3.Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1. Этиология псориаза и красного плоского лишая

2. Основные механизмы патогенеза псориаза и красного плоского лишая

3. Классификация псориаза и красного плоского лишая

4. Особенности клинического проявления псориаза и красного плоского лишая

5. Дифференциальная диагностика псориаза и красного плоского лишая

6. Методы диагностики псориаза и красного плоского лишая

7. Гистопатология псориаза и красного плоского лишая

8. Препараты и методы лечения псориаза и красного плоского лишая

9. Диспансеризация больных псориазом и красным плоским лишаем

4. Вид занятия: практическое занятие

5. Продолжительность занятия: 4 часа

6. Оснащение:

6.1. Дидактические материалы: таблицы, фотографии и рисунки в атласе, мультимедийные атласы, муляжи, больные, тестовые задания, задачи, лабораторные данные.

6.2. ТСО (компьютеры, мультимедийный проектор)

7. Содержание занятия:

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля: решение обучающимися индивидуальных наборов тестовых заданий по теме:

Тесты контроля исходного уровня знаний (один или несколько вариантов ответа)

1. Различают следующие клинические разновидности псориаза:

а) пустулезный

б) артропатический

в) инфильтративный

д) дискоидный

2. Псориаз следует дифференцировать с

а) сифилисом

б) красным плоским лишаем

в) пузырчаткой

д) склеродермией

3. Для КПЛ характерны диагностические феномены

а) феномена стеаринового пятна

б) терминальной пленки

в) точечного кровотечения

г) феномена Кебнера

4. Гистопатология КПЛ

а) акантолизис

б) гранулез

в) инфильтрат в подкожной клетчатке

г) паракератоз

Ответы: 1 - а,б; 2 – а.б; 3 - г; 4 – б.

Типовые задачи

Задача 1.

Больной К., 34 лет обратился к дерматологу 10 июня с жалобами на появление высыпаний на туловище и конечностях около 2-х недель назад, причину заболева­ния назвать не может. Больной работает в горячем цехе. Среди родственников никто кожными болезнями не страдает.

Масса тела 75 кг, длина тела 175 см. Общее состояние удовлетворительное. Больной со стороны внутренних органов жалоб не предъявляет, температура тела 36,5⁰, АД 120/80 мм рт. столба.

Общее состояние удовлетворительное. Поражение носит распространенный характер. На коже разгибательных поверхностей конечностей, груди, спины, ягодиц имеется множество папул розово-красного цвета, округлой формы с четкими грани­цами, размерами 0,7x0,7 см, покрытых серебристо-белыми чешуйками. По перифе­рии папул имеется венчик периферического роста. Псориатическая триада вызыва­ется, на месте царапин отмечается появление мелких папулезных элементов. Ногти не поражены. В области гениталий высыпании нет, периферические лимфоузлы не увеличены. КСР отрицателен.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, прозрачность – прозрачная, удельный вес 1.015, реакция – кислая, белок – отсутствует, сахар – отсутствует, ацетон – отсутствует. Микро­скопическое исследование мочи: эпителий плоский – 1-2 в поле зрения, лейкоциты 0-1-2 в поле зрения, эритроциты – 0-1 в препарате, цилиндры – отсутствуют, слизь - незначительное количество, бактерии отсутствуют.

В общем анализе крови: гемоглобин (HGB) – 145 г/л, эритроциты (RBC) – 4,4 х 10 ¹² / л, тромбоциты (PLT) - 220 х10 ⁹ /л., лейкоциты (WBC) – 6,4 х 10 ⁹ /л. Лейкоцитарная формула: миелоциты – отсутствуют, нейтрофилы: палочкоядерные - 4%, сегментоядерные – 61%, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, лимфоциты -26%, моноциты – 8%, плазматические клетки – отсутствуют. СОЭ – 6 мм в час.

Биохимический анализ крови: сахар крови 5,0 ммоль/л, общий белок 78 г/л, общий билирубин 8,8 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 25 ед., АЛТ – 20 ед., АСТ – 30 ед., холестерин 5,5 ммоль/л.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз в соответствии с принятой классификацией. 2.Обоснуйте диагноз.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Какова тактика лечения больного?

5.Каков прогноз и профилактика заболевания?

Ответы на задачу 1.

1. У больного диссеминированный псориаз, прогрессирующая стадия, летняя форма (шифр по МКБ-10 L40).

2. Диагноз поставлен на основании наличия типичных высыпаний. О прогрессировании процесса свидетельствует яркость высыпаний, наличие периферического венчика роста, псориатической триады и феномена Кебнера.

3. Дифференциальный диагноз следует проводить с сифилисом и красным плоским лишаем. Для папулезного сифилида характерен медно-красный цвет, отсутствие псориатической триады, шелушение по типу воротничка Биетта, любая локализация высыпаний, отсутствие феномена Кебнера, положительные КСР и соответствующий анамнез.

Для красного плоского лишая характерно наличие папул красно-фиолетового цвета, полигональной формы с пупкообразным вдавлением в центре и сеточкой Уикхема на поверхности, характерная локализация - сгибательные поверхности конечностей, резко выраженный зуд, феномен Кебнера положителен, псориатическая триада не вызывается.

4. Лечение в стационаре КВД. В прогрессирующей стадии летней формы псориаза назначают десенсибилизирующие препараты (хлористый кальций 10% 10,0 внутривенно, тиосульфат натрия 30 % 10,0 внутривенно), антигистаминные препараты, фотодесенсибилизирующие средства - делагил 0,25г 2 раза 5-10 дней, курсами с перерывами, 1 % раствор никотиновой кислоты по 1,0 внутримышечно № 10-15, витамины группы В, седативные препараты, электросон. Наружно: 3 % серная мазь или ланолиновый крем с кортикостероидными мазями.

5. Прогноз благоприятный, могут быть обострения в весенне-летнее время, больного следует рационально трудоустроить, в горячем цеху ему работать нельзя. В весеннее время следует проводить противорецидивные курсы лечения (никотиновой кислотой и делагилом).

ЗАДАЧА 2

Больной П., 48 лет, инженер, обратился к дерматологу с жалобами на появление высыпаний на сгибательных поверхностях предплечий 2 недели назад. Заболевание связывает с переживаниями в связи с неприятностями на работе. Из перенесенных заболеваний отмечает: болезнь Боткина в 24 года, хронический колит, дискинезию желчевыводящих путей.

Объективно: Масса тела 90 кг, длина тела 176 см. АД 120/80 мм рт. столба. Правильного телосложения, повышенного питания. Живот болезненный при пальпации по ходу нисходящей ободочной кишки, печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Слизистая полости рта свободна от высыпаний. На коже сгибательных поверхностей обоих предплечий имеются полигональной формы синюшно-красного цвета папулы размером 3х3 мм. Имеется характерный блеск при боковом освещении. При смазывании папул растительным маслом определяется сетчатый рисунок (сетка Уикхема). В центре некоторых элементов – пупкообразное вдавление. На месте линейных расчесов имеется высыпание папул размерами 1х1 мм (феномен Кебнера положителен). Шелушение папул не выражено. Остальные участки кожи и слизистых свободны от высыпаний. Субъективно: выраженный зуд. ОАК и ОАМ в норме, биохимия крови: тимоловая проба – 6 ед (при норме 0-4 ед), сулемовая проба 4,0 мл (при норме 1,2-2,2 мл), холестерин 6,5 ммоль/л.

ВОПРОСЫ:

1.Поставьте диагноз в соответствии с принятой классификацией.

2.Гистопатология при данном заболевании?

3.С чем следует дифференцировать это заболевание?

4.Назначьте лечение данному больному.

5.Каковы мероприятия по профилактике рецидивов у данного больного?

Ответы на задачу 2.

1. У больного красный плоский лишай, типичная форма (шифр по МКБ-10 L43). Диагноз поставлен на основа­нии наличия типичных высыпаний на сгибательной поверхности пре­дплечий, характерного блеска папул и положительного феномена Кебнера, сильного зуда и возникновения заболевания после стресса, наличия у больного патологии желудочно-кишечного тракта.

2. С псориазом и папулезными высыпаниями при сифилисе.

3. Неравномерно выраженный акантоз с заострением эпидермальных отростков, что создает впечатление пилы, гиперкератоз с участками паракератоза, гранулез - увеличение рядов клеток зернистого слоя.

4. Патогенетическое лечение состоит в первую очередь из назна­чения седативных препаратов (3% раствор бромида натрия, траквилизаторы (тазепам), из физиолечения больному по­казан электросон. Следует проводить лечение патологии желудочно-кишечного тракта (эссенциале, церукал, аллохол, диета № 5). Можно назначить пресоцил 2т х 3раза в день - 5-6 недель, 1% раствор никотиновой кислоты по 1,0 внутримышечно № 10. Наружно: кортикостероидные мази, 0,1% раствор ментола.

5. Профилактика рецидивов у данного больного состоит в предупреждении стрессовых ситуаций и нервного перенапряжения, своевременном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, полезно санаторно-курортное лечение.

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия: этиопатогенез КПЛ и псориаза, классификация КПЛ и псориаза, клиника, КПЛ и псориаза, гистопатология КПЛ и псориаза, дифференциальная диагностика со сходными дерматозами и сифилисом, лечение и профилактика КПЛ и псориаза

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме (псориатическая триада, феномен Кёбнера, сеточка Уикхема).

7.4. Самостоятельная работа обучающихся под контролем преподавателя:

- курация больных псориазом, КПЛ.

- оформление медицинской документации,

- анализ результатов дополнительных исследований,

- работа в мазевой и др.

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы.

Подготовка к выполнению практических приемов по теме занятия.

Материалы для контроля уровня освоения темы: набор тестовых заданий, ситуационные задачи (см. Приложение к методическим указаниям для обучающихся по теме).

Место проведения самоподготовки: учебная комната для самостоятельной работы обучающихся, палаты больных.

Учебно-исследовательская работа обучающихся по данной теме:

1.Анализ историй болезни больных псориазом, красным плоским лишаем.

2. Работа с основной и дополнительной литературой.

1. Тема и ее актуальность: Вирусные дерматозы: герпесы (I, II, III типов), бородавки, остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск. Инфекционные эритемы: розовый лишай Жибера, многоформная экссудативная эритема, узловатая эритема.

Вирусные заболевания составляют довольно большую и часто встречающуюся группу кожных болезней. К ним относятся герпесы, бородавки, контагиозный моллюск, остроконечные кондиломы. Весьма распространены эти заболевания у детей, особенно с пятого года жизни (чаще в возрасте 5-8 лет). Несмотря на то, что занос вирусной инфекции может происходить внутриутробно, в момент родов и в первые дни жизни ребенка заболевание не развивается, т.к. с кровью матери поступают противовирусные антитела, что создает в организме плода и ребенка пассивный иммунитет. К началу второго года жизни этот иммунитет ослабевает, чем обусловлена возможность развития вирусных дерматозов. Пути проникновения вируса многочисленны: через кожу, слизистые, воздушно-капельным путем, через инфицированные предметы, реже - трансплацентарно. Развитию заболевания способствуют снижение иммунитета, вегетоневрозы, травмы кожи. Из всех вирусных заболеваний кожи наиболее распространены герпесвирусные инфекции, которые в настоящее время являются одной из ведущих медико-социальных проблем. Лица, страдающие герпесвирусными заболеваниями, наблюдаются у врачей многих специальностей: терапевтов, дерматовенерологов, урологов, невропатологов, офтальмологов, стоматологов. Вирусные заболевания являются маркерами ВИЧ-инфекции, что делает еще более актуальным знание их клиники для врачей любых специальностей.

Инфекционные эритемы кожи (несмотря на название) представляют группу дерматозов с невыясненной этиологией, где основным морфологическим элементом является воспалительное пятно – эритема. Предположительно – инфекционная этиология. Часто встречаемые эритемы кожи – это многоформная экссудативная эритема, розовый лишай Жибера и узловатая эритема. Заболевания чаще встречаются в молодом возрасте. При эритемах кожи может быть снижено общее состояние организма – повышение температуры тела, озноб, ломота в теле, боль в суставах, нарушение работоспособности. Поэтому больные с данной патологией могут обратиться за медицинской помощью не только к дерматологу. Изучение тяжелых форм эритем (синдром Стивенса-Джонсона) представляет практическую значимость, т.к. летальный исход при данной патологии встречается до 15%. Знание основных клинических признаков воспалительных эритем кожи, методов лечения и профилактики рецидивов актуально для врачей всех специальностей.

2. Учебные цели: овладение врачебными навыками диагностики и лечения, умения оказать неотложную помощь, провести профилактику вирусных заболеваний кожи, инфекционных эритем.

Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен знать:

- анатомо-физиологические особенности кожи и слизистых

- методику обследования кожного больного

• этиологию и патогенез вирусных дерматозов и инфекционных эритем

• классификацию вирусных дерматозов и инфекционных эритем

• клиническую симптоматику вирусных дерматозов и инфекционных эритем

• Препараты и методы лечения вирусных дерматозов и инфекционных эритем

• прогноз и меры профилактики при вирусных дерматозах и инфекционных эритемах

Для формирования профессиональных компетенций обучающийся должен владеть и уметь:

• собрать анамнез, провести клинический осмотр больного, вы­явить признаки заболевания, охарактеризовав морфологические элементы сыпи, типичные для изучаемых заболеваний

• назначить план дополнительного обследования

• провести дифференциальную диагностику со сходными дерматозами

• оценить результаты клинического и лабораторно-инструментального исследования

• сформулировать диагноз в соответствии с современной классификацией

• назначить лечение

• провести экспертизу трудоспособности

• наметить профилактические мероприятия

• овладеть следующими компетенциями: ОПК-4. Способен применять медицинские изделия, предусмотренные порядком оказания медицинской помощи, а также проводить обследования пациента с целью установления диагноза, ОПК-7. Способен назначать лечение и осуществлять контроль его эффективности и безопасности, ПК-5 Способен собрать и анализировать жалобы пациента, данные его анамнеза, результаты осмотра, лабораторные, инструментальные, патолого-анатомические и иные исследования в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания, ПК-6.Способен определять у пациента основные патологические состояния, симптомы, синдромы заболеваний, нозологические формы в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра, ПК-8. Способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами, ПК-10. Способен оказать медицинскую помощь при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи.

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы;

Вопросы для самоподготовки:

1. Этиология вирусных дерматозов

2. Основные механизмы патогенеза вирусных дерматозов

3. Классификация вирусных дерматозов

4. Клинические проявления различных вирусных дерматозов

5. Дифференциальная диагностика вирусных дерматозов

6. Препараты и методики лечение различных вирусных дерматозов

7. Диспансеризация больных вирусными дерматозами

8. Этиология инфекционных эритем кожи (предрасполагающие факторы)

9. Основные механизмы патогенеза возникновения морфологических элементов инфекционных эритем кожи.

10. Классификация инфекционных эритем кожи

11. Клинические проявления многоформной экссудативной эритемы

12. Синдром Стивенса-Джонсона

13. Дифференциальная диагностика многоформной экссудативной эритемы

14. Лечение многоформной экссудативной эритемы.

15. Клинические проявления розового лишая Жибера

16. Дифференциальная диагностика розового лишая Жибера

17. Лечение розового лишая Жибера

18. Клинические проявления узловатой эритемы

19. Дифференциальная диагностика узловатой эритемы

20. Лечение узловатой эритемы

21. Профилактика рецидивов эритем кожи

22. Диспансеризация больных с инфекционными эритемами кожи

4. Вид занятия: практическое занятие

5. Продолжительность занятия: 4 часа

6. Оснащение:

6.1. Дидактические материалы: таблицы, фотографии и рисунки в атласе, мультимедийные атласы, муляжи, больные, тестовые задания, задачи, лабораторные данные.

6.2. ТСО (компьютеры, мультимедийный проектор).

7. Содержание занятия:

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений

Задания для самоконтроля: решение обучающимися индивидуальных наборов тестовых заданий по теме:

Тесты контроля исходного уровня знаний (один или несколько вариантов ответа)

1. КОНТАКТ ЧЕЛОВЕКА С ВПГ-1 ПРОИСХОДИТ:

а) к 18 годам

б) к 18 месяцу

в) после полового созревания

г) после 1 года

2. РЕЦИДИВАМ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ СПОСОБСТВУЕТ:

а) переохлаждение

б) перегревание

в) соблюдения режима труда и отдыха

д) отсутствие стрессовых ситуаций

3. ДЛЯ КЛИНИКИ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА ХАРАКТЕРНО:

а) гиперемия кожи

б) наличие бугорков

в) наличие фолликулярных папул

г) наличие пузырьков

4. Теории патогенеза розового лишая:

а) вирусная

б) наследственная

в) аллергическая

г) аутоиммунная

5. Для многоформной эритемы характерно:

а) полиморфные высыпания

б) мономорфмные высыпания

в) сезонность

г) хроническое течение

Ответы 1- б; 2- а,б; 3- а,г; 4- а; 5- а,в.

Типовая задача

Задача 1

К дерматологу обратилась мать с жалобами на появление у ее 6-летней дочери высыпаний в области лица и шеи. Ребенок посещает детский сад.

При осмотре на лице и шее имеются полушаровидной формы папулы величиной с просяное зерно, бледно-розового цвета, с пупкообразным вдавлением в центре, число элементов - 10, при сдавливании папулы выделяется кашицеобразная масса белого цвета. Зуд не беспокоит.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Назначьте лечение,

3. Меры профилактики?

Тесты контроля исходного уровня знаний (один или несколько вариантов ответа)

Ответ к задаче 1.

1. У девочки контагиозный моллюск лица и шеи.

2. Лечение состоит в выдавливании содержимого папул пинцетом и смазывании эрозий, образовавшихся после этой процедуры, 2-5% раствором йода, вокруг кожу необходимо смазывать противовирусными мазями: 3% теброфеновой, 2% оксолиновой. Возможна криодеструкция элементов.

3. Профилактика. Необходима изоляция больных, так как заболевание высококонтагиозно и быстро распространяется в детском коллективе.

Задача 2

Больная К., 23 года, жалуется на появление высыпаний на коже туловища. Субъективных расстройств нет. Свое заболевание связывает с переохлаждением.

Объективно: в области туловища, плечевого пояса большое количество очагов (пятен) овальной формы размерами 8мм х 4мм в диаметре. В области груди пятна длинником расположены параллельно ребрам (по линии натяжения). В области левой лопатки пятно розового цвета размером с детскую ладонь, которое, как отмечает больная, появилось за неделю до обильных «дочерних» высыпаний. В центре пятен отмечается шелушение в виде смятой папиросной бумаги.

1. Поставьте диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

3. Назначьте лечение больной.

Ответ к задаче .

1. Розовый лишай Жибера.

2. Отрубевидный лишай, токсикодермия, вторичный период сифилиса.

3. Исключение водных процедур, антигистаминные препараты внутрь, кортикостероидные кремы - наружно.

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия: этиопатогенез вирусных дерматозов и инфекционных эритем, классификация вирусных дерматозов и инфекционных эритем, клиника вирусных дерматозов и инфекционных эритем, гистопатология вирусных дерматозов и инфекционных эритем КПЛ, дифференциальная диагностика вирусных дерматозов и инфекционных эритем дерматозами, лечение и профилактика вирусных дерматозов и инфекционных эритем.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.4. Самостоятельная работа обучающихся под контролем преподавателя:

- курация больных вирусными дерматозами и инфекционными эритемами

- оформление медицинской документации,

- анализ результатов дополнительных исследований,

- работа в мазевой и др.