Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_795_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
30.08.2026
Размер:
43 Мб
Скачать
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 14.3. Суббазальный перелом верхней челюсти: а - обнажена линия
перелома в области наружной стенки орбиты справа; б - отломки
сопоставлены и закреплены с помощью титановой мини-пластинки и
мини-шурупов: в - вид больного справа, г - вид больного слева
Для этого выполняют линейный разрез слизистой оболочки и надкостницы немного ниже свода преддверия рта параллельно альвеолярному отростку. Скелетируют мягкие ткани в области верхней челюсти. Обнажают щели переломов, после репозиции отломков их фиксируют в правильном положении с помощью мини-пластинок и мини-шурупов. Рану слизистой оболочки ушивают.
Закрепление отломка верхней челюсти к неповрежденным костям черепа по Адамсу
Метод Адамса (Adams) заключается в прикреплении с помощью лигатур отломанной верхней челюсти к неповрежденным костям черепа. В зависимости от уровня перелома местами для
299
подвешивания могут служить скуловой отросток лобной кости,
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
скуловая дуга, нижний край орбиты или нижний край носового отверстия. Перед операцией проводят репозицию отломков в правильное положение и накладывают назубные гнутые проволочные шины на верхнюю и нижнюю челюсти (рис. 14.4).
Под стволовой и инфильтрационной анестезией или наркозом прокалывают скальпелем кожу в области угла, образованного лобным и височным отростками скуловой кости. В ряде ситуаций операцию начинают со скелетирования соответствующего участка лобной, скуловой кости или скуловой дуги и просверливания в кости отверстия бором и проведения через него лигатуры. Затем длинную полую дугообразно изогнутую иглу через образованную рану вводят, касаясь внутренней поверхности скуловой кости, в преддверие рта, в область первого верхнего моляра. Через просвет иглы танталовую проволоку или лигатуру из полиамидной нити пропускают в преддверие рта, фиксируют ее конец зажимом, а иглу извлекают вверх и наружу после смазывания ее раствором антисептика.
Повторно иглу проводят из той же раны, скользя по наружной поверхности скуловой кости, в преддверие рта, в область первого премоляра. Наружный конец лигатуры пропускают в просвет иглы, который удаляют изо рта. Для того чтобы исключить ущемление тканей между лигатурой и поверхностью скуловой кости, попеременно потягивают за концы лигатуры, добиваясь прорезывания мягких тканей и более плотного прилегания к скуловой кости. Концы проволоки или полиамидной нити продевают через крючок назубной гнутой проволочной шины и плотно завязывают. На кожную рану накладывают один шов. Такую же операцию проводят и с другой стороны. Для правильной окклюзии, при наличии показаний, можно наложить межчелюстную резиновую тягу.
При фиксации верхней челюсти к лобной кости разрезают мягкие ткани в области верхнего наружного угла глазницы длиной 2 см. Надкостницу отслаивают на чешуе височной кости и глазничной поверхности лобной кости. С помощью бора делают отверстие в кости выше линии перелома на 1 см. Через образованное отверстие пропускают один конец лигатуры и выводят его из глазницы. С помощью дугообразной полой иглы концы лигатур попеременно проводят в преддверие рта, касаясь иглой внутренней поверхности скуловой кости. Один конец выводят в область первого верхнего моляра, а второй - в область первого верхнего премоляра. Концы лигатуры проводят через крючок назубной гнутой проволочной шины и плотно завязывают, рану у глазничного края наглухо зашивают. Аналогичную операцию
300
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 14.4. Варианты закрепления отломка верхней челюсти при
различных типах переломов (по Адамсу)
проводят и с другой стороны. После операции, при наличии показаний, накладывают межчелюстную резиновую тягу.
В случае несимметричного перелома верхней челюсти ее отломки можно фиксировать с одной стороны к скуловой, а с другой - к лобной кости.
После консолидации перелома верхней челюсти для удаления лигатур слизистую оболочку сдвигают максимально кверху, после чего перерезают один из концов лигатуры и резко подтягивают другой конец. При использовании малоэластичной проволоки для ее извлечения из трепанационного отверстия в лобной или скуловой кости предварительно рассекают ткани по послеоперационному рубцу, обнажают лигатуру, пересекают ее, а затем извлекают через преддверие рта. На рану лица накладывают швы.
301
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Способ Федершпиля
Способ Федершпиля (Federspiel) заключается в сочетании ортопедического и хирургического методов. На зубы верхней челюсти накладывают назубную проволочную шину. На уровне моляров шину захватывают проволокой, которую проводят с помощью инъекционной иглы через мягкие ткани щеки и слизистую оболочку полости рта на уровне вторых верхних премоляров. На голову накладывают гипсовую шапочку, в которую вмонтированы зацепные петли. Свободные концы проволоки подтягивают и укрепляют на этих петлях.
Фиксация верхней челюсти способом В.И. Мелкома
Перед операцией на верхнюю челюсть накладывают внутриротовую назубную гнутую проволочную шину. Под инфильтрационной анестезией проводят разрез кожи по лобно- скуловому гребню сверху вниз длиной 0,5 см на левой стороне. С помощью иглы Кергера внутриротовым путем делают вкол иглы в слизистую оболочку на уровне верхнего первого моляра и проводят ее вместе с проволочной лигатурой по внутренней поверхности скуловой кости до кожной линии разреза. Верхний конец проволочной лигатуры освобождают и извлекают иглу. Затем делают аналогичный линейный разрез кожи длиной 0,5 см с противоположной стороны. Верхний конец проволочной лигатуры укрепляют в проводнике (игле Кергера) и через левый разрез ее проводят строго по лобной кости слева направо. Затем освобождают конец проволочной лигатуры. Далее верхний конец лигатуры вновь укрепляют в игле Кергера, которую проводят через правый разрез в область лобно-скулового гребня вниз сквозь мягкие ткани по внутренней поверхности скуловой кости с выходом в преддверие рта на уровне верхнего 6-го зуба. На кожные послеоперационные раны накладывают швы. Проводят репозицию отломков верхней челюсти с контролем по прикусу и свободные концы проволочной лигатуры прикрепляют к назубной шине.
В результате операции верхняя челюсть прочно фиксируется к основанию черепа. Прикус восстанавливается.
14.2. РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Резекция верхней челюсти способом Вебера
Показания: доброкачественные новообразования верхней
челюсти, рак слизистой оболочки альвеолярного края верхней челюсти, злокачественные опухоли носа и придаточных пазух.
302
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Положение больного: лежа на спине, голова немного повернута в сторону, противоположную оперируемой.
Облегчает и ускоряет операцию предварительная перевязка наружной сонной артерии на оперируемой стороне.
До операции изготавливают защитную нёбную пластинку.
Операцию начинают с удаления центрального резца на пораженной стороне. Разрез по Веберу проводят по нижнему краю глазницы от внутреннего угла к наружному, не доходя до последнего 1-1,5 см. При необходимости удаления и скуловой кости этот разрез продолжают косо кнаружи и книзу. От внутреннего конца первого разреза по основанию боковой поверхности спинки носа проводят второй разрез, огибая крыло носа до основания носовой перегородки. Вертикальным разрезом рассекают верхнюю губу по средней линии. На всем протяжении разрез углубляют до кости. Слизистую оболочку со стороны преддверия рта рассекают по переходной складке от вертикального разреза губы до бугра верхней челюсти. После разреза мягких тканей и гемостаза отделяют кожно-жиро-вой щечный лоскут вместе с мимической мускулатурой от кости соответственно линии кожного разреза. Отсепаровывая ткани от кости, обнажают передний край жевательной мышцы и скальпелем отделяют ее от нижнего края скуловой кости. Глазничную перегородку рассекают по нижнему краю глазницы и вместе с глазным яблоком отодвигают кверху. Если нижняя стенка глазницы не разрушена опухолью, целесообразно сохранить часть этой стенки для предотвращения смещения глазного яблока книзу.
В полости рта слизистые оболочки альвеолярного отростка и твердого нёба рассекают по средней линии. Распатором отделяют мягкие ткани на 0,5 см в обе стороны от этого разреза. При возможности сохранить мягкое нёбо отсекают его поперечным разрезом от твердого нёба и соединяют выполненный разрез с разрезом слизистой оболочки, проведенном в преддверии рта. Затем верхнюю челюсть отделяют от скуловой кости пилой Джигли, которую проводят через нижнеглазничную щель под нижний край скуловой дуги, или с помощью остеотома. Направление распила, если это возможно, следует вести не вертикально, а горизонтально ­это сохраняет часть нижней стенки орбиты и предупреждает опускание глазного яблока.
После рассечения слизистой оболочки носа по краю носовой вырезки освобождают от мягких тканей лобный отросток верхней челюсти и перекусывают его костными кусачками Листона или рассекают долотом. Уровень пересечения зависит от локализации опухоли.
303
Долотом или остеотомом в направлении спереди назад
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
пересекают альвеолярный отросток на месте удаленного зуба, а затем и твердое нёбо. После этого рассекают соединение пирамидального отростка нёбной кости с крыловидным отростком основной кости.
Верхнюю челюсть захватывают костными щипцами или пальцами через марлевую салфетку за альвеолярный отросток и вывихивают, отсекая изогнутыми ножницами удерживающие ее мягкие ткани. Кровотечение останавливают перевязыванием или обшиванием кровоточащих сосудов. При сильном кровотечении, особенно из челюстной артерии, рану быстро тампонируют. Затем, постепенно удаляя тампоны, кровоточащие сосуды обшивают. Стенки и дно операционной полости тщательно осматривают, выскабливают острой ложечкой ячейки решетчатой кости, сглаживают выступающие костные краяис. 14.5, 14.6).
Рис. 14.5. Этапы резекции верхней челюсти (из: Пачес А.И., 1987): а -
линия разреза по Веберу; б - обнажена передняя наружная поверхность
верхней челюсти; в - объем удаляемых костных структур верхней челюсти
304
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 14.6. Электроножом на твердом нёбе отмечены границы резекции
верхней челюсти (из: Пачес А.И., 1987)
Рис. 14.7. Внешний вид больной после двусторонней резекции верхней
челюсти и операции Крайля справа. Послеоперационный дефект верхней
челюсти
305
Послеоперационную полость заполняют йодоформными
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
марлевыми тампонами, смоченными вазелином, которые удерживаются с помощью ранее изготовленной защитной пластинки, укрепленной на зубах здоровой стороны. Накладывают погружные кетгутовые швы или швы из монокрила на подкожную клетчатку, края кожной раны ушивают шелком или проленом. Первую смену тампонов проводят через 5-10 дней после операции.
Через 3-4 нед изготавливают формирующийся съемный протез, позволяющий улучшить функцию жевания, глотания, речи, предотвратить рубцовую деформацию тканей щеки и создать ложе для обтурирующей части постоянного резекционного протеза.
После формирования протезного ложа изготавливают окончательный протез, желательно из бесцветной пластмассы (рис.
14.7-14.9).
Резекция верхней челюсти внутриротовым способом
Производят скальпелем или электроножом разрез слизистой оболочки по переходной складке, начиная от центральных резцов и продолжая до последнего моляра, заходя сзади за верхнечелюстной бугор. Обнажают верхнюю челюсть распатором до нижнеорбитального края кнаружи до скулового отростка и кнутри ­до грушевидного отверстия. Выполняют резекцию челюсти вместе с опухолью методом кускования.
Рис. 14.8. Та же больная после протезирования верхней челюсти (а, б)
306
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 14.9. Внешний вид больной: а - после резекции левой верхней
челюсти; б - с изготовленным резекционным протезом; в - после
протезирования верхней челюсти
14.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЕРХНЕЙ ПРОГНАТИИ И РЕТРОГНАТИИ
Устранение верхней ретрогнатии способом В.М. Безрукова
Внутриротовым горизонтальным разрезом слизистой оболочки по переходной складке обнажают переднюю поверхность верхней челюсти и скуловую кость. Отделяют от слизистой оболочки дно носовых ходов, перегородку и латеральную стенку носа. Производят остеотомию от края грушевидного отверстия через скулоальвеолярный отросток или скуловые кости при резком недоразвитии отростка. Отделяют крыловидный отросток от бугра, осуществляют вертикальную остеотомию на боковой стенке носа кзади от края грушевидного отверстия до дна носового хода, пересекают четырехугольный хрящ перегородки носа. Челюсть сдвигают в правильное положение и в образовавшийся дефект за бугром челюсти и в области скулоальвеолярного гребня вкладывают и фиксируют костные алло или аутотрансплантаты. Фиксацию челюсти осуществляют костными швами в области скулоальвеолярного гребня и переднего края грушевидного отверстия (рис. 14.10).
307
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 14.10. Устранение верхней ретрогнатии способом В.М. Безрукова:
а - до опреации; б - после операции
Рис. 14.11. Устранение верхней ретрогнатии способом Г.И. Семенченко:
а - до опреации; б -после операции
Устранение верхней ретрогнатии способом Г.И. Семенченко
Внутриротовым доступом обнажают переднюю поверхность верхней челюсти до нижнего края орбиты, скуловой кости, а сзади ­до крылонёбной ямки. Рассекают кость верхней челюсти от грушевидного отверстия до бугра. Отламывают нижний отдел верхней челюсти от крыловидных отростков и отломки выдвигают вперед до установления зубов в правильное соотношение. Иммобилизацию осуществляют назубной шиной с внеротовой фиксацией (рис. 14.11).
308