Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1052_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
напряжением, приемом медикаментов или менструальным циклом. Следует установить
факторы, влияющие на боль (например, дыхание или положение тела), а также
иррадиацию боли в плечо, руку, яички и другие органы и части тела, расположенные вне
брюшной полости. Еще большое внимание должно быть уделено сопутствующим
системным проявлениям, таким как лихорадка, озноб, диарея. Острая суставная боль у
пациента с острым животом или кожные проявления, появившиеся одновременно с болью
в животе, должны снять подозрение на первичное заболевание органов брюшной полости.
Другими клиническими сим-
птомами, которые заставляют предполагать экстраабдоминальные причины, являются
одышка, плевритические боли в грудной клетке, выделения из уретры или влагалища,
изменение цвета мочи, наличие в ней крови, а также недавно появившиеся
неврологические симптомы.
Диагностический алгоритм при болях в животе, вызванных экстраабдоминальными
заболеваниями, представлен на схеме 43.
Схема 43. Диагностический алгоритм болей в животе экстраабдоминальной этиологии
Ситуационная задача № 1
Больная, 68 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией,
поступила через 3 ч от начала заболевания с жалобами на внезапно возникшие острые
боли в животе, постоянного характера, без четкой локализации. Больная громко стонет,
взывает о помощи, мечется, принимает коленно-локтевое положение. При поступлении у
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пациентки наблюдались многократная рвота кишечным содержимым, не принесшая
облегчения, частый водянистый стул с примесью небольшого количества крови. Общее
состояние тяжелое, лицо бледное, покрыто потом, тахикардия до 120 в минуту, пульс
аритмичный, АД 170/95 мм рт.ст. (ниже, чем рабочее АД), температура тела 36,4 °С, язык
суховат. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен. При пальпации живот
мягкий, усиления болезненности не наблюдается, при перкуссии живота участки
тимпанита чередуются с участками притупления перкуторного звука, аускультативно
перистальтика не выслушивается. При пальцевом ректальном исследовании патологии не
установлено. В общем анализе крови лейкоциты 21,0×10
9
/л, эритроциты 5,0×1012/л.
1. Предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Назовите методы, необходимые для уточнения диагноза.
4. Лечебная тактика в зависимости от длительности заболевания?
Ситуационная задача № 2
Больной, 50 лет, госпитализирован на 4 сут от начала заболевания с диагнозом: острый
инфаркт миокарда. Состояние крайне тяжелое: кожные покровы бледные, наблюдаются
акроцианоз и мраморная окраска кожных покровов. ЧД 38-40 в минуту, тахикардия 120 в
минуту, пульс слабого наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. АД нестабильно,
колеблется в пределах от 80/60 до 115/80 мм рт.ст. Симптом Щеткина-Блюмберга
положительный. При аускультации перистальтика не выслушивается. Перкуторно
9
притупление звука над латеральными каналами живота. В крови лейкоцитоз 11,6×10
/л,
лимфоцитопения. Амилаза крови 5,1 г/ч/л, диастаза мочи 8 г/ч/л.
Ваш диагноз? Назовите диагностические и лечебные мероприятия, необходимые этому
пациенту.
Ситуационная задача № 3
Женщина, 22 года, повышенного питания (рост 165 см, вес 96 кг), живущая
беспорядочной половой жизнью, обратилась к врачу с жалобами на боли в правой
подвздошной области. Заболела остро: 18 ч назад появились нарастающие боли в правой
подвздошной области, рвоты не было. При осмотре пальпаторно определяется
сомнительный симптом раздражения брюшины в правой подвздошной области, при
вагинальном обследовании локальной болезненности не выявлено. В крови лейкоцитоз до
9
12×10
/л, СОЭ 25 мм/ч.
Ваш диагноз? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную
диагностику? Назовите наиболее адекватный диагностический прием.
Ситуационная задача № 4
Больная, 52 года, страдающая ИБС, постоянной формой мерцательной аритмии, отметила
внезапное появление болей в животе 12 ч назад. Были однократная рвота и жидкий стул. С
тех пор газы не отходили.
При осмотре живот умеренно вздут, болезненность живота во всех отделах,
перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника не выслушивается.
Из анамнеза: пациентка 7 лет назад перенесла операцию аппендэктомии.
1. Предварительный диагноз?
2. Какие патогномоничные симптомы отмечает пациентка?
3. Назовите наиболее информативный и точный метод диагностики.
4. Какое лечение необходимо пациентке?
Тестовые задания
1. Пациент, 45 лет, поступил с жалобами на общую слабость, головокружение, «черный»
стул. Из анамнеза выяснено, что в течение последних месяцев отмечал изжогу и боли в
эпигастральной области, возникающие натощак. 2 дня назад обратил внимание на
появление
жидкого черного кала, при этом обратил внимание на исчезновение болей в
эпигастральной области. Данные осмотра: больной пониженного питания, кожные
покровы бледные, пульс 90 в минуту, АД 110 и 60 мм рт.ст., Нb 101 г/л, Нt 0,28. Живот
умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. При ректальном
исследовании - мелена. Ваш предварительный диагноз:
1) пищевая токсикоинфекция;
2) острый панкреатит;
3) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением;
4) язвенная болезнь желудка;
5) синдром Мэллори-Вейса.
2. С помощью какого из методов диагностики можно установить локализацию источника
кровотечения из верхних отделов ЖКТ:
1) рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ;
2) диагностической лапаротомии;
3) ФЭГДС;
4) артериографии;
5) радиоизотопного сканирования.
3. Мужчина, 58 лет, поступил в приемное отделение хирургического стационара с
обильной рвотой кровью. При осмотре отмечены растяжение передней брюшной стенки,
смещаемая тупость в животе и телеангиэктазии на лице и груди. При ФЭГДС: быстрое
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
накопление крови в дистальном отделе пищевода. Укажите вероятную причину рвоты:
1) непроходимость привратника;
2) разрыв варикозно измененных вен пищевода и желудка;
3) язва желудка;
4) рак желудка;
5) синдром Мэллори-Вейса.
Демонстрационный материал
1. ЭКГ, холтеровское мониторирование.
2. ЭхоКГ.
3. Рентгенологические исследования.
4. Исследование функции внешнего дыхания.
5. УЗИ брюшной полости.
6. СКТ и МРТ.
7. Учебные видеофильмы.
8. Посещение диагностических кабинетов.
Синдром желудочно-кишечных кровотечений
Острые желудочно-кишечные кровотечения являются осложнениями различных
заболеваний и синдромов. Описано более 100 нозологических форм, при которых они
могут развиваться. Целесообразно придерживаться международной классификации, в
соответствии с которой к состояниям, объединяемым шифром МКБ-10 (острые
желудочно-кишечные кровотечения), отнесены и заболевания пищевода. Источники
кровотечения наиболее часто выявляются в верхнем (проксимальном) отделе
пищеварительного тракта (пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке).
Кровотечения из острых и хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки и
пищеводно-желудочные кровотечения при синдроме портальной гипертензии, а также
геморрагический эрозивный гастрит, синдром Мэллори-Вейса, злокачественные и
доброкачественные опухоли желудка составляют основную часть всех состояний,
объединяемых понятием «острые желудочно-кишечные кровотечения». Заболевания
самого желудка бывают причиной кровотечения в желудок примерно у 75% больных.
Острые кровотечения из дистального отдела пищеварительного тракта, расположенного
ниже двенадцатиперстно-тощего изгиба, обусловлены в основном злокачественными
новообразованиями ободочной и прямой кишки, а также доброкачественными опухолями
тонкой кишки и составляют 11%.
ТЕМА № 18
СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ
ЭТИОЛОГИИ
Цель обучения
После проведения занятия по данной теме студент должен знать: - основные симптомы
заболеваний, проявляющихся синдромом кровотечения из пищеварительного тракта
язвенной этиоло-
гии, выявляемые при расспросе, осмотре и изучении данных лабораторноинструментального обследования пациента;
- дифференциально-диагностические признаки заболеваний, проявляющихся синдромом
кровотечения из пищеварительного тракта язвенной этиологии;
- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому
вмешательству;
- принципы ведения больного перед операцией;
- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций, определять
оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента.
После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:
- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных
методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия
клинических проявлений данных заболеваний;
- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
кровотечениях из пищеварительного тракта язвенной этиологии;
- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;
- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и
распространенности заболевания, а также от объема планируемой операции;
- формулировать и обосновывать клинический диагноз основного заболевания в
соответствии с официально принятой классификацией заболеваний (МКБ-10);
- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости
осуществлять его коррекцию;
- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их
осложнений;
- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;
- формулировать выписной диагноз пациента.
После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:
- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-
профилактических учреждениях системы здравоохранения;
- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных
групп;
- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом желудочнокишечного кровотечения язвенной этиологии;
- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у
пациентов с синдромом желудочнокишечного кровотечения язвенной этиологии;
- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом желудочно-
кишечного кровотечения язвенной этиологии с последующим направлением на
дополнительное обследование к врачам-специалистам;
- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом
желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии;
- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий
по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни
состояниях.
Взаимосвязь с целями обучения других дисциплин, а также данной и других тем частного
модуля представлена на схемах 44, 45.
Информационная часть
Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта на 75% имеют язвенную
этиологию. Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки осложняются
кровотечением в 15-20% случаев. Такое осложнение развивается в 3-4 раза чаще при язве
двенадцатиперстной кишки. Важно отметить, что у больного с кровоточащей язвой
обычно выявляется характерный для язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной
кишки анамнез.
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - одна из наиболее частых причин
экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Терапевтическая
задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логична:
состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и
проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов
ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К
числу самых серьезных ошибок, которые влекут тяжелые последствия, относят
недооценку тяжести состояния больного и начало диагностических и лечебных
манипуляций без достаточной подготовки пациента. Чтобы правильно оценить объем
кровопотери и состояние больного, необходимо ясно представлять, какие изменения
возникают в организме при этой патологии.
Схема 44. Взаимосвязь целей обучения дисциплины с другими дисциплинами
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Схема 45. Взаимосвязь целей обучения данной и ранее изученных тем
Язвенные кровотечения составляют около 60% всех острых кровотечений из желудочнокишечного тракта. Они носят массивный характер, и им следует уделять большое
внимание. Этиология и патогенез язвенных кровотечений достаточно обширны. Механизм
развития гастродуоденальных кровотечений тесно связан с патогенезом язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Острые желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии разделяют по
локализации на кровотечения из двенадцатиперстной кишки, желудка,
пилородуоденальной области, области гастроэнтероанастомоза. Кроме того, язвы могут
располагаться в пищеводе и дивертикулах. Особое внимание требуют пациенты с
осложненными язвами: малигнизированными, перфоративными и пенетрирующими, - а
также стенозом пилорического отдела желудка.
Ключ к правильному диагнозу еще до эндоскопического исследования может дать
собранный анамнез.
• Отмечались ли у больного раньше эпизоды ЖКК?
• Диагностировали ли пациенту язву желудка или двенадцатиперстной кишки?
• Не предъявляет ли больной специфических для язвенной болезни жалоб?
• Был ли пациент оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии?
• Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению,
например цирроза печени или коагулопатий?
• Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или НПВС?
• Бывают ли у пациента носовые кровотечения?
На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно
контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения.
Локализация источника кровотечения, так же как и его причина, имеет важное
практическое значение при диагностике и лечении острых желудочно-кишечных
кровотечений. При выборе тактики хирург должен придавать особое значение не только
происхождению, но и месту локализации и интенсивности кровотечения.
В дифференциально-диагностическом плане необходимо также помнить, что
кровотечения из дыхательных путей могут симулировать острые желудочно-кишечные
кровотечения язвенной этиологии.
Острые кровотечения из носа, носоглотки, трахеи, бронхов и легких составляют 0,3% и
возникают при повреждении слизистой, гипертонической болезни, заболеваниях крови,
новообразованиях, кавернозном туберкулезе, абсцессах легких и бронхоэктазиях.
Острые кровотечения из пищевода могут возникать при: портальной гипертензии, раке,
острых язвах, дивертикуле, эрозивном эзофагите, разрыве аневризмы грудного отдела
аорты, лейомиоме, химическом ожоге и травме пищевода инородным телом, вызывающим
пролежень слизистой оболочки пищевода и образование пищеводно-трахеального свища.
Острые кровотечения из желудка могут быть обусловлены: хронической язвой, острой
язвой, пилородуоденальной язвой, хронической и острой язвой гастроэнтероанастомоза,
эрозивным геморрагическим гастритом, раком желудка, гипертонической болезнью и
атеросклерозом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, лейомиомой, синдромом
Мэллори-Вейса, болезнью Рандю-Ослера, острым фибринолизом, гломусной опухолью,
заболеваниями крови. Кровотечения могут быть обусловлены и другими заболеваниями
(гемангиомой, фибромой, нейрофибромой, липомой, шванномой, туберкулезом,
сифилисом, саркомой, лимфогранулематозом, актиномикозом, инородным телом желудка,
разрывом аневризмы, дивертикулами, острым расширением желудка, травмой, ожогом,
острым панкреатитом, диабетической комой, абсцессом).
Острые кровотечения из двенадцатиперстной кишки возникают при хронической язве,
острой язве, дивертикуле, раке двенадцатиперстной кишки, раке поджелудочной железы,
разрыве аневризмы аорты, гемобилии, истерии. Более редкими являются кровотечения
при аденоме поджелудочной железы, завороте сальника, сепсисе, аппендиците,
сирингомиелии, ЖКБ, авитаминозе, пищевой интоксикации, уремии, лучевой болезни,
аллергии, лекарственных язвах и оперативных вмешательствах.
В тактике лечения острых желудочно-кишечных кровотечений большое значение имеет
степень кровопотери, определяющая состояние больного.
Для определения степени кровопотери необходимо использовать:
1) сведения, полученные от больного, его родственников, окружающих и медицинских
работников о количестве потерянной крови, исчисляемом в различных объемных
единицах (литрами, стаканами, тазами и т.д.);
2) данные осмотра: окраска кожи и слизистых, частота дыхания, пульса и уровень АД и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ЦВД;
3) относительные показатели клинического анализа крови (количество эритроцитов,
гемоглобина, величина цветного показателя);
4) уровень гематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы.
Использование этих показателей для определения степени кровопотери не может
вызывать возражений. Однако следует помнить, что субъективные сведения, объективные
внешние признаки и лабораторные относительные показатели (исчисляемые в процентах
или миллиграмм-процентах) могут дать лишь ориентировочные данные о размерах
кровопотери. Даже гематокрит, удельный вес крови и плазмы, исследованные в первые
часы после начала кровотечения, не отражают истинных размеров кровопотери, так как
оставшаяся в организме кровь разжижается не сразу, а только через несколько часов и
даже дней.
Одним из объективных и наиболее точных методов определения кровопотери является
исследование ОЦК и ее компонентов и вычисление дефицита гематологических
показателей. Только определение
ОЦК и ее компонентов позволяет установить, какая же часть крови осталась после
геморрагии в организме и принимает участие в циркуляции.
Определить с наибольшей долей вероятности степень кровопотери и правильно оценить
состояние больного можно только после комплексного изучения клинических данных,
показателей лабораторных и инструментальных методов диагностики.
Экстренная ФГДС выявляет источник кровотечения, наличие тромбов в язве, опухоли.
В зависимости от интенсивности кровотечения следует делить на явные, проявляющиеся
кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, и скрытые, оккультные, кровотечения,
которые можно определить лишь с помощью реакции Грегерсена. Явные геморрагии
могут быть острыми и хроническими, впервые возникшими и повторными. Острые
желудочно-кишечные кровотечения бывают однократными и многократными
(рецидивирующими). Последний тип кровотечений представляет наибольшую опасность
для жизни пациента.
Повторные острые желудочно-кишечные кровотечения, возникающие на фоне
нормоволемии через значительный промежуток времени после первого эпизода
геморрагии, обычно ничем не отличаются от впервые появившегося кровотечения.
Кровотечения, рецидивирующие в течение короткого времени, исчисляемого часами и
даже минутами, вызывают тяжелые изменения в системе гомеостаза и являются
чрезвычайно опасными.
При поступлении больного в стационар через 24 ч и позднее от начала кровотечения
количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокритное число, удельный вес крови
и плазмы отражают степень анемии и могут быть использованы для определения степени
кровопотери. Данные этих исследований позволяют составить ориентировочное
представление о тяжести кровотечения. Пользуясь показателями этих исследований и
клиническими данными, принято выделять три степени кровопотери: легкую, среднюю и
тяжелую.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана