Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1052_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Висцеральная боль чаще схваткообразная, обычно протекает с выраженными
вегетативными реакциями: слабостью, потливостью, тошнотой, рвотой, кожными
реакциями, - сердечно-сосудистыми реакциями: повышением или снижением АД,
учащением или урежением пульса; «беспокойством» - пациент постоянно меняет
положение.
2. Париетальная (соматическая) боль развивается вследствие раздражения париетальной
брюшины и чаще локализована соответственно анатомическому расположению органа.
Париетальным болям свойственна иррадиация. Иррадиирующая боль может оказаться
сильнее, чем «основная». Пациенты «затаиваются», избегают резких движений, плохо
переносят транспортировку.
3. Иррадиирующая (отраженная) боль локализуется в различных областях живота,
зачастую удаленных от патологического очага. Иррадиирующая боль передается на
участки поверхности тела пациента, имеющие общую корешковую иннервацию с
пораженным органом. В раннем периоде формирования таких болей создается наиболее
сложная клиническая ситуация, заставляющая проводить дифференциальнодиагностический поиск, сравнивая симптомосходные заболевания и направляя поиск на
признак, отличающий «сходные заболевания».
Действия врача при жалобах пациента на абдоминальную боль представлены на схеме 31.
Существуют особые варианты болевых ощущений: гипералгезия (боль, формируемая при
подпороговом уровне раздражения болевых рецепторов) и аллодиния (боль,
развивающаяся в коре головного мозга, не связанная с воздействием на болевые
рецепторы).
В последние годы выделен хронический послеоперационный болевой синдром (ХПБС).
На IV конгрессе европейских ассоциаций по изучению боли (Прага, 2003 г.) было
констатировано, что послеоперационная боль может становиться хронической и частота
хронизации зависит от характера оперативного вмешательства. Механизмы хронизации
боли: травматичность операции; раннее развитие послеоперационных болей (первые 4 ч
после операции); интенсивный характер боли; длительность существования боли.
Схема 31. Алгоритм обследования пациента с абдоминальной болью
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Цель обучения
После проведения занятия по данной теме студент должен знать:
- основные симптомы заболеваний, проявляющихся болями в животе, вызванными
интраабдоминальными причинами;
- дифференциально-диагностические признаки заболеваний;
- показания и противопоказания к экстренному и плановому хирургическому
вмешательству;
- принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;
- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций, определять
оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента.
После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:
- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных
методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия
клинических проявлений данных заболеваний;
- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству;
- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;
- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и
распространенности заболевания, а также объема планируемого оперативного
вмешательства;
- формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии МКБ-10;
- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения;
- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их
осложнений;
- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;
- формулировать выписной диагноз пациента.
После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:
- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-
профилактических учреждениях системы здравоохранения;
- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных
групп;
- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом болей в животе
при интраабдоминальных заболеваниях;
- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у
пациентов с синдромом болей в животе при интраабдоминальных заболеваниях;
- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом болей в
животе при интраабдоминальных заболеваниях;
- алгоритмом постановки клинического диагноза пациентам с синдромом болей в животе
при интраабдоминальных заболеваниях;
- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий
по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни
состояниях.
Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин, а также темы с ранее
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
изученными темами представлена на схемах 32, 33.
Наиболее частым заболеванием, вызывающим острые локализованные боли в правом
верхнем квадранте живота, является острый холецистит. Около 80-90% случаев острого
холецистита развиваются как осложнение ЖКБ. Клинические проявления обусловлены
камнями в желчном пузыре (холецистолитиаз) и общем желчном протоке
(холедохолитиаз) и укладываются в картину острого живота.
Дифференциальную диагностику болей в правом верхнем квадранте, развивающихся при
остром холецистите, следует проводить с аппендицитом, панкреатитом (развитие
которого может быть спровоцировано заболеванием желчных путей), диспепсией,
перфоративной язвой и другими заболеваниями. При проведении дифференциальной
диагностики следует учитывать также некоторые редкие синдромы:
- боль в правом верхнем квадранте живота в сочетании с гепатомегалией, асцитом при
наличии факторов, способствующих тромбозу (эритремия, прием пероральных
контрацептивов и т.п.), свидетельствует о возможном синдроме Бадда- Киари;
- у женщин во время беременности или в раннем послеродовом периоде при болях в
правом верхнем квадранте необходимы
Схема 32. Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин
лабораторные исследования для исключения HELLP-синдрома (гемолиз, повышение
уровня печеночных ферментов, снижение количества тромбоцитов);
Схема 33. Взаимосвязь целей обучения данной и ранее изученных тем
- у молодых женщин генитальная инфекция может послужить причиной инфекционного
перигепатита (синдром Фитца ХьюКуртиса);
- боль в правом верхнем квадранте живота, сопровождающаяся развитием шока, у
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
молодых женщин может указывать на разрыв доброкачественной опухоли печени
(аденома, гемангиома);
- те же самые симптомы у больных пожилого возраста, страдающих циррозом печени,
вероятнее всего, свидетельствуют о наличии гепатоцеллюлярного рака, осложнившегося
кровотечением.
Схема 34. Диагностический алгоритм болей в правом верхнем квадранте живота
Диагностический алгоритм при болях в правом верхнем квадранте живота представлен на
схеме 34.
Мезентериальный лимфаденит имеет очень сходную клиническую картину с
аппендицитом, поэтому следует всегда дифференци-
ровать эти заболевания, особенно у детей. Диарея, с которой начинается неспецифический
энтероколит, для аппендицита не характерна. У молодых женщин аппендицит сложно
отличить от патологии правых придатков матки; диагностике помогает УЗИ.
Острый аппендицит - наиболее частая причина болей в правом нижнем квадранте
живота. Возможность других заболеваний как причины болей в правом нижнем
квадранте живота часто не учитывают.
Селезенка редко поражается изолированно, и боль при ее поражении обычно локализуется
в заднебоковых отделах живота. Боли при заболеваниях желудка чаще начинаются в
эпигастральной области. Врожденные или посттравматические дефекты диафрагмы могут
вести к ущемлению полых органов и развитию картины острого живота. Боль в нижних
отделах живота может иметь одностороннюю и двустороннюю локализацию и часто
описывается как тупая или грызущая. Она возникает внезапно (при перекруте яичника,
трубном аборте или разрыве трубы). Боли в эпигастральной и околопупочной области
сопровождают многие заболевания. Развитие болей в этой области может быть связано с
развитием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно при
перфорации язвы. Основная причина болей в области поясницы и в боковых областях
живота - поражение органов забрюшинного пространства, чаще всего почек. Разлитые
боли в животе могут развиваться при поражении органов ЖКТ или брюшины на
значительном протяжении.
Диагностических ошибок можно избежать при своевременном проведении визуальных
исследований, особенно УЗИ.
Боли в эпигастральной и околопупочной области сопровождают многие заболевания.
Возникновение болей в этой области может быть связано с развитием язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно при перфорации язвы. Основная причина
болей в области поясницы и в боковых областях живота - поражение органов
забрюшинного пространства, чаще всего почек. Разлитые боли в животе могут
развиваться при поражении органов ЖКТ или брюшины на значительном протяжении.
Диагностический алгоритм при болях в правом нижнем квадранте живота представлен на
схеме 35.
Боли в левом верхнем квадранте живота при заболеваниях толстой кишки могут иметь
функциональный характер или бывают обусловлены ее воспалением, ишемией, травмой
или опухолью. Хронические запоры, особенно у психически больных и пациентов
пожилого
Схема 35. Диагностический алгоритм болей в правом нижнем квадранте
возраста, часто ведут к тяжелой обструкционной кишечной непроходимости и
значительной дилатации толстой кишки. Болезнь Крона чаще других воспалительных
заболеваний кишечника осложняется формированием абсцессов и фистул. Также боль в
левом верхнем квадранте живота наблюдается при инфекционном энтероколите,
дивертикулите и ишемическом колите.
Боли в левом верхнем квадранте живота с иррадиацией в спину наблюдаются при разрыве
селезенки или аррозивном кровотечении, при остром панкреатите, особенно при
вовлечении в процесс хвоста поджелудочной железы и таких его осложнениях, как
абсцесс и псевдокисты поджелудочной железы. Реже подобные боли бывают при раке
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
поджелудочной железы.
Схема 36. Диагностический алгоритм болей в левом верхнем квадранте
Диагностический алгоритм при болях в левом верхнем квадранте живота представлен на
схеме 36.
Шок на фоне боли в нижних отделах живота характерен для острого внутрибрюшного
кровотечения, например в случаях разрыва трубы, кровоизлияния в желтое тело,
кровотечения при разрыве кисты, требующих немедленного хирургического
вмешательства.
Другой причиной болей может служить внематочная беременность, часто ошибочно
принимаемая за аппендицит. Однако, в отличие от аппендицита, для внематочной
беременности прогрессирование симптомов не характерно. При перфорации отростка
можно наблюдать болезненность во время вагинального исследования. Признаками
внематочной беременности являются также нарушение менструального цикла и легкая
анемия.
При перекруте кисты яичника, гидросальпинксе и других неотложных гинекологических
состояниях боль и рвота возникают одновременно, причем тошнота и рвота более частые
и стойкие, чем при аппендиците. Разрыв фолликулярной кисты (межменструальная
боль) или кисты желтого тела зависит от фазы менструального цикла. Межменстуальная
боль появляется при овуляции, точно совпадая с серединой цикла, в то время как болевой
приступ, связанный с разрывом кисты желтого тела, развивается ближе к периоду
менструации. Тошнота и рвота нехарактерны.
Высокая или субфебрильная температура тела является характерным признаком
воспаления. Возраст больного и изменения привычной частоты дефекации в сочетании с
признаками воспаления указывают на возможный дивертикулит. Рвота и боль в
эпигастрии встречаются на ранних стадиях воспалительных заболеваний придатков реже,
чем при аппендиците. Ограниченный перитонизм или перитонит развивается почти
всегда. По мере прогрессирования заболевания ослабляется перистальтика. Разрыв трубы
и пиосальпингс часто сопровождаются кишечной непроходимостью. Эндометриту может
сопутствовать меноррагия, циститу и простатиту - дизурия.
Иррадиация боли в верхний отдел брюшной полости и плечо может быть вторичным
проявлением острой патологии тазовых органов при наличии у больных большого
количества свободной жидкости в брюшной полости или острого перигепатита.
Основными лабораторными исследованиями являются определение гемоглобина (снижен
при разрыве трубы, практически не изменен при трубном аборте), сывороточного βхорионического гонадотропина (уровень ниже соответствующего сроку при внематочной
беременности), СОЭ (повышена при воспалительных заболеваниях придатков и
дивертикулите), количества лейкоцитов (не изменено у 70% больных с воспалительными
заболеваниями придатков, как правило, повышено при дивертикулите) и
бактериологический анализ при воспалении придатков.
Обзорная рентгенография (положение пациента лежа на спине и стоя или дополнительно
в левой боковой позиции в положении лежа) иногда позволяет подтвердить диагноз у
больных с подозрением на дивертикулит, однако малоинформативна при проведении
дифференциальной диагностики с острой гинекологической патологией. На
рентгеновских снимках можно обнаружить уровни жидкости, явившиеся результатом
реакции кишечника на экстраперитонеальную патологию, а иногда атипичные
неподвижные скопления газа, свидетельствующие об образовании абсцессов. Применение
рентгенологических методов исследования в гинекологической практике противопоказано
до тех пор, пока окончательно не исключена беременность.
Ультразвуковое исследование является методом выбора у гинекологических больных.
Основными методами являются абдоминальное исследование через наполненный мочевой
пузырь, а также чрезвлагалищная сонография при опорожненном мочевом пузыре.
Чрезвлагалищное исследование особенно эффективно при проведении дифференциальной
диагностики гидросальпингса и тубоовариального абсцесса у женщин с картиной острого
живота.
Диагностический алгоритм при болях в левом нижнем квадранте живота представлен на
схеме 37.
Интенсивность болей в эпигастральной и околопупочной областях при язве желудка и
двенадцатиперстной кишки зависит от глубины язвы и ее пенетрации; они часто
иррадиируют в спину и межлопаточную область. При остром гастрите боли нередко
сопровождаются явлениями диспепсии (отрыжка, тошнота, рвота). При остром
аппендиците боли вначале часто локализуются в эпигастрии, сопровождаются рвотой и
спустя некоторое время перемещаются в правый нижний квадрант живота. Для острого
панкреатита характерны раз-
Схема 37. Диагностический алгоритм болей в левом нижнем квадранте
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
литые боли, часто очень интенсивные, которые иррадиируют в спину и сопровождаются
тошнотой и вздутием живота. Проксимальная тонкокишечная непроходимость
характеризуется обильной рвотой с примесью желчи и умеренными болями в животе,
которые усиливаются по мере прогрессирования заболевания. При остром нарушении
мезентериального кровообращения боли начинаются внезапно, носят коликообразный
характер и локализуются в околопупочной области, приступы следуют через примерно
равные интервалы, вслед за болями наступает период мнимого благополучия. Острое
ущемление сальника или петель кишечника в грыжевом кольце при пупочной или
эпигастральной грыже диагностируют на основании анамнеза и местной симптоматики.
Для разрыва аневризмы брюшной аорты характерны боли, иррадиирующие в спину, шок и
наличие пальпируемого пульсирующего образования в брюшной полости.
Диагностический алгоритм при болях в центральной части живота представлен на схеме
38.
При проведении дифференциальной диагностики болей в боковых областях живота
следует учитывать начало болей (острое при разрыве аневризмы, постепенное при
инфекции мочевых путей), характер болей (колика при мочекаменной болезни, тупая боль
при тромбозе почечной вены), локализацию болей (центральная при дисците,
двусторонняя при пиелонефрите, односторонняя при обструкции мочеточника),
иррадиацию болей (в пах при мочекаменной болезни, опоясывающие боли при
панкреатите). Боль в боку при заболеваниях почек (мочекаменная болезнь, обструкция
мочевых путей) обычно начинается остро и иррадиирует в пах, она почти всегда
односторонняя и сопровождается защитным напряжением поясничных мышц на стороне
поражения. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и лабораторного
исследования мочевого осадка (количество эритроцитов). Следует учитывать, что
мужчины чаще страдают мочекаменной болезнью, и не забывать, что ее симптомы могут
быть обусловлены не только камнями, но и сгустками крови и отторгшимися
некротическими массами при папиллярном некрозе. Двусторонняя боль в боку, которая,
иррадиируя, может принимать опоясывающий характер, сопровождается выраженной
болезненностью в области почек при пальпации и перкуссии, высокой лихорадкой с
ознобами, обычно наблюдается при инфекционном поражении почек. Односторонняя
симптоматика более характерна для пиелонефрита и абсцесса почки. Диагноз мочевой
инфекции подтверждается при обнаружении пиурии
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана