без отрицательной динамики. Диету соблюдает, пищу принимает преимущественно в жидком виде.
В рационе присутствуют фрукты, ложка икры по утрам, фрукты 300–400 г
в сутки, овощи 300–400 г, 1–2 кусочка отрубного хлеба, 0,5 ложки меда. Порции
по 50–100 г, мясо 25 г.
После приема пищи находится в горизонтальном положении не менее
30 мин, отмечает учащение пульса до 90 ударов в мин. Последние 3–4 месяца
беспокоит слабость, сонливость, выраженная усталость при минимальной физической нагрузке, снижение веса на 5 кг.
Наблюдается у гастроэнтеролога, периодически принимает панкреатин.
Контроль уровня витаминов группы В и показателей обмена железа не проводился.
Последние семь лет отметила снижение роста на 2 см, около двух лет
назад перенесла компрессионный перелом L2 поясничного отдела позвоночника. Наблюдается у эндокринолога по поводу сенильного остеопороза, постоянно принимает препараты кальция и колекальциферол, проведено три инъекции
деносумаб. Проведена денситометрия: остеопороз в области поясничных по-
120
звонков (Т-критерий — 2,5), остеопения в области шейки бедренной кости
(Т-критерий — 2,0).
Анамнез жизни. Около 20 лет наблюдается у кардиолога с диагнозом
ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь второй степени второй
стадии третьей группы риска, периодически принимает сосудистые препараты.
В анамнезе имеется артериальная гипертензия длительное время, чаще
при самоизмерении 120–130/80–90 мм рт. ст. ОИМ мелкоочаговый от 2 000 г.
Амбулаторно принимает кандесартан 8 мг 1 р./д., акатинол мемантин 10 мг на
ночь, конкор 2,5 мг 2 р./д., витамин Д 5000 Ед через день, кальций Д3 Никомед.
В ходе обследования в 2021 г.: гемоглобин крови (г/дл) — 119, креатинин
крови (мкмоль/л) — 79,2, СКФ-EPI (мл/мин/1,73м2) — 59,0, калий крови
(ммоль/л) — 3,7, глюкоза крови (ммоль/л) — 7,99 (венозная сыворотка) 6,4 (капиллярная кровь) ммоль/л натощак — повышенный уровень, общий холестерин
(ммоль/л) — 6,28, ХС ЛПНП (ммоль/л) — 3,2, ХС ЛПВП (ммоль/л) — 2,8,
триглицериды (ммоль/л) — 0,5, Нва1с — 5,8 %, глюкоза — 5,38 ммоль/л
(от 14.10.2021). Согласно данным домашнего контроля гликемии до 6 ммоль/л.
УЗИ ОБП — признаки дискинезии ЖВП.
По данным анализа состава тела определен дефицит мышечной и жировой массы тела.
Рост — 163 см. Вес, масса тела — 43 кг. ИМТ — 15,8 кг/м2.
Объективно. Сознание ясное. Температура тела — 36,6 оС. При разговоре
одышки нет. Кожные покровы бледные. Пастозность голеней и стоп. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 16/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс — 62/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС —
62/мин. АД — 134/90 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях сохранена. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул —
склонность к запорам (со слов). Симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Чувствительность стоп:
температурная сохранена; болевая сохранена; тактильная немного снижена.
«Возраст не помеха»: 4 балла (память, падения, настроение, снижение веса).
Мобильность: самостоятельно.
Индекс Бартел: 100/100 баллов (нет зависимости).
Шкала Лоутон: 8/8 баллов.
Скрининг MNA: 5/14 баллов.
Тест MNA: 22/30 баллов (риск развития мальнутриции).
GLIM БЭН высокой степени.
SPPB тест: 6/12 баллов.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]