Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Комплексная гериатрическая оценка от теории к практике. Учебное пособие-1
.pdf
101
ных средств состояние нормализовалось, но больная стала жаловаться на бестолковость, периоды немотивированного снижения настроения, слезливость.
Через год аналогичное состояние повторилось. После этого больная стала отмечать существенное ухудшение памяти, трудности сосредотачивания, заметила, что с трудом вспоминает предыдущие серии любимого телесериала; однажды, уходя из дома, не закрыла дверь; стала отмечать быструю утомляемость,
слезливость, иногда беспричинную раздражительность. По данным медицинская документации, при неврологическом осмотре на протяжении примерно
двух месяцев было повышение сухожильных рефлексов справа. Около месяца
назад имел место третий аналогичный предыдущим эпизод ухудшения состояния на высоте АД. После этого не могла несколько дней говорить, с трудом
подбирала слова. В последнее время стала замечать, что «кто-то храпит и кашляет в туалете», «чужие люди ходят ночью по комнатам», стала бояться заходить в туалет, разубеждению не поддается. При осмотре: АД — 140/90 мм
рт. ст., пульс 84/мин. Неврологически: сглаженность носогубной складки справа, легкая девиация языка влево. При беседе не может правильно назвать текущую дату, свой возраст. Мышление конкретное, темп замедлен. Интеллектуально-мнестичекие функции существенно снижены. На ЭЭГ — диффузные изменения, на КТ — очаги постинфарктных изменений справа и слева в корковых
заднелобных зонах.
Вопросы:
1. Какое состояние развилось у больной?
2. Что стало причиной развития данного состояния?
3. Каковы принципы лечения и ухода при данном заболевании?
Эталоны ответов:
1. Мультиинфарктная сосудистая деменция.
2. Несколько ишемических эпизодов, создавших аккумуляцию инфарктов
в церебральной паренхиме.
3. Терапия включает: лечение основного сосудистого расстройства с приме-
нением антикоагулянтов, сосудорасширяющих средств, ангиопротекторов; лечение гипертонической болезни; борьбу с когнитивных дефицитом путем интенсивного обучения, назначения витаминов и ноотропов. Принципы ухода включают:
обеспечение безопасности пациентки (по возможности не оставлять ее одну, не
отпускать одну из дома, убрать колюще-режущие и др. опасные предметы); обеспечение психологической помощи пациентке (ласковое, мягкое обращение, избегание грубости, насмешек) и ее родственникам, на которых ложатся основные
обязанности по уходу; в меру необходимости — помощь пациентке в осуществлении навыков самообслуживания (одевание, туалет, кормление).
102
Задача № 2
За медицинской помощью обратилась больная 70 лет. Длительное время
страдает гипертонической болезнью и ИБС с синдромом слабости синусового узла. Последний месяц держится высокое артериальное давление (до 200/120 мм
рт. ст.), отмечается головокружение, головные боли, одышка. Ночью развился
приступ резкой слабости с головокружением, резкой брадикардией. Была кратковременная потеря сознания и судороги. Родственниками была вызвана «Скорая помощь», врач которой не дал вразумительных объяснений, сделал инъекцию препаратов, назвать которые больная затрудняется, после чего состояние
улучшилось. Больная уснула, проснувшись утром, отмечала слабость, головокружение, в связи с чем приняла 25 капель Зеленина, которые ранее в похожих
случаях ей помогали. Примерно через час состояние резко ухудшилось: возникла боль в глазных яблоках, значительно снизилась острота зрения, появилась сильная головная боль, тошнота и рвота. При осмотре: состояние средней
тяжести, оглушенность, кожа бледная, обычной влажности. Веки обоих глаз
отечны, роговица мутная, зрачки расширены, конъюнктива инъецирована. Тоны сердца глухие, ритмичные, акцент 2 тона над аортой. ЧСС — 52/мин, АД —
180/90 мм рт. ст. Дыхание жесткое, хрипов нет, ЧД — 20/мин. Живот без особенностей. Печень на 1 см ниже края реберной дуги. Пастозность голеней.
Неврологически: очаговой симптоматики, менингеальных знаков нет.
Вопросы:
1. Каков диагноз основного и сопутствующего заболевания у данной
больной?
2. Какое состояние развилось у больной ночью и какое утром?
3. Какова тактика на этапе первой врачебной помощи в отношении дан-
ной больной?
4. Каковы принципы сестринского ухода при данном заболевании?
Эталоны ответов:
1. ИБС, синдром слабости синусового узла, синусовая брадикардия. Соп.:
ГБ II ст., декомпенсированное течение; СН II ст.
2. Ночью — приступ Морганьи-Эдамса-Стокса на фоне синусовой брадикардии, гипертонический криз. Утром — острый приступ глаукомы, вероятно,
спровоцированный введением атропина.
3. Введение мочегонных, глицерин (1 ч. л.), пилокарпин (2 % гл. капли),
горячие ножные ванны, экстренная госпитализация в офтальмологический стационар.
103
4. Обеспечение физического и психического покоя, беседа с больной
с целью разъяснения ей особенностей заболевания, успокоение больной, обеспечение питания в соответствии с принципами диетотерапии (ограничение соли, жидкости, исключение экстрактивных веществ, пряностей, алкоголя, добавление негрубой растительной клетчатки, питание 5–6 р/сут.), при необходимости помощь больной в осуществлении навыков самообслуживания, наблюдение
за больной — контроль АД, ЧСС, общего состояния, введение назначенных
врачом препаратов, забор биологических материалов для анализов и подготовка
к обследованиям.
Задача № 3
На приеме в семейной амбулатории больная А., 57 лет, в сопровождении
родственников. Жалобы родственников на неадекватное поведение больной,
отдельные высказывания бредового характера. Анамнез без особенностей. Тяжелых заболеваний, травм, операций в течение жизни не было, алкоголем
не злоупотребляла. Разведена, детей не имеет. Проживает с семьей сестры.
Имеет среднее специальное образование, в течение всей жизни, до относительно недавнего времени, проработала на электроламповом заводе. Около трех лет
назад стала отмечать повышенную утомляемость, слабость, беспричинное снижение настроения, резко снизилась производительность труда, стала допускать
брак, была переведена на более простую работу, но вскоре перестала справляться и с ней. Около года не работает. Дома родственники постепенно стали
замечать странности в поведении больной. Она стала забывать, где что лежит,
однажды забыла выключить электроплиту, что чуть не явилось причиной пожара, свою вину отрицала. Постепенно перестала выходить из дома, дома почти
ничего не делала, выглядывая из окон, спрашивала сестру, что это за люди ходят вокруг дома, стала без причины раздражаться, иногда плакать. При осмотре: соматически удовлетворительна. АД — 130/85 мм рт. ст., ЧСС — 86/мин.
Неврологически: очаговой симптоматики, менингеальных знаков нет. В беседе
не может точно назвать свой возраст, текущую дату, правильно перечислить,
с кем проживает, не совсем понимает, где находится («вроде какой-то санаторий»). Темп мышления замедлен, интеллектуально-мнестические функции существенно снижены. Больной себя не считает. Говорит, что ей надо немного
отдохнуть, и она снова сможет выйти на работу.
Вопросы:
1. Предположительный диагноз?
104
2. Какие стадии заболевания существуют?
3. Принципы лечения?
4. Каковы особенности сестринского ухода?
Эталоны ответов:
1. Болезнь Альцгеймера, стадия умеренной деменции.
2. В течении заболевания традиционно выделяют три основные стадии:
инициальную, стадии умеренной и тяжелой деменции. В некоторых работах
инициальная стадия подразделяется на этап доклинических проявлений, или
сомнительной деменции, и этап мягкой деменции, а стадия тяжелой деменции — на этап собственно тяжелого и очень тяжелого (конечный этап) слабоумия.
3. Существующие в настоящее время стратегии терапевтического воздей-
ствия представлены следующими основными направлениями:
1) компенсаторная (заместительная) терапия, направленная на преодоле-
ние нейротрансмиттерного дефицита;
2) протективная терапия — применение нейропротекторов и нейротрофических факторов; коррекция нарушений свободнорадикальных процессов,
а также обмена кальция;
3) противовоспалительная терапия;
4) психофармакотерапия продуктивных психопатологических расстройств;
5) психологическая коррекция (когнитивный тренинг).
4. Направления ухода таковы:
– психологическая поддержка пациентов и их родственников, терпимость
и благожелательность;
– безопасность больных — устранение колюще-режущих предметов,
оружия, сложной аппаратуры и т. д.;
– забота о максимальной активности больных, в том числе трудотерапия;
– в ряде случаев — помощь в осуществлении гигиенических и иных
навыков.
Задача № 4
На приеме в семейной амбулатории больной Б., 56 лет, военный. Доставлен родственниками в связи с нелепым расторможенным поведением. Из анамнеза известно: в детстве и юности развивался без особенностей, по примеру отца
поступил в высшее военное училище. Женат более 30 лет, два взрослых сына
живут отдельно. Всегда был хорошим работящим мужем, много помогал
по дому, умел мастерить. Хорошо продвигался по службе. В последние годы
105
в звании полковника работал преподавателем военной академии. Курит, алкоголь употребляет умеренно. В течение последнего года супруга отмечает изменение характера больного: стал улыбчив, непоседлив, бестолков. По многу раз
произносит одни и те же шутки, критикует ее работу, однако сам ничего не делает по дому. Правильно выполняет все ее просьбы, но отказывается от деятельности при возникновении малейшего препятствия. Хорошо управляет автомобилем, однако однажды на полном ходу бросил руль и стал внимательно изучать
карту. Не мог понять, почему жена ругает его, когда они оказались в кювете. При
осмотре: соматически без выраженной патологии. АД — 130/90 мм рт. ст.,
ЧСС — 80/мин. Улыбчив, особенно оживляется при общении с женщинами, пытается поцеловать их, делает комплименты. Правильно называет текущий месяц,
день недели, год своего рождения, имя врача, однако в разговоре легко отвлекается от темы беседы. Однотипно начинает вспоминать, как «молодым ухаживал
за внучкой графа Сандунова». Сожалеет: «Жаль, гитары нет — я бы вам спел».
Охотно поет и без аккомпанемента одну и ту же частушку, не стесняясь непечатных выражений. Неадекватного поведения не признает. На ЭЭГ — снижение
вольтажа в лобных отведениях, на КТ — признаки атрофии лобных отделов левого полушария.
Вопросы:
1. Предположительный диагноз?
2. Как провести дифференциальную диагностику данного заболевания
с заболеванием, описанным в предыдущей задаче?
3. Принципы лечения?
4. Особенности сестринского ухода?
Эталоны ответов:
1. Деменция при болезни Пика.
2. Болезнь Альцгеймера начинается с амнестических нарушений, кото-
рым предшествуют инициальные расстройства обычно аффективного и невротического круга, а болезнь Пика — с нарушений социального функционирования и симптома немотивированных поступков в более позднем возрасте (симптомы Э. Робертсон).
3. Принципы лечения те же, что и при болезни Альцгеймера и включают
следующие направления:
1) компенсаторная (заместительная) терапия, направленная на преодоле-
ние нейротрансмиттерного дефицита;
2) протективная терапия — применение нейропротекторов и нейротрофических факторов; коррекция нарушений свободнорадикальных процессов,
а также обмена кальция;
106
3) противовоспалительная терапия;
4) психофармакотерапия продуктивных психопатологических рас-
стройств;
5) психологическая коррекция (когнитивный тренинг).
4. Направления ухода, как и при болезни Альцгеймера, включают психо-
логическую поддержку больных и их родственников, обеспечение безопасности
больных (не оставлять одного, убрать опасные предметы из обихода и т. д.),
при необходимости — помощь больным в осуществлении навыков самообслуживания.
Задача № 5
Вызов на дом. Женщина, 79 лет. Жалобы на снижение зрения, появления
пелены перед глазами.
Анамнез заболевания. Отмечает снижение зрения в течение нескольких
лет. К врачу-офтальмологу не обращалась. Также много лет гипертоническая
болезнь. Принимает гипотензивную терапию, на фоне которой колебания АД
не отмечает. Инфаркт миокарда, инсульты отрицает.
Анамнез жизни: росла и развивалась соответственно возрасту. Образование высшее: учитель английского языка. Работала до 70 лет в школе. Ранее активно занималась спортом: катание на лыжах, бассейн. В настоящее время отмечает трудности при передвижении, частые падения из-за снижения зрения.
Проживает с мужем. Двое детей. Аллергологический анамнез без особенностей.
Объективный статус. Состояние удовлетворительное. Рост — 164 см,
вес — 66 кг. ИМТ — 24,5 кг/м2. Температура тела 36,6 оС. Телослосложение
правильное. Кожные покровы и слизистые чистые, физиологической окраски.
Язык чистый, влажный. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная
железа не увеличена, смещаемая, безболезненная, мягкоэластической консис
тенции, однородная. Периферических отеков нет. При сравнительной перкуссии легких выслушивается ясный легочный звук. Дыхание в легких везикулярное. ЧДД 18/мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 66/мин., ритмичный. АД
130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной
дуги. Стул ежедневный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Результаты комплексной гериатрической оценки:
– шкала «Возраст не помеха»: 3 балла;
– SPPB: 9 баллов;
– Бартел: 95 баллов;
107
– Лоутон: 1 балл;
– MNA: 27 баллов;
– ортостатическая проба: отрицательная.
Вопросы:
1. Что рекомендовано для уточнения снижения зрения у пожилых пациентов?
2. Что подтверждает наличие старческой астении/преатении?
3. Кто должен осуществлять ведение пациентов старше 65 лет с преасте-
нией, со снижением зрения?
4. Маршрутизация данного пациента.
5. Основным методом лечения катаракты является…
6. Замена хрусталика — это…
7. Для профилактики катаракты рекомендовано…
8. Снижение зрения повышает риск развития…
9. Глаукома характеризуется…
10. Возрастная макулярная дегенерация — это…
11. Основными методами лечения возрастной макулярной дегенерации
являются…
Эталоны ответов:
1. Использование таблицы Розенбаума. Для определения остроты зрения
вблизи используется таблица Розенбаума. Таблица используется при хорошем
освещении на расстоянии 36 см от глаз. Результат проверки регистрируется отдельно для каждого глаза с очками и без. Люди с дальнозоркостью должны читать с очками для близи. Близорукие обследуются только в очках.
2. Краткая батарея тестов физического функционирования — 9 баллов.
9 баллов по краткой батарее тестов физической активности свидетельствуют
о наличии преастении.
3. Врач-гериатр. Врач-офтальмолог.
4. Плановая консультация офтальмолога.
5. Хирургическая замена хрусталика. Рекомендовано всем пациентам
с установленным диагнозом старческая катаракта удаление помутневшего хрусталика с имплантацией ИОЛ как единственный действенный эффективный
и радикальный способ лечения катаракты при отсутствии противопоказаний.
6. Плановая операция, требующая предоперационной подготовки.
7. Рекомендовано всем пациентам с целью профилактики развития ката-
ракты ношение солнечных очков с УФ-фильтром и шляп с широкими полями,
особенно в регионах, характеризующихся повышенной инсоляцией
8. Когнитивных нарушений, падений, социальной изоляции.
108
9. Нарушением гидродинамики глаза с повышением внутриглазного дав-
ления и развитием оптической нейропатии с соответствующими необратимыми
изменениями зрительного нерва и поля зрения.
10. Это хроническое прогрессирующее многофакторное заболевание, характеризующееся дегенеративным процессом в пигментном эпителии (ПЭ),
мембране Бруха и хориокапиллярах центральной зоны глазного дна со вторичным поражением нейроэпителия (НЭ) и являющееся основной причиной потери центрального зрения среди людей старшей возрастной группы.
11. Назначение поливитаминов + прочих препаратов, состав которых оптимизирован для заболеваний сетчатки (в том числе содержащих лютеин и зеаксантин). Лазерное лечение, включающее фокальную лазеркоагуляцию глазного дна
под местной анестезией или фотодинамическую терапию. Хирургическое лечение, включающее интравитреальное введение специальных препаратов.
Вариант 2
1. По скрининговому опроснику «Возраст не помеха» направляют в гериатрический кабинет пациентов с результатом:
a) ≥ 3 баллам;
b) ≥ 4 баллам;
c) ≥ 5 баллам;
d) ≥ 6 баллам.
2. Пожилой возраст по классификации возрастных групп ВОЗ 2012 года
составляет:
a) 55–74 года;
b) 60–74 года;
c) 75–80 лет;
d) 80–85 лет.
3. При выявлении депрессии предпочтительны:
a) нейролептики;
b) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;
c) транквилизаторы;
d) трициклические антидепрессанты.
4. При лечении варфарином целевые значения международного нормали-
зованного отношения являются:
a) 1,0–3,0;
b) 2,0–3,0;
109
c) 2,0–5,0;
d) 2,0–7,0.
5. При лечении депрессии начальная доза эсциталопрама составляет:
a) 10 мг/сут.;
b) 15 мг/сут.;
c) 20 мг/сут.;
d) 5 мг/сут.
6. При назначении антигипертензивной терапии рекомендован следую-
щий уровень систолического давления:
a) 120–130 мм рт. ст.;
b) 140–150 мм рт. ст.;
c) 140–160 мм рт. ст.;
d) 160–170 мм рт. ст.
7. При наличии агрессивности у пациентов со старческой астенией реко-
мендовано использовать:
a) антидепрессанты;
b) атипичные нейролептики;
c) ноотропные препараты;
d) транквилизаторы.
8. При проведении комплексной гериатрической оценки пациентов со
старческой астенией рекомендовано оценивать 10-летний риск остеопоротических переломов с использованием инструмента:
a) FRAX;
b) STOPP/START;
c) шкалы оценки падений Морса;
d) эмпирической шкалы риска.
9. При тяжелом хроническом болевом синдроме доза трамадола составляет:
a) 100–200 мг;
b) 25–50 мг;
c) 5–10 мг;
d) 50–100 мг.
10. Проведение комплекса немедикаментозных мер для профилактики
делирия имеет уровень убедительности рекомендаций:
a) А;
b) В;
c) С;
d) Д.
Ответы: 1 с; 2 b; 3 b; 4 b; 5 d; 6 b; 7 b; 8 а; 9 d; 10 b.
110
Задача № 1
К врачу-гериатру обратился мужчина 78 лет. Жалобы на ночные пробуждения с ощущением перебоев в работе сердца, ночной храп, учащенное ночное
мочеиспускание, ухудшение качества ночного сна, общую слабость, «разбитость», головные боли по утрам, дневную сонливость, ухудшение памяти на текущие события, проблемы со счетом, головокружение, неустойчивость при
ходьбе.
Анамнез заболевания. Со слов пациента в течение последнего года у него
отмечается нарушение сна. В течение данного периода у пациента в ночное
время отмечаются ночные пробуждения (2–3 раза), при которых он испытывает
ощущение перебоев в работе сердца. Утром пациент просыпается с ощущением
«разбитости», слабости, отмечается умеренная дневная сонливость. Также пациент отмечает у себя ухудшение памяти на текущие события, стало трудно
считать деньги, снизилось внимание, появились неустойчивость при ходьбе,
головокружение несистемного характера. В течение около семи лет страдает
гипертонической болезнью, при этом в течение последних двух лет пациент
наблюдается у кардиолога с хронической сердечной недостаточностью.
Анамнез жизни. Проживает один, бытовые условия удовлетворительные,
периодически употребляет алкоголь (1 раз в неделю, некрепкие спиртные
напитки), курит (три сигареты в день). Страдает гипертонической болезнью
III стадии, 3 степени риск 4, ХСН II Б. Работал начальником экономического
отдела, уволился около двух лет назад в связи с трудностью выполнения
профессиональных обязанностей. Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственный анамнез не отягощен.
Объективный статус. Состояние удовлетворительное. Конституция
нормостеническая. Рост 170 см, вес 78 кг, ИМТ = 26,9. Кожные покровы
обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Тоны сердца аритмичные, шум
митрального клапана при аускультации. ЧСС 59/мин, АД 110/75 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Мочеиспускание учащенное, болезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон. Стул регулярный, оформленный.
Неврологический статус. Менингеальных знаков нет. Сознание ясное,
критика к своему состоянию сохранена, мышление сохранно, память снижена.
Глазные щели: D = S, зрачки: D = S. Фотореакции сохранены. Нистагма нет.
Язык по средней линии. Глотание, фонация, речь не нарушены. Сухожильные
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]