Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1052_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 87 (см. также цв. вклейку)
Ситуационная задача № 3
Больная, 21 год, в перинатальном периоде перенесла омфалит. В 15-летнем возрасте
наблюдалась клиническая картина пищеводно-желудочного кровотечения. При
обследовании выявлены тромбофилия, тромбоз воротной вены. В детской клинике
произведено прошивание ВРВ пищевода и желудка. В течение 6 лет рецидивов
кровотечения не отмечено. Однако в 21 год поступила в клинику с клинической картиной
состоявшегося пищеводно-желудочного кровотечения. Для профилактики рецидивов
кровотечения больную решено оперировать. Выполнена возвратная
мезентерикопортография (рис. 88, 89).
Ваше мнение о характере патологического процесса? План оперативного лечения?
Рис. 88. Рентгенограмма органов брюшной полости больной, 21 год
Рис. 89. Этапы вмешательства (интраоперационно; а-в) и схема операции (г)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Тестовые задания
1. При циррозе печени чаще развивается:
1) внутрипеченочная форма портального блока;
2) надпеченочная форма портального блока;
3) подпеченочная форма портального блока;
4) смешанная форма портального блока.
2. При циррозе печени патогенез портальной гипертензии связан:
1) с диффузным развитием в печени фиброзной ткани;
2) фиброзом глиссоновой капсулы;
3) окклюзией внутрипеченочных желчных протоков;
4) внутридольковой узловой регенерацией;
5) поражением внепеченочных желчных протоков.
3. Повышение давления в системе воротной вены приводит к развитию коллатерального
кровообращения:
1) в системе вен желудка;
2) венозном сплетении пищевода;
3) прямокишечных венозных сплетениях;
4) системе подкожных вен передней брюшной стенки;
5) во всех перечисленных системах.
4. В клинической картине портальной гипертензии выделяют все перечисленное, кроме:
1) спленомегалии;
2) варикозного расширения вен (ВРВ) пищевода;
3) развития подкожных венозных коллатералей;
4) гепатомегалии;
5) асцита.
5. В диагностике портальной гипертензии ведущую роль играют:
1) рентгеноскопия пищевода и желудка;
2) ЭГДС;
3) спленоманометрия;
4) гепатоманометрия;
5) портогепатография.
6. Срочное оперативное вмешательство на фоне желудочно-кишечного кровотечения при
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
синдроме портальной гипертензии должно начинаться:
1) с наложения портокавального анастомоза;
2) прошивания ВРВ пищевода и желудка;
3) электроили лазерной коагуляции ВРВ пищевода и желудка;
4) установки зонда Блекмора;
5) экстренной ЭГДС.
7. Плановые операции при синдроме портальной гипертензии следует выполнять:
1) вне кровотечения;
2) при нестабильном течении цирроза печени;
3) удовлетворительной функции печени;
4) стабильном течении цирроза печени;
5) умеренном ВРВ пищевода и желудка.
8. Пациент, 43 года, поступил в отделение в экстренном порядке. Жалобы на общую
слабость, рвоту с кровью. Указанные жалобы появились за 2 ч до поступления. Из
анамнеза: 5 лет назад перенес гепатит С, последние 2 года злоупотребляет алкоголем.
Данные осмотра: больной пониженного питания, кожные покровы субиктеричные. На
коже груди множество сосудистых звездочек. Живот увеличен в размерах, в его
латеральных отделах притупление перкуторного звука. Пальпируется увеличенная,
плотная печень с неровным нижним краем. В левом подреберье пальпаторно определяется
образование больших размеров (на 15 см выступает из-под реберной дуги). Наиболее
вероятная причина кровотечения:
1) синдром Мэллори-Вейса;
2) язва луковицы двенадцатиперстной кишки;
3) ВРВ пищевода и желудка;
4) острые язвы желудка;
5) язва Кея.
9. У мужчины, ранее перенесшего гепатит В, внезапно отмечены рвота кофейной гущей,
мелена, слабость, тошнота. Данные осмотра: выраженная бледность кожных покровов,
пальпируется увеличенная за счет левой доли печень, бугристая, плотной консистенции,
перкуторно - небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. При
аускультации усиленная перистальтика кишечника. Ректально кал черного цвета.
Состояние больного среднетяжелое. Предварительный диагноз:
1) отечно-асцитический синдром у больного с заболеванием сердца;
2) язвенная болезнь желудка с кровотечением;
3) цирроз печени с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка;
4) геморроидальное кровотечение;
5) тромбоз портальной системы.
10. У больного после перенесенного острого панкреатита на фоне благополучия внезапно
отмечена обильная рвота кровью. При экстренной ЭГДС локализован источник
кровотечения, которым явля-
ются ВРВ дна желудка. ВРВ в пищеводе нет. При осмотре пальпируется увеличенная
селезенка, печеночные пробы не изменены. Показано хирургическое лечение. Какую из
перечисленных операций следует выполнить у данного больного:
1) портокава льное шунтирование;
2) прошивание ВРВ дна желудка;
3) спленэктомию;
4) перитонеовенозное шунтирование.
Демонстрационный материал
1. УЗИ органов брюшной полости.
2. ЭГДС.
3. Лапароскопия.
4. СКТ и МРТ.
5. Учебные видеофильмы.
6. Посещение диагностических кабинетов.
Литература
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Бирюков Ю.В. Бронхолегочные карциноиды. - М., 2000.
Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М. и др. Неотложная хирургия груди и живота. -
СПб., 2006.
Бокерия Л.А. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии: в 2 т. - М., 2004.
Бокарев М.И., Велихов В.К. Дифференциальная диагностика при острых болях в животе
(синдроме «острого живота»). - М., 2005.
Вайнберг З.С. Травма органов мочеполовой системы. - М., 2006.
Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей. - М., 1997.
Глыбочко П.В., Востриков Я.Ш., Свистунов А.А., Блувштейн Г.А. Хирургические и
урологические болезни. Агрессивные и медикаментозные методы лечения (избранные
лекции). - Саратов, 2004.
Ивашкин В.Т. Болезни печени, желчевыводящих путей: руководство для врачей. - М.,
2002.
Избранные лекции по клинической онкологии / под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. М., 2000.
Инфекции в торакальной хирургии / под ред. В.К. Гостищева. -
М., 2004.
Клиническая ангиология: в 2 т. / под ред. А.В. Покровского. -
М., 2005.
Клиническая трансплантология / под ред. Б.А. Константинова. -
М., 2004.
Крестин Г.П., Чойке П.Л. Острый живот. Визуализационные методы диагностики. - М.,
2000.
Майстренко А.И., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. - СПб., 2000.
Малиновский Н.Н., Константинов Б.А., Дземешкевич С.Л. Биологические протезы
клапанов сердца. - М., 1988.
Найхус Л.М., Вителло Д.М., Конден Р.Э. Боль в животе. Руководство по неотложной
диагностике заболеваний органов брюшной полости. - М., 2000.
Онкология / под ред. М.И. Давыдова, В.И. Чиссова. - М., 2008.
Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия органов билиопанкреатодуоденальной зоны.
- М., 2007.
Петровский Б.В. и др. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных
желчных протоков. - М., 1980.
Петровский Б.В., Константинов Б.А., Нечаенко М.А. Первичные опухоли сердца. - М.,
1999.
Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость. М., 2005.
Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Острый панкреатит. - М., 2007.
Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Оценка состояния питания и определение потребности в
нутритивной поддержке. - М., 2007.
Респираторная медицина / под ред. А.Г. Чучалина. - М., 2007.
Руководство по хирургии желчных путей / под ред. Э.И. Гальперина,
П.С. Ветшева. - М., 2006.
Сердечно-сосудистая хирургия / под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. - М., 1989.
Торакальная хирургия / под ред. Л.Н. Бисенкова. - СПб., 2004.
Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого. - М., 2009.
Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. -
М., 2000.
Флебология: руководство для врачей / под ред. В.С. Савельева. -
М., 2001.
Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая диагностика. - СПб., 2000.
Хирургические болезни / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. -
М., 2006.
Хирургические болезни / под ред. Ю.В. Таричко. - М., 2007. Хроническая обструктивная
болезнь легких / под ред. А.Г. Чуча-
лина. - М., 2008.
Хирургия пищевода / под ред. А.Ф. Черноусова. - М., 2000.
Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Тоджелло Э.А. Ранний рак и предопухолевые
заболевания желудка. - М., 2002.
Эхинококкоз органов брюшной полости и редких локализаций / под ред. Н.В. Чебышева. -
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
М., 2008.
Яблоков Е.И., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. - М.,
1999.
1999 WHO/IASLC Histologic Classification of Lung and Pleural Tumors.
Surgery: Basic science and clinical evidence / Ed. by J.A. Norton. - Springer, 2000.
Pearson's thoracic and esophageal surgery / Ed. by G.A. Patterson. - Philadelphia, 2008.
Ответы на ситуационные задачи
Тема № 1
Ситуационная задача № 1
По данным рентгенологического исследования легких (см. рис. 1), КТ легких (см. рис. 2) и
бронхоскопического исследования пациенту можно выполнить пневмонэктомию с
удалением лимфатических узлов средостения. Ситуационная задача № 2
1. Рентгенография легких в 2 проекциях, КТ легких, катетеризация бронхов с брашбиопсией, цитологическое исследование мокроты, чрескожная трансторакальная игловая
биопсия образования.
2. Периферический рак верхней доли левого легкого.
3. Туберкулома, киста, ДОЛ, абсцесс легкого, буллезная эмфизема.
4. Пациенту с верхнедолевым периферическим раком левого легкого показано
выполнение резекции верхней доли этого легкого с удалением лимфатических узлов его
корня.
Ситуационная задача № 3
Карциноид правого нижнедолевого бронха с явлениями серотонинового синдрома.
Бронхоскопия с биопсией и биохимическое исследование крови. Показано хирургическое
лечение - нижняя лобэктомия.
Тема № 2
Ситуационная задача № 1
1. Рентгенография легких в 2 проекциях (см. рис. 6. Рентгенограммы органов грудной
клетки больной, 15 лет, в 2 проекциях); КТ легких (см. рис. 7. КТ легких той же больной).
2. Резекция верхней доли левого легкого, париетальная плеврэктомия [см. рис. 8. Резекция
верхушки левого легкого с помощью аппарата УО-40 (интраоперационно); рис. 9.
Удаленный участок париетальной плевры].
Ситуационная задача № 2
1. Рентгенография легких в 2 проекциях (см. рис. 10. Рентгенограмма органов грудной
клетки пациентки, 18 лет, в 2 проекциях); бронхоскопия; СКТ с введением контрастного
вещества (см. рис. 11. СКТ той же больной. Стрелками указаны бронхоэктазы);
сцинтиграфия легких (см. рис. 12. Сцинтиграмма легких со схематичным изображением
локализации поражения в сегментах легких. То же наблюдение).
2. Бронхоэктазы нижней доли левого легкого, пневмофиброз.
3. Удаление нижней доли левого легкого. Ситуационная задача № 3
1. Рентгенографию легких в 2 проекциях (см. рис. 13. Рентгенограмма органов грудной
клетки пациентки, 33 лет, в 2 проекциях); бронхоскопию, сцинтиграфию легких [см. рис.
15. Сцинтиграфия легких той же пациентки (уменьшение перфузии правого легкого)];
СКТ (см. рис. 14. СКТ органов грудной клетки в 2 проекциях. То же наблюдение);
бронхиальную артериографию, ангиопульмонографию (см. рис. 16. Бронхиальная
артериограмма той же больной).
2. Гипоплазия правого легкого. Рецидивирующее легочное кровотечение. Дыхательная
недостаточность II степени.
3. Правосторонняя пневмонэктомия.
Ситуационная задача № 4
Рентгенографию органов грудной клетки в 2 проекциях (см. рис. 17. Рентгенограмма
легких больной, 25 лет, в 2 проекциях); СКТ (см. рис. 18. КТ легких в 2 проекциях).
Пациентке выполнена операция: эхинококкэктомия (см. рис. 19. Удаленные
эхинококковые кисты).
Тема № 3
Ситуационная задача № 1
1. Лимфосаркома передневерхнего средостения.
2. Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (см. рис. 20. Рентгенограмма
больной, 44 лет, в 2 проекциях); СКТ с контрастированием и пункцией образования (см.
рис. 21. СКТ органов грудной клетки той же больной).
3. Комбинированное лечение (операция + лучевая терапия + химиотерапия).
Ситуационная задача № 2
1. Травматическая окклюзия левого главного бронха. Ателектаз левого легкого.
2. Для уставления диагноза пациенту показаны рентгенография органов грудной клетки в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2 проекциях (см. рис. 22. Рентгенограмма органов грудной клетки пациентки, 26 лет); КТ
легких, сцинтиграфия легких (см. рис. 23. Томограмма легких (а) и КТ (б). То же
наблюдение).
3. Восстановительная операция (циркулярная резекция левого главного бронха с
анастомозом).
Тема № 4
Ситуационная задача № 1
У больной кардиоспазм. Показано рентгенологическое, эндоскопическое и
эзофагоманометрическое исследования для уточнения стадии кардиоспазма,
функциональных изменений пищевода и кардии (см. рис. 24. Рентгенограмма пищевода
больной, 24 лет). Ситуационная задача № 2
У больного ценкеровский дивертикул. Показано рентгенологическое и эндоскопическое
исследования (см. рис. 25. Рентгенограмма пищевода больного, 53 лет).
Ситуационная задача № 3
Возможно, у больного дивертикул пищевода. Показано рентгенологическое и
эндоскопическое исследования пищевода и желудка (см. рис. 26. Рентгенограмма
пищевода больного, 60 лет). При подтверждении диагноза необходима
дивертикулэктомия. Ситуационная задача № 4
Протяженная ожоговая стриктура пищевода. Необходима экстирпация пищевода с
пластикой желудочной трубкой. Ситуационная задача № 5
Аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Показано
оперативное лечение - фундопликация по Ниссену.
Тема № 5
Ситуационная задача № 1
Возможно, у больного рак пищевода. Показаны рентгенологическое и эндоскопическое
исследования (с биопсией) пищевода и желудка, УЗИ, КТ-исследование [см. рис. 29.
Рентгенограмма пищевода (а) и схема операции (б) больного, 58 лет]. При подтверждении
диагноза необходима экстирпация пищевода и при возможности пластика пищевода
изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка или операция Льюиса.
Ситуационная задача № 2
Левосторонняя торакотомия, энуклеация (вылущивание) опухоли из стенки пищевода без
повреждения слизистой оболочки (см. рис. 30, б).
Тема № 6
Ситуационная задача № 1
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана