Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1052_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
• Легкая степень кровопотери: количество эритроцитов выше 3 500 000, уровень
гемоглобина больше 60 ЕД, гематокритное число выше 30%, частота пульса до 80 в
минуту, артериальное давление выше 110 мм рт.ст.
• Средняя степень кровопотери: количество эритроцитов в пределах 250 000-3 500 000,
уровень гемоглобина от 50 до 60 ЕД, Ht от 25 до 30%, частота пульса от 80 до 100 в
минуту, систолическое АД от 100 до 110 мм рт.ст.
• Тяжелая степень кровопотери: количество эритроцитов меньше 2 500 000, уровень
гемоглобина ниже 50 ЕД, Ht ниже 25%, частота пульса выше 100 в минуту, систолическое
АД ниже 100 мм рт.ст.
Эндоскопическая классификация острых желудочно-кишечных кровотечений отражает
причину и патогенез кровотечения, локализацию источника кровотечения, степень
кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующего
кровотечения. Объективно оценить состояние больных с синдромом желудочнокишечного кровотечения можно только с использованием данных ЭГДС.
Эндоскопическая классификация желудочно-кишечного кровотечения по Forrest:
FI - продолжающееся кровотечение;
FIA - струйное кровотечение из язвы;
FIB - капельное кровотечение из язвы;
FII - состоявшееся кровотечение;
FIIA - тромбированные сосуды на дне язвы (высокий риск рецидива);
FIIB - сгусток крови, закрывающий язву (низкий риск рецидива);
FIIC - язва без признаков кровотечения;
FIII - источники кровотечения не обнаружены.
Тактика до операции.
1. Экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар (транспортировка на
носилках).
2. Комплексная гемостатическая терапия:
а) инфузионная (ε-аминокапроновая кислота 5% - 200 мл, дицинон 250 мг, 2мл в/в, при
показаниях повторить через 2 ч; хлорид или глюконат кальция 10% - 10 мл; фибриноген 12 г на 250 мл изотонического 0,9% раствора хлорада натрия; гемофибин 3% - внутрь;
викасол 1% - 3 мл в/м);
б) местная - строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание
желудка ледяной водой, желудочная гипотермия, введение зонда Сенгстакена-Блекмура
при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и трещин кардии, введение в
желудок по зонду адреналина или норадреналина 0,1% раствор - 4 мл вместе с 100-150 мл
5% ε-аминокапроновой кислоты (или перорально по 1 столовой ложке этой смеси каждые
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
15 мин);
в) лечебная эндоскопия - обкалывание язвы 1% раствором адреналина или норадреналина,
электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лигирование, лазерная
коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6, 7, 8;
г) эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного
введения искусственного эмбола через бедренную артерию. 3. Коррекция волемических
нарушений:
а) восполнение ОЦК - переливание кровезаменителей, замороженной плазмы, крови;
б) стабилизация гемодинамики;
в) ликвидация метаболического ацидоза;
г) восстановление микроциркуляции.
Классификация по Forrest позволяет определить лечебную тактику при кровотечениях
язвенной этиологии. При профузном кровотечении (IA) показана экстренная операция, так
как применение консервативных методов приводит к потере времени и ухудшает прогноз.
При подтекании крови из язвы (IВ) оправданы попытки остановить кровотечение через
эндоскоп путем моноактивной или биполярной электрокоагуляции с помощью тока
высокой частоты, фотокоагуляции аргоновым или ИАГ-неодимовым лазером, путем
аргоновоплазменной коагуляции ионизированным газом или обкалывания язвы этиловым
спиртом. Хорошие результаты дает орошение кровоточащей язвы через катетер раствором
капрофера - карбонильного комплекса треххлористого железа и эпсилонаминокапроновой кислоты. Изредка на кровоточащий сосуд накладывают специальные
эндоклипсы.
Экстренная операция показана и при рецидиве кровотечения, возникающем в ближайшие
часы после предварительного гемостаза.
При остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (IIA по Forrest) показана
неотложная операция в ближайшие сутки, как правило утром следующего дня. Наиболее
оправданная хирургическая тактика при кровоточащей язве желудка - ее иссечение или
ушивание в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (при отсутствии признаков
малигнизации язвы), а при язве двенадцатиперстной кишки выполняют экономную
резекцию желудка (антрумэктомия) или (у больных с высокой степенью операционного
риска) ушивают язву с пилоропластикой и селективной ваготомией.
Ситуационная задача № 1
Больной, 35 лет, поступил в хирургическое отделение в экстренном порядке с жалобами
на постоянные боли в эпигастральной области. В анамнезе язвенная болезнь желудка, по
поводу чего проводилась
консервативная терапия. В приемном отделении у больного возникла обильная рвота алой
кровью, появились жалобы на головокружение, общую слабость, ощущение нехватки
воздуха. Объективно:
кожные покровы бледные, влажные, дыхание везикулярное, тоны сердца ясные,
ритмичные, над верхушкой сердца выслушивается систолический шум, АД 100 и 60 мм
рт.ст., пульс 110 в минуту. Живот болезненный в эпигастральной области, Нb 81 г/л, Ht
0,28, эр. 2,6×1012/л. В условиях операционной выполнено экстренное эндоскопическое
исследование (рис. 85), в желудке найдено большое количество свежей крови.
Ваши диагноз и план лечения?
Рис. 85 (см. также цв. вклейку). Эзофагогастрограмма больного, 35 лет
Тестовые задания
1. Выберите наиболее частую причину кровотечения из верхнего отдела ЖКТ:
1) язва желудка;
2) эрозивный гастрит;
3) рак желудка;
4) синдром Мэллори-Вейса;
5) язва двенадцатиперстной кишки.
2. Развитие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки связано со
следующими синдромами и веществами:
1) синдромом Мэллори-Вейса;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2) приемом кофеина;
3) приемом алкоголя;
4) синдромом Золлингера-Эллисона;
5) применением аспирина.
3. Для кровотечения из дуоденальной язвы характерны следующие симптомы:
1) усиление болей в животе;
2) отсутствие абдоминальных болей;
3) каловые массы в виде «малинового желе»;
4) рвота кофейной гущей;
5) мелена.
4. Наиболее частым источником кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного
тракта является:
1) язва желудка;
2) язва двенадцатипрестной кишки;
3) рак желудка;
4) синдром Мэллори-Вейса;
5) эрозивный гастрит.
Демонстрационный материал
1. УЗИ органов брюшной полости.
2. ЭГДС.
3. Лапароскопия.
4. СКТ и МРТ.
5. Учебные видеофильмы.
6. Посещение диагностических кабинетов.
ТЕМА № 19
СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ НЕЯЗВЕННОЙ
ЭТИОЛОГИИ
Цель обучения
После проведения занятия по данной теме студент должен знать:
- основные симптомы заболеваний, проявляющихся синдромом кровотечения из
пищеварительного тракта неязвенной этиологии;
- дифференциально-диагностические признаки заболеваний, проявляющихся синдромом
кровотечения из пищеварительного тракта неязвенной этиологии;
- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому
вмешательству;
- принципы ведения больного перед операцией;
- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций, определять
оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента.
После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:
- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных
методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия
клинических проявлений данных заболеваний;
- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при
кровотечениях из пищеварительного тракта неязвенной этиологии;
- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;
- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и
распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного
вмешательства;
- формулировать и обосновывать клинический диагноз основного заболевания в
соответствии с официально принятой классификацией заболеваний (МКБ-10);
- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости
осуществлять его коррекцию;
- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их
осложнений;
- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;
- формулировать выписной диагноз пациента с учетом данных гистологических
исследований.
После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:
- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
профилактических учреждениях системы здравоохранения;
- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных
групп;
- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом желудочно-
кишечного кровотечения неязвенной этиологии;
- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у
пациентов с синдромом желудочнокишечного кровотечения неязвенной этиологии;
- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом желудочно-
кишечного кровотечения неязвенной
этиологии с последующим направлением на дополнительное обследование и к врачамспециалистам;
- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом
желудочно-кишечного кровотечения неязвенной этиологии;
- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий
по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни
состояниях.
Взаимосвязь с целями обучения других дисциплин, а также по данной и ранее изученным
темам представлена на схемах 46, 47.
Информационная часть
Желудочные кровотечения неязвенного происхождения могут быть связаны с раком
желудка, полипами, геморрагическим гастритом, острыми стрессовыми язвами,
артериовенозной мальформацией, синдромом Мэллори-Вейса и другими причинами.
Кровотечения из нижнего отдела пищеварительного тракта развиваются при геморрое,
злокачественных опухолях ободочной и прямой кишки, дивертикулезе толстой кишки,
неспецифическом язвенном колите, опухолях тонкой кишки и ряде редких заболеваний,
приводящих к развитию кровотечения (полипах ободочной кишки, туберкулезе и
сифилисе толстой кишки, дивертикуле Меккеля). Особую группу патологических
состояний, являющихся относительно частой причиной острых желудочно-кишечных
кровотечений, составляют болезни крови и кровеносных сосудов, а также другие
системные заболевания (болезни Верльгофа, Шенлейна-Геноха, лейкозы, атеросклероз,
гипертоническая болезнь, лимфогранулематоз). Следует выделить еще одну группу
заболеваний органов, располагающихся вблизи пищеварительного тракта, приводящих к
появлению крови в его просвете. Это разрывы аневризм аорты, селезеночной артерии,
артерий желудка и кишечника, гемобилия после закрытой или открытой травмы печени,
вследствие аррозии сосудов печени при ее абсцессах, гнойный панкреатит,
осложнившийся образованием желудочной фистулы и аррозией сосудов желудка или
селезенки.
Патогенетический принцип систематизации острых желудочнокишечных кровотечений
является основным и ведущим, поэтому выделяют две основные группы: язвенные и
неязвенные геморрагии.
Схема 46. Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин
Схема 47. Взаимосвязь целей обучения данной и ранее изученных тем
В количественном отношении обе эти группы являются почти равнозначными.
Неязвенные острые желудочно-кишечные кровотечения очень разнообразны по своему
происхождению. Выделяют следующие патогенетические группы кровотечений:
- острые желудочно-кишечные опухолевой этиологии;
- при эрозивном геморрагическом гастрите;
- из вен пищевода при портальной гипертензии;
- при геморрое;
- эрозивные из пищеварительного тракта;
- при гипертонической болезни и атеросклерозе;
- при дивертикулах пищеварительного тракта;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
- при системных заболеваниях крови;
- при инфекционных заболеваниях;
- при интоксикациях;
- при механических повреждениях слизистых оболочек пищеварительного тракта и других
более редких заболеваниях (болезни Рандю-Ослера, разрыве аневризмы аорты, гломусной
опухоли,
гемобилии, коагулопатии потребления и остром фибринолизе, химическом ожоге
пищевода).
Локализация источника кровотечения, так же как и его причина, имеет важное
практическое значение при диагностике и лечении острых желудочно-кишечных
кровотечений. При выборе тактики хирург должен придавать важное значение не только
происхождению, но и локализации источника кровотечения.
Объединение заболеваний по локализации имеет важное практическое значение при
проведении дифференциального диагноза, а также при выборе тактики хирурга, особенно
при определении показаний к экстренному хирургическому вмешательству.
Острые желудочно-кишечные кровотечения следует дифференцировать с
кровотечениями из дыхательных путей, поскольку последние могут симулировать острые
желудочно-кишечные кровотечения. Кровотечения из дыхательных путей возникают при
повреждении слизистой оболочки, гипертонической болезни, заболеваниях крови,
новообразованиях, кавернозном туберкулезе, абсцессах легких и бронхоэктазиях.
Острые кровотечения из тонкой кишки развиваются при раке, тромбозе мезентериальных
сосудов, острой язве, язвенном энтероколите, забрюшинной лимфосаркоме, болезни
Рандю-Ослера, а также при дивертикуле Меккеля, полипозе, сыпном и брюшном тифе,
холере, инвагинации, доброкачественных новообразованиях, глистной инвазии,
заболеваниях крови.
Острые кровотечения из толстой кишки возникают при раке, колите, полипозе,
дизентерии, дивертикуле, острой язве, холере, туберкулезе, инвагинации, тромбозе
мезентериальных сосудов.
Острые кровотечения из прямой кишки и анального канала наблюдают при геморрое,
раке, анальных трещинах, повреждениях прямой кишки, полипе, выпадении прямой
кишки, специфических и неспецифических язвах, проктите, остром и хроническом
парапроктите, после биопсии.
В тактике лечения острых желудочно-кишечных кровотечений большое значение имеет
степень кровопотери, определяющая состояние больного.
Для определения степени кровопотери необходимо использовать: 1) сведения,
полученные от больного, его родственников, окружающих и медицинских работников о
количестве потерянной крови, исчисляемом в различных объемных единицах (литрами,
стаканами, тазами и т.д.);
2) данные осмотра: окраска кожи и слизистых, частота дыхания, пульса и уровень АД и
ЦВД;
3) относительные показатели клинического анализа крови (количество эритроцитов,
гемоглобина, величина цветного показателя);
4) уровень гематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы.
В зависимости от интенсивности кровотечения следует делить на явные, проявляющиеся
кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, и скрытые, оккультные, кровотечения,
которые можно определить лишь с помощью реакции Грегерсена. Явные геморрагии
могут быть острыми и хроническими, впервые возникшими и повторными. Острые
желудочно-кишечные кровотечения бывают однократными и многократными
(рецидивирующими). Последний тип кровотечений представляет наибольшую опасность
для жизни пациента.
Повторные острые желудочно-кишечные кровотечения, возникающие на фоне
нормоволемии через значительный промежуток времени после первого эпизода
геморрагии, обычно ничем не отличаются от впервые появившегося кровотечения.
Кровотечения, рецидивирующие в течение короткого времени, исчисляемого часами и
даже минутами, вызывают тяжелые изменения в системе гомеостаза и являются
чрезвычайно опасными.
Принято выделять три степени кровопотери: легкую, среднюю и тяжелую.
• Легкая степень кровопотери: количество эритроцитов выше 3 500 000, уровень
гемоглобина больше 60 ЕД, гематокритное число выше 30%, частота пульса до 80 в
минуту, артериальное давление выше 110 мм рт.ст.
• Средняя степень кровопотери: количество эритроцитов в пределах 250 000-3 500 000,
уровень гемоглобина от 50 до 60 ЕД, гематокритное число от 25 до 30%, частота пульса от
80 до 100 в минуту, систолическое артериальное давление от 100 до 110 мм рт.ст.
• Тяжелая степень кровопотери: количество эритроцитов меньше 2 500 000, уровень
гемоглобина ниже 50 ЕД, гематокритное число ниже 25%, частота пульса выше 100 в
минуту, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст.
Диагностический алгоритм при неязвенных желудочно-кишечных кровотечениях
включает:
- фиброгастродуоденоскопию;
- рентгеноскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
- введение назогастрального зонда;
- ангиографию;
- радиоизотопное сканирование. Показания к операции:
- продолжающееся кровотечение в момент поступления, неэффективность
консервативного лечения;
- профузное кровотечение, особенно при наличии гипотензии. Оперативное лечение
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
показано:
- при продолжающемся кровотечении, несмотря на повторные гемотрансфузии;
- при наличии тяжелых синдромов, течение которых может ухудшиться (например, при
синдроме коронарной недостаточности или синдроме сосудисто-мозговой
недостаточности);
- рецидиве кровотечения.
Ситуационная задача № 1
У больного, 44 года, при обследовании выявлены ВРВ пищевода III степени,
васкулопатия, при инверсионной кардиоскопии ВРВ в кардии нет. В анамнезе отмечено
кровотечение из ВРВ пищевода, поступил в клинику с признаками состоявшегося
пищеводно-желудочного кровотечения. При обследовании (рис. 86) функция печени
субкомпенсирована.
Ваш диагноз? Какое лечение показано больному для профилактики рецидивов
кровотечения из ВРВ пищевода?
Ситуационная задача № 2
Больной, 63 года, страдающий длительное время анацидным гастритом, за последние 4
мес сильно похудел и ослаб. Утром появились головокружение и резкая слабость, была
однократная рвота небольшим количеством жидкости цвета кофейной гущи. Днем был
стул, кал дегтеобразный. После этого доставлен в хирургическое отделение (рис. 87).
Чем вызвано подобное состояние больного? С помощью каких исследований можно
уточнить диагноз? Что следует предпринять?
Рис. 86 (см. также цв. вклейку).
Эндоскопическая картина больного, 44 лет
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана