Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_795_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
ГЛАВА 11. ОПЕРАЦИИ В ПОЛОСТИ РТА
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
11.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ УКОРОЧЕННОЙ УЗДЕЧКЕ ЯЗЫКА
Показание: короткая уздечка языка.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.
Положение больного: сидя в кресле или лежа на спине.
Уздечку рассекают в средней трети поперечным разрезом до
полного освобождения его подвижной части. При максимальном
отведении кончика языка кверху образовавшийся изъян в виде
ромба сшивают в продольном направлении.
Удлинение уздечки языка можно провести способом
перемещения встречных треугольных лоскутов. Срединный разрез
проводят по уздечке от нижней поверхности языка до выводных
протоков слюнных желез. На скатах уздечки производят боковые
разрезы под углом 60° к срединному разрезу. Образованные
треугольные лоскуты мобилизуют, перемещают и сшивают тонким
кетгутом.
11.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ МАКРОГЛОССИИ
Показание: макроглоссия.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Положение больного: лежа на спине.
Объем удаляемых тканей языка и методика выполнения
операции зависят от того, какая из частей языка и в какой степени
увеличена. При чрезмерном увеличении кончика языка выполняют
его клиновидное иссечение по методу Рейнвальда (рис. 11.1).
Для этого кончик языка берут на держалки с двух сторон от
средней линии. Язык максимально выводят из ротовой полости с
помощью держалок. Ассистент указательным и большим пальцами
сдавливает кончик и переднюю
кровотечения. Производят клиновидное иссечение языка, гемостаз.
Рану языка ушивают в поперечном направлении узловыми швами
из монокрила или кетгута.
1
/3 языка для профилактики
249
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 11.1. Схема частичной резекции языка по Рейнвальду
Рис. 11.2. Схема частичной резекции языка по Пихлеру
При сочетанном увеличении спинки и кончика языка
производят одновременное иссечение той или другой части языка
по методу Пихлера, Обвегезера либо Келе (рис. 11.2-11.4). При
значительном утолщении боковых отделов выполняют
клиновидную резекцию языка с учетом особенностей иннервации и
кровообращения по методу Мейги (рис. 11.5). При этом
предпочтительнее поэтапное удаление части языка с
одновременным ушиванием раны (Ямашев И.Г., 2007).
250
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 11.3. Схема частичной резекции языка по Обвегезеру
Рис. 11.4. Схема частичной резекции языка по Келе
Рис. 11.5. Схема частичной резекции языка по Мейги
251
11.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЯЗЫКА И ДНА ПОЛОСТИ РТА
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Типичными операциями при раке языка и дна полости рта
являются резекция половины языка, комбинированная резекция языка
и резекция дна полости рта.
Показания: резекцию половины языка производят при раковой
опухоли, соответствующей Т1-2 (диаметр - не более 4 см). Операцию
выполняют электрохирургическим методом.
Комбинированную резекцию языка производят при раке языка
Т3 (диаметр опухоли - более 4 см).
Резекцию дна полости рта - при раке слизистых оболочек
полости рта Т2-3.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз с интубацией через
нос.
Положение больного:лежа на спине.
Резекция половины языка
Полость рта обрабатывают антисептическими растворами. С
помощью роторасширителя максимально открывают рот. Язык
прошивают двумя шелковыми лигатурами в передней трети и с их
помощью максимально вытягивают вперед (рис. 11.6).
Рис. 11.6. Резекция половины языка. Кончик языка прошит двумя
шелковыми лигатурами, в области корня языка наложены кетгутовые швы
(по Пачесу А.И.)
252
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 11.7. Электрорезекция языка. По мере рассечения языка на края
раны накладывают кетгутовые швы (по Пачесу А.И.)
Крючками Фарабефа щеку оттягивают в сторону. Через всю
толщу крутой иглой накладывают два кетгутовых шва в области
корня языка для уменьшения кровотечения (рис. 11.7).
Электроножом пунктирно обозначают зону иссекаемых
тканей. Рассечение начинают с кончика языка, далее идут вдоль
средней линии до корня языка.
На кровоточащие сосуды мышц языка поэтапно
накладывают кетгутовые швы. Затем толстым кетгутом сшивают
края слизистой оболочки языка. Наложенные швы облегчают
фиксацию языка в нужном положении. В заднем отделе языка
кровоточащие сосуды прошивают и перевязывают. Поперечное
отсечение языка в области корня языка производят между двумя
ранее наложенными кетгутовыми лигатурами и начинают от
средней линии в направлении к боковой поверхности. Далее разрез
продолжают по дну полости рта к уздечке языка, завершая
резекцию половины языка. При этом выделяют и прошивают
язычную артерию.
Для формирования языка его задний отдел
сопоставляют и сшивают с корнем языка и частично с тканями дна
полости рта. В переднем отделе формируют подвижную часть
языка.
Фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи выполняют
профилактически через 2-3 нед на стороне поражения при опухолях
253
языка диаметром более 2 см. При регионарных метастазах
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
операцию проводят с двух сторон одномоментно с удалением
первичного очага.
Комбинированная резекция языка
Комбинированной считается операция, при которой
субтотальную резекцию языка производят с удалением тканей дна
полости рта и фрагмента нижней челюсти.
Доступ - внутриротовой с дополнительным рассечением
щеки или нижней губы. Рассечение кожи щеки, подкожной
жировой клетчатки, мышцы производят горизонтально от угла рта
до жевательной мышцы. Далее разрез ведут вертикально вниз,
переходя край нижней челюсти на 2 см. При регионарных
метастазах вертикальный разрез продлевают до середины ключицы
и операцию начинают с иссечения клетчатки шеи фасциально-
футлярным методом или методом по Крайлу.
В таких случаях шейную клетчатку удаляют в едином блоке с
первичным очагом. Слизистую оболочку щеки рассекают от угла
рта вертикально до альвеолярного отростка нижней челюсти, а
затем вдоль нижней челюсти до ретромолярной области.
Возможен доступ путем рассечения нижней губы с
продолжением кожного разреза в подчелюстной области на 2 см
ниже края нижней челюсти до ее угла. В случае необходимости
радикальной операции на шее разрез продолжают вниз до середины
ключицы. Разрез слизистой оболочки производят вдоль нижней
челюсти до ретромолярной области.
После обнажения нижней челюсти отсекают жевательную и
крыловидные мышцы у мест прикрепления к нижней челюсти.
Нижнюю челюсть рассекают пилой Джигли в области премоляров и
ее угла, производят субтотальную резекцию языка и тканей дна
полости рта в едином блоке с нижней челюстью. Величина
удаляемого фрагмента нижней челюсти зависит от размеров
опухоли. Формируют кончик языка. Средние и задние отделы
оставшейся части языка подшивают частично к корню языка и к
слизистой оболочке щеки.
Линию швов прикрывают жевательной мышцей. После
механической обработки острых краев нижней челюсти и укрытия
их концов надкостницей и мягкими тканями накладывают швы на
подкожную клетчатку и кожу.
Обширные дефекты в полости рта замещают кожномышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы (рис.
11.8). Лоскут
может быть также сформирован на шее в проекции грудиноклю-чично-сосцевидной мышцы или в лобной области. При
254
формировании лоскута сохраняют питающие артериальные сосуды.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Кожный лоскут вводят в полость рта через туннель,
сформированный в подчелюстной или за-челюстной области, и с
одной стороны подшивают к культе языка, а с другой - к слизистой
оболочке щеки.
При регионарных метастазах одновременно выполняют
фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию
Крайла на стороне поражения. В последнем случае через 3-4
нед производят профилактическое фасциально-футлярное
иссечение клетчатки шеи на противоположной стороне большой
грудной мышцы. При отсутствии клинически определяемых
метастазов фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи
осуществляют с двух сторон через 3-4 нед после удаления
первичной опухоли.
Рис. 11.8. Зона формирования кожно-мышечного лоскута с включением
Резекция дна полости рта
При местно распространенном процессе в переднем отделе
дна полости рта операцию начинают с рассечения нижней губы и
кожи подбородка. Разрез кожи продлевают до подбородочного
отдела и продолжают в подчелюстные области. В полости рта
слизистую оболочку губы рассекают вертикально до альвеолярного
255
отростка нижней челюсти. Затем разрез продлевают параллельно
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
альвеолярному отростку до премоляров.
После обнажения нижней челюсти и рассечения ее в
проекции премоляров производят одномоментную резекцию
тканей дна полости рта и языка в едином блоке с фрагментом
нижней челюсти (рис. 11.9).
Объем резекции языка зависит от его вовлечения в
опухолевой процесс.
Рис. 11.9. Субтотальная резекция языка, дна полости рта и фрагмента
нижней челюсти в едином блоке (по Пачесу А.И.)
При опухоли заднего отдела дна полости рта, прорастающей
в переднюю нёбную дужку и корень языка, удаляют вместе с
нижней челюстью, тканями дна полости рта также переднюю
нёбную дужку и часть корня языка. Для замещения образовавшихся
дефектов используют те же методы, что и при комбинированной
резекции языка.
При регионарных метастазах одновременно производят
фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию
Крайла. При отсутствии метастазов указанные операции на шее
осуществляют спустя 3-4 нед после удаления первичной опухоли.
256
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ГЛАВА 12. ОПЕРАЦИИ НА АЛЬВЕОЛЯРНЫХ
ОТРОСТКАХ
12.1. ОПЕРАЦИИ ПО УДАЛЕНИЮ ЗУБА
Показания к удалению зубов делят на абсолютные
(срочные) и относительные (плановые).
К срочному удалению зуба прибегают при гнойновоспалительном процессе в периодонте, если, несмотря на ранее
проведенное консервативное лечение, воспалительный процесс не
стихает, а усиливается. Удаляют инфицированный зуб при остром
одонтогенном остеомиелите, абсцессе и флегмоне, одонтогенном
синусите, околочелюстном воспалительном инфильтрате,
лимфадените. К удалению зуба прибегают при осложнении
затруднения прорезывания 8-х зубов, если они не имеют места для
прорезывания.
Удалять зуб приходится при нагноении кистозных форм
некоторых опухолей челюстей (амелобластоме) и нагноении
радикулярных кист, когда зуб не может быть сохранен.
При переломах нижней челюсти, если зуб находится на
линии перелома, мешает репозиции отломков и не подлежит
консервативному лечению, он также подлежит срочному удалению.
По мнению А.А. Тимофеева (2004), плановое удаление зубов
следует проводить по следующим показаниям:
• хронический гранулирующий и гранулематозный
периодонтит, который в результате неэффективного
консервативного лечения становится очагом хронической
инфекции; последний не может быть устранен путем применения
других хирургических методов лечения периодонта: резекцией
верхушки корня, коронарно-радикулярной сепарацией,
реплантацией, гемисекцией и ампутацией корня зуба;
• осложнения, связанные с лечением зубов (перфорация
полости зуба или его корня, поломка инструмента в
труднодоступных участках зуба и др.);
• невозможность медикаментозного лечения зуба при
разрушении значительной части его коронки, а корень последнего
нельзя использовать для протезирования;
• неправильно расположенные в зубном ряду одиночные
зубы, которые вызывают постоянное травмирование слизистой
257
оболочки щеки, языка, крылочелюстной складки, особенно если
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
возникают посттравматические эрозии и язвы;
• конвергирующие, дивергирующие и сверхкомплектные
зубы, мешающие изготовлению зубного протеза;
• подвижность зубов III степени и выдвинувшиеся из-за
отсутствия антагонистов зубы (феномен Попова-Годона);
• одиночные зубы, препятствующие стабилизации
съемного протеза;
• для устранения аномалий прикуса при ортодонтическом
и хирургическом лечении;
• зубы, которые обезображивают внешний вид больного
(особенно при улыбке);
• дефекты фонации, когда наличие одного или нескольких
зубов препятствует правильному произношению звуков;
• при наличии новообразований альвеолярного отростка
для получения доступа к радикальному оперативному
вмешательству;
• в случае рождения ребенка с прорезавшимися
молочными зубами (обычно нижними резцами) они подлежат
удалению, так как препятствуют кормлению грудью (если их не
удалось покрыть защитной пластинкой);
• молочные зубы, которые служат причиной
воспалительных заболеваний, что способствует вовлечению в
воспалительный процесс зачатков постоянных зубов и развитию
гнойных поражений челюстей и околочелюстных мягких тканей;
• удаление молочного зуба в целях своевременного
прорезывания постоянного зуба;
• разрушенные нижние постоянные 6-е зубы у детей для
правильного прорезывания нижнего 7-го зуба;
• удаление молочного зуба при его подвижности,
возникающей в результате рассасывания корней или при
замедлении рассасывания и обнажении корня.
Обезболивание: местная инфильтрационная и(или)
проводниковая анестезия.
Положение больного: сидя или лежа в кресле.
Удаление зуба относится к амбулаторным оперативным
вмешательствам, выполняемым у большинства пациентов под
местным обезболиванием. Удаление зуба следует проводить при
строгом соблюдении правил асептики и антисептики, в
отвечающем современным санитарно-гигиеническим нормам
хирургическом кабинете, оснащенном соответствующим
стоматологическим оборудованием, инструментарием и мебелью.
258