Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1052_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
сосочка, дистального отдела общего желчного протока и поджелудочной железы;
рентгеноэндобилиарным вмешательствам при раке проксимальных отделов
внепеченочных желчных протоков. В последние годы разработан и стал применяться на
практике метод криодеструкции опухолей поджелудочной железы. Криодеструкция
опухоли позволяет уменьшить болевой синдром, а также вызывает девитализацию
опухолевых клеток. Возможно, со временем криодеструкция опухолей поджелудочной
железы сможет быть методом выбора и при локализованных опухолях у больных с
тяжелой сопутствующей патологией, когда риск выполнения
гастропанкреатодуоденальной резекции или тотальной панкреатэктомии представляется
крайне высоким. Однако дальнейшее расширение объема операции, поиски нового типа
операций не могут существенно повлиять на продолжительность жизни больных даже,
казалось бы, после радикальных операций. Поэтому вполне закономерны попытки
лекарственного и лучевого воздействия на опухоли панкреатодуоденальной зоны.
В настоящее время химиотерапевтическое лечение рака органов панкреатодуоденальной
зоны находится в стадии разработки и для практического применения не может быть
рекомендована ни одна из схем лечения, хотя, по данным отдельных авторов, наиболее
эффективно при раке поджелудочной железы сочетание митомицина С, стрептозотоцина и
5-фторурацила.
Разрабатываются также методы лучевого лечения. Лучевая терапия неоперабельного рака
поджелудочной железы снимает болевой синдром и в 2,5 раза продлевает жизнь больных
по сравнению с паллиативными операциями. Однако для проведения лучевой терапии
оптимально сочетание предварительно выполненной операции с формированием
билиодигестивного анастомоза с последующим облучением до СОД 50-70 Гр. По мнению
некоторых зарубежных авторов, комбинированное лечение (радикальная операция +
послеоперационная адьювантная лучевая терапия) должно шире применяться и в лечении
операбельных форм рака поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка.
Оценивать результаты леченая рака органов панкреатодуоденальной зоны следует с
учетом многих факторов: размеров опухоли, ее гистологической структуры, степени
анаплазии, глубины инвазии. Так, при раке желчного пузыря наихудшие результаты
наблюдают при прорастании опухолью серозного покрова пузыря, особенно при
низкодифференцированных формах рака. Инфильтрирующий рост опухоли, ее
низкодифференцированная структура, а также метастазы в регионарных лимфоузлах
значительно ухудшают прогноз при раке поджелудочной железы. Следовательно, для
улучшения результатов лечения рака органов панкреатодуоденальной зоны необходимо
обратить внимание на следующие факторы: позднее обращение пациентов за
медицинской помощью, продолжительное наблюдение за ними до госпитализации
вследствие отсутствия патогномоничных симптомов на ранних этапах заболевания, при
развитии желтухи необоснованно длительное обследование больных в инфекционных
стационарах.
В настоящее же время 5-летняя выживаемость после, казалось бы, радикальных операций
колеблется от 0 до 14% при раке поджелудочной железы и от 24 до 50% при раке
большого дуоденального сосочка. Средняя же продолжительность жизни при раке
желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков составляет лишь месяцы.
Ситуационная задача № 1
Больная, 65 лет. Предъявляет жалобы на желтушность кожных покровов, которая
появилась около 2 нед назад и прогрессирующе нарастает. За последние 2 мес похудела на
5 кг. При УЗИ внутрипеченочные протоки расширены (II-III степени), холедох - 18 мм, в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
области головки ПЖ объемное образование диаметром 35 мм, проток ПЖ расширен до 5
мм, других патологических изменений не выявлено. В срочном порядке выполнено
дренирование желчного пузыря. Ежесуточные потери желчи составляют 1000 мл.
Произведена фистулохолецистохолангиография (рис. 73).
Рис. 73. Фистулохолецистохолангиограмма больной, 65 лет
Ваш диагноз? Назовите дополнительные необходимые методы исследования. Какой
должна быть тактика лечения?
Ситуационная задача № 2
Больная, 49 лет, в течение последних 3 лет отмечает боли в эпигастральной области,
похудела на 10 кг, 1 год назад оперирована по поводу кровоточащей язвы желудка. После
операции проведен 2-месячный курс противоязвенной терапии, в том числе
эрадикационная терапия. При ЭГДС имеются множественные язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки. При УЗИ и КТ выявлено солидное образование диаметром
2,5 см в области тела ПЖ.
Ваш предварительный диагноз? Назовите обследования, необходимые для уточнения
диагноза. Какое лечение показано?
Ситуационная задача № 3
Больная, 38 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли в правом
подреберье, периодическую слабость.
Рис. 74. КТ больной, 38 лет, в 2 проекциях (а, б)
Больна в течение последних 3 лет. При УЗИ выявлено объемное образование печени. При
КТ в правой доле печени определяется объемное образование (рис. 74) размером 6×7×6
см, с четкими контурами и неоднородной структурой, плотностью 36 ед.Н. При
ангиографическом исследовании печени выявлено гиперваскуляризованное образование,
окруженное множеством мелких сосудов. Отмечалась длительная задержка контрастного
вещества в лакунах (симптом рентгеноконтрастных лужиц). Анализ крови в пределах
нормы.
Какое наиболее вероятное заболевание у пациентки? Какая необходима лечебная тактика?
Ситуационная задача № 4
Пациент, 68 лет, с февраля 2005 г. беспокоят боли в правом подреберье, повышение
температура тела до 39 °С. При УЗИ и КТ (рис. 75) выявлено жидкостное образование в
правой доле печени.
Обоснуйте диагноз. Какой должна быть тактика хирурга?
Рис. 75. КТ брюшной полости больного, 68 лет
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Тестовые задания
1. Рак ПЖ:
1) наиболее часто поражает головку железы;
2) реже встречается в европейских странах;
3) не связан с развитием сахарного диабета;
4) не зависит от курения;
5) лечение обычно хирургическое.
2. Особенности современного рака ПЖ:
1) в настоящее время развивается реже;
2) чаще встречается у мужчин, чем у женщин;
3) связан с курением и злоупотреблением алкоголем;
4) 5-летняя выживаемость составляет 20%;
5) отдаленные метастазы обнаруживают у 33% пациентов.
3. Типичный симптомокомплекс рака ПЖ включает:
1) аденокарциному в анамнезе;
2) локализацию в теле ПЖ в 60% случаев;
3) абдоминальную боль при прорастании опухолью фатерова соска;
4) боль в спине и похудание свидетельствуют о плохом прогнозе;
5) расширение желчного пузыря связано с желчными камнями.
4. При какой локализации рака диагностируется симптом Курвуазье:
1) в теле ПЖ;
2) хвосте ПЖ;
3) головке ПЖ;
4) общем желчном протоке;
5) печени.
5. При раке головки ПЖ с опухолью диаметром 5,5 см с прорастанием в холедох после
декомпрессии желчных путей через желчный пузырь с целью устранения наружного
желчного свища показаны:
1) панкреатодуоденальная резекция;
2) баллонная дилатация области сужения общего желчного протока;
3) холедохоэнтероанастомоз;
4) холецистоэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну;
5) холедоходуоденоанастомоз по Юрашу.
6. Больной, 50 лет, оперирован по поводу рака головки ПЖ, механической желтухи.
Выполнена холецистостомия. Как поступать с потерями желчи, которые составляют 800
мл/сут:
1) желчь пить per os;
2) возвращать желчь через назогастральный зонд;
3) возвращать желчь через назоеюнальный зонд;
4) возвращать желчь нет необходимости;
5) показан пероральный прием ферментов ПЖ.
7. Для синдрома Курвуазье характерно следующее:
1) пальпируется безболезненный желчный пузырь;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2) можно выявить при раке головки ПЖ;
3) механическая желтуха;
4) повышение температуры тела;
5) развернутая двенадцатиперстная кишка.
8. Какие способы лечения используются при синдроме Золлингера- Эллисона:
1) резекция ПЖ;
2) консервативная терапия (Н2-блокаторами);
3) гастрэктомия;
4) ваготомия;
5) резекция желудка.
9. Рак печени:
1) обычно развивается у пациентов с циррозом печени;
2) часто приводит к асциту;
3) встречается чаще у фермеров;
4) увеличивает выработку фетопротеина;
5) связан с приемом контрацептивных препаратов.
10. Метастазы в печень:
1) обычно возникают из опухолей ЖКТ;
2) развиваются только при обтурации опухолью портальной вены;
3) лечатся паллиативно с помощью перевязки печеночной вены или ее эмболизации;
4) обычно частично некротизируются;
5) могут развиваться непосредственно из интраабдоминального рака.
11. Первичный печеночно-клеточный рак связан:
1) с циррозом печени у 80% пациентов;
2) употреблением афлотоксинсодержащей пищи в тропиках;
3) гемохроматозом;
4) гепатитом А;
5) применением андрогенных или эстрогенных препаратов.
12. Типичные осложнения печеночно-клеточного рака включают:
1) полицитемию;
2) гипергликемию;
3) медленную кожную порфирию;
4) гипокальциемию;
5) синдром Кушинга.
13. Типичный симптомокомплекс рака печени включает:
1) лихорадку, боли в животе и снижение массы тела;
2) асцит и внутрибрюшное кровотечение;
3) венозный застой печени;
4) высокий титр α-фетопротеина;
5) хирургическую резектабельность заболевания в 50% случаев.
14. Типичные особенности холангиогенного рака включают:
1) связь с циррозом печени;
2) боль в брюшной полости и механическую желтуху;
3) высокий титр сывороточного α-фетопротеина;
4) повышение уровня аспартатаминотрансферазы более чем в 3 раза;
5) в большинстве случаев хирургически резектабельны.
Демонстрационный материал
1. УЗИ брюшной полости.
2. ЭГДС, ЭРПХГ.
3. СКТ и МРТ.
4. Учебные видеофильмы.
5. Посещение диагностических кабинетов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Синдром болей в животе
Боль является одним из самых распространенных симптомов, приносящих пациентам
тяжелые физические и психические страдания. Боль стимулировала зарождение
медицины, и первые успехи ее связаны со стремлением убрать боль, а первые способы
лечения были направлены на устранение боли.
Синдром болей в животе - ведущий в клинической практике большинства заболеваний
органов брюшной полости. Разделение болей по областям (в верхней, средней или нижней
части живота) не всегда осуществимо, однако во многих случаях с учетом локализации и
характера болей можно сделать определенное заключение (рис. 76). Абдоминальная боль
по продолжительности может быть острой или хронической. По этиологии различают
интра- и экстраабдоминальные боли. По механизму возникновения боли в брюшной
полости подразделяют на висцеральные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и
психогенные.
ТЕМА № 16
СИНДРОМ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ ПРИ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Информационная часть
Абдоминальная боль - ведущий симптом в клинике большинства заболеваний органов
пищеварения. Выделяют три типа болей в животе.
1. Висцеральная боль обусловлена спазмом или растяжением полых органов. Обычно она
тупая или схваткообразная, без строгой локализации. Боль, связанная с поражением
непарных органов, проецируется ближе к срединной линии. В верхней части живота боль
проецируется желудком, пищеводом, двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и
поджелудочной железой. В нижней части живо-
Рис. 76. Характерные причины развития болей в животе: 1 - нижнедолевая
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
плевропневмония; 2 - инфаркт миокарда; 3 - расслаивающая аневризма аорты; 4 параэзофагеальная грыжа; 5 - диафрагмальная грыжа; 6 - гемоперитонеум при травме
живота; 7 - прободная язва желудка; 8 - прободная язва двенадцатиперстной кишки; 9 печеночная колика, острый холецистит; 10 - острый панкреатит; 11 - камень мочеточника;
12 - мезентериальный тромбоз; 13 - дивертикул Меккеля; 14 - разрыв аневризмы брюшной
аорты; 15 - кишечная непроходимость; 16 - перфорация опухолью толстой кишки; 17 дивертикулит толстой кишки; 18 - перфорация дивертикула толстой кишки; 19 - перекрут
или разрыв кисты яичника; 20 - апоплексия яичника; 21 - острый аппендицит; 22 внематочная беременность; 23 - паховая грыжа
та боль вызывается мочевым пузырем, толстой кишкой, органами малого таза; в области
пупка - тонкой кишкой. Парные органы (почки, придатки, мочеточники) проецируют боль
в боковые области живота.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана