Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1052_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
артерий, а уменьшение ТсРО2 кисти ниже 25 мм рт.ст. характерно для критической
ишемии.
В последнее время все возрастающая роль в диагностике поражений артерий не только
нижних, но и верхних конечностей принадлежит УЗДС. При необходимости более точной
диагностики выполняют ангиографию.
Лабораторная диагностика дает представление об активности воспалительного процесса,
и прежде всего облитерирующего тромбангиита.
Дифференциальную диагностику ишемии в/к при облитерирующем тромбангиите
необходимо проводить с системными васкулитами (системной красной волчанкой,
системной склеродермией, узелковым периартериитом), болезнью и синдромом Рейно,
атеросклеротическим поражением артерий, неспецифическим аорто-артериитом, а также с
нейроваскулярными синдромами.
При системной склеродермии (ССД) отмечают прогрессирующий фиброз кровеносных
сосудов, кожи кистей рук и верхней части тела, а также вовлечение в фиброз скелетной
мускулатуры и внутренних органов. У 85% больных диффузной ССД наблюдается
феномен Рейно. Наиболее важным признаком склеродермии является атрофия
кожи и подкожной клетчатки, особенно пальцев рук (так называемая склеродактилия),
лица и верхней половины туловища, в меньшей степени нижних конечностей.
Заболевание, как правило, начинается на 3-4 десятилетии жизни. При этом конечности
становятся бледными («мертвыми»), а затем цианотичными. Склеродактилия приводит к
изъязвлению кончиков пальцев, остеолизу ногтевых фаланг. Одновременно с внешними
изменениями при склеродермии поражаются внутренние органы (фиброз легких, атрофия
пищевода, атония желудка, возможен перикардит).
При болезни Рейно наблюдается спазм сосудов пальцев при холодовой пробе или
эмоциональном возбуждении. Локализация сосудистого поражения обычно
симметричная, с возможным развитием гангрены кончиков пальцев. Часто болезнь Рейно
сопровождается усиленным потоотделением в дистальных отделах пораженной
конечности.
Крайне редко возможен спазм артерий крупного диаметра (подключичных артерий) на
прием препаратов, содержащих спорынью. В современной практике спорынья
используется при лечении мигрени или маточных кровотечениях.
Узелковый периартериит характеризуется поражением как артерий, так и вен, в которых
развивается фибриноидный некроз всех слоев сосудистой стенки. В последние годы
обнаружена фиксация в стенке пораженных сосудов HBs-антигена в сочетании с
иммуноглобулинами и комплементом.
Ишемия руки при нейроваскулярных синдромах обычно проявляется синдромом Рейно.
Важным диагностическим критерием сдавления сосудисто-нервного пучка служит проба с
отведением руки кзади. При этом наблюдается исчезновение пульсации на лучевой
артерии.
Большая группа больных имеет так называемые профессиональные сосудистые
заболевания, которые могут приводить к ишемии верхних конечностей. Длительное
воздействие вибрации на руку (пневматические ударные инструменты, пилы и т.д.) может
привести к синдрому «белого» пальца из-за спазма артерий. На поздних стадиях
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
заболевания преобладают признаки синдрома Рейно. При этом наблюдается резорбция
костных структур в дистальных фалангах или их вторичная гиперваскуляризация.
У спортсменов ишемия руки может наблюдаться после травмы или в результате
выполнения резкого и сильного отведения руки
(так называемого удара бабочки), например у пловцов, бейсболистов и др.
Медикаментозное лечение целесообразно назначать в зависимости от степени
хронической ишемии. При I и II степенях ишемии верхних конечностей отдают
предпочтение антиагрегантным препаратам (тренталу, агапурину, продектину),
вазодилататорам (мидокалму, бупатолу), миолитикам (но-шпе, папаверину), витаминам
группы В (В
, В6, В12). При критической степени ишемии верхних конечностей, помимо
1
стандартной дезагрегантной терапии, всегда определяют активность воспаления.
При неэффективности консервативного лечения и угрозе потери верхней конечности
выполняют хирургические вмешательства. Показаниями к операции при хронической
артериальной непроходимости служат нарушение функции конечности, боли движения и
покоя, трофические нарушения и острая ишемия.
Данные ангиографии и дуплексного сканирования являются определяющими в тактике
оперативного лечения.
При проксимальных поражениях подключичных артерий чаще наблюдается не ишемия
руки, а синдром обкрадывания, поэтому все операции направлены в первую очередь на
ликвидацию ишемии мозга, а ишемия руки при этом носит второстепенный характер. Эти
операции можно подразделить на интра- и экстраторакальные.
При непролонгированных окклюзиях плечевой артерии или артерий предплечья возможно
выполнение стандартных шунтирующих операций. В качестве шунта предпочтение
отдают аутовене, если она не имеет признаков воспаления. В противном случае
используют синтетические протезы.
К сожалению, отдаленные результаты применения стандартных шунтирующих операций
при облитерирующем тромбангиите оставляют желать лучшего. Это связано в первую
очередь с плохим состоянием путей оттока и рецидивами воспалительного процесса, что
приводит к стенозированию в зоне анастомоза. Немаловажное значение в улучшении
результатов хирургического лечения имеет проведение дооперационной и при
необходимости послеоперационной иммуносупрессивной терапии.
Методика артериализации венозного кровотока кисти сводится к наложению
артериовенозной фистулы между неизмененным артериальным участком проксимальнее
места окклюзии и поверхностной или глубокой венозной системой кисти.
Обязательным является сочетание консервативных методов лечения с хирургическими
вмешательствами. Например, при облитерирующем тромбангиите в первую очередь
необходимо ликвидировать активность воспаления с помощью пульс-терапии, а затем
осуществлять хирургическое вмешательство.
Ситуационная задача № 1
Больная, 52 лет, поступила с жалобами на головную боль, головокружение, периодически
развивающуюся кратковременную потерю сознания. Продолжительность заболевания
около 10 лет.
При осмотре в области левой кивательной мышцы определяется округлое образование
диаметром около 6 см, пульсирующее. При аускультации над проекцией образования
выслушивается систолический шум. СКТ и схема операции прилагаются (рис. 51).
Ваши диагноз и тактика? Назовите возможные осложнения заболевания.
Рис. 51. СКТ ветвей дуги аорты (а) и схема операции (б, в) больной, 52 лет
Ситуационная задача № 2
Больная, 36 лет, поступила с жалобами на боли в эпигастральной области, усиливающиеся
после приема пищи. За последние 8 мес похудела на 20 кг. При гастроскопии обнаружены
явления умеренно выраженного гастрита. Другой патологии со стороны органов брюшной
полости не было. Проведена брюшная аортография в боковой проекции (рис. 52). Дайте
описание аортограммы.
Ваши диагноз и тактика лечения?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 52. Ангиограмма брюшного отдела аорты больной, 36 лет
Ситуационная задача № 3
Больная, 23 лет, поступила с артериальной гипертензией до 200/120 мм рт.ст. При осмотре
жалоб нет. 15 лет назад по месту жительства по поводу артериальной гипертензии была
выполнена нефрэктомия справа. При обследовании по данным радиоизотопной
сцинтиграфии функция левой почки в пределах нормы. Проведены обзорная
рентгенография брюшной полости, КТ (рис. 53), аортография брюшного отдела и
дигитальная субтракционная ангиография левой почки.
О каких заболеваниях можно говорить? Какое лечение показано больной?
Ситуационная задача № 4
Больному, 63 лет, 5 лет назад по поводу синдрома Лериша выполнена реконструктивная
операция. В настоящее время поступил с жалобами на боли в обеих нижних конечностях
при ходьбе (перемежающаяся хромота, возникающая через 100 м), ощущение онемения и
похолодания обеих нижних конечностей (рис. 54, 55).
Рис. 53. Рентгенограмма (а) и КТ брюшной полости (б) больной, 23 лет
Рис. 54
При осмотре: нижние конечности прохладные на ощупь, пульсация бедренных артерий
определяется на уровне паховой складки. Пульсация подколенной и тибиальных артерий
обеих нижних конечностей не определяется.
Какое обследование необходимо для установления клинического диагноза?
Какая операция была выполнена больному?
Назовите причины рецидива, обоснуйте тактику лечения.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 55
Ситуационная задача № 5
Больной С., 60 лет, поступил с жалобами на частые головные боли, постоянные
выраженные головокружения, снижение памяти, шум в ушах, шаткость походки.
Снижение зрения на левый глаз, уменьшение поля зрения.
Рис. 56 (см. также цв. вклейку). Спиральная компьютерная томограмма ветвей дуги
аорты пациента С., 60 лет
Болеет в течение 3 лет, консервативная терапия эффекта не дает. В последние 6 мес
отметил значительное ухудшение, появились эпизоды потери сознания.
Пациенту проведено инструментальное обследование.
Какой диагноз следует установить на основании спиральной компьютерной томографии
(рис. 56)?
Какое оперативное вмешательство выполнено пациенту (рис. 57, 58)?
Схема операции у больного С., 60 лет, представлена на рис. 59.
Рис. 57 (см. также цв. вклейку)
Рис. 58 (см. также цв. вклейку)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 59 (см. также цв. вклейку).
Резекция патологической извитости (кинкинга) левой внутренней сонной артерии у
больного С., 60 лет
Тестовые задания
1. Пластика артерий малого диаметра возможна с помощью:
1) аутоартерии;
2) аутовены;
3) ксеноперикарда;
4) синтетического протеза;
5) синтетической заплаты.
2. Интраоперационная профилактика тромбоза после реконструкции достигается:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1) гепаринизацией;
2) введением низкомолекулярных гепаринов (клексан, мариван и др.);
3) введением низкомолекулярных декстранов;
4) адекватной реконструкцией и тщательным наложением анастомоза;
5) гемодилюцией.
3. Для выполнения сосудистого анастомоза применяют:
1) шелковые нити;
2) лавсановые нити;
3) кетгут;
4) крученые синтетические нити;
5) гладкие синтетические нити.
4. Критерием для определения показаний к оперативному лечению при окклюзии
брюшного отдела аорты служит появление перемежающейся хромоты на расстоянии:
1) <1000 м;
2) >200 м;
3) <200 м;
4) >25 м;
5) <25 м.
5. Показаниями к хирургическому лечению при поражении аортоподвздошного сегмента
являются:
1) жалобы на перемежающуюся хромоту;
2) угроза потери конечности;
3) отсутствие пульса на бедренных артериях;
4) перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние <200 м, при
отсутствии противопоказаний со стороны жизненно важных органов;
5) перемежающаяся хромота при ходьбе на расстояние <500 м.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана