Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_795_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 13.4. Уранопластика взаимноперекидными лоскутами при
врожденной изолированной (полной) расщелине нёба
Рис. 13.5. Уранопластика взаимноперекидными лоскутами при
врожденной изолированной (частичной) расщелине нёба (по Гуцану А.Э.,
1982)
Раны на месте заимствования лоскутов закрывают
смещением слизистой оболочки вдоль альвеолярного отростка, для
чего в обе стороны делают горизонтальные разрезы на десне. Этой
операцией закрывают дефект в альвеолярном отростке и изолируют
преддверие рта от полости носа.
Сравнительно высокая травматичность методик А.А.
Лимберга, Ю.И. Вернадского и их модификаций, достаточно
тяжелое течение послеоперационного периода не позволяют
оперировать пациентов в ранние сроки без опасности развития
деформации верхней челюсти. Именно поэтому специалисты
разработали более щадящие способы уранопластики.
Щадящая уранопластика способом Х.А. Бадаляна
Показания: возраст до 3 лет, ширина расщелины - не более
0,8 см.
289
С помощью разреза типа Лангенбека в переднем отделе
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
формируют треугольный лоскут, обращенный основанием к
резцовому отверстию, в заднем отделе, огибая бугор верхней
челюсти, делают небольшой разрез под углом 45-60° в сторону зева.
Дополнительными разрезами со стороны носоглотки по краям
мягкого нёба, косо вниз, в сторону боковой стенки глотки до
верхнего полюса нёбных дужек выкраивают слизисто-мышечные
лоскуты для сужения глоточного кольца. Освежение краев
расщелины проводят путем рассечения тканей. На середине
мягкого нёба проводят клиновидное иссечение тканей, что, по
мнению автора, при наложении швов позволяет удлинить нёбо на
1-1,2 см. Сосудисто-нервные пучки после отпрепаровки
«вытягивают» из большого нёбного отверстия. Слизистую оболочку
полости носа не отсекают, а широко отслаивают. В передних и
задних отделах нёба края расщелины соединяют двухэтажным
швом. Защитную пластинку нёба после операции не применяют,
оголенные поверхности покрывают поливинилбутиловым клеем.
Щадящая уранопластика способом Дмитриевой-Ландо
В отличие от операции по А.А. Лимбергу, авторы не
проводят интерламинарную остеотомию, заменяя ее
надламыванием крыловидного крючка крыловидного отростка у
его основания, слизистую оболочку носа не отсекают от заднего
края твердого нёба. Используют модификацию шва V. Veau на
мышцы мягкого нёба.
Щадящая уранопластика способом В.М. Мессиной
Освежение краев расщелины проводят путем рассечения
тканей. Сосудисто-нервные пучки после отпрепаровывания
«вытягивают» из канала большого нёбного отверстия. После
отпрепаровки слизистую оболочку носа иногда надсекают на
границе твердого и мягкого нёба. Удлинение слизистой оболочки
полости рта проводят встречными треугольными лоскутами.
Передний отдел закрывают либо встречными треугольными
лоскутами с вершиной у основания альвеолярного отростка, либо
лоскутом на ножке слизистой оболочки верхней губы. Возможна
двухэтапная операция (сначала в переднем отделе). В редких
случаях проводят мезофарингоконстрикцию и резекцию задних
краев большого нёбного отверстия. Сшивание краев расщелины
проводят двухэтажным швом в переднем отделе и трехэтажным - в
заднем. Защитную пластинку нёба после операции не применяют,
оголенные поверхности покрывают пенопластом, который
фиксируют матрацными швами на 3 дня. Формирование свода нёба
проводят на пластинке, покрытой стенсом, в течение 2 мес.
290
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Щадящая уранопластика способом Фроловой-Махкамова
Показание: односторонняя полная расщелина нёба.
Операцию проводят в один или два этапа (операция по
Фроловой на мягком нёбе в период новорожденности вместе с
хейлопластикой или отдельно в 6-месячном возрасте). Закрытие
твердого нёба проводят после прорезывания молочных зубов. На
малом фрагменте твердого нёба разрез делают по краю расщелины
от границы с мягким нёбом до конца расщелины. На большом
фрагменте отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, равный по
ширине дефекту, с основанием по краю расщелины. Затем
опрокидывают его эпителизированной поверхностью в полость
носа и фиксируют к слизистой оболочке малого фрагмента
матрацными швами. Послеоперационную рану закрывают
йодоформным тампоном и защитной пластинкой.
Щадящая уранопластика способом Н.А. Шинбирева
Применяется при расщелинах мягкого и частично твердого
нёба. Интерламинарную остеотомию проводят через небольшие
разрезы в области от больших нёбных отверстий до крыловидных
отростков. При недостаточной длине нёба выполняют фигуры
встречных треугольных лоскутов с углами 60 и 60° или 60 и 90°.
Щадящая уранопластика способом Котова-Муратова
Операцию начинают с освежения краев расщелины мягкого
нёба. Проводят иссечение полоски слизистой оболочки края
расщелины или рассечение ее на два листка.
Освежение краев расщелины твердого нёба проводят путем
рассечения слизистой оболочки, начиная от освеженного участка
мягкого нёба [немного кзади (3-6 мм) от границы твердого и
мягкого нёба]. Разрез проводят, отступив от края расщелины на 1-3
мм, перпендикулярно кости. В переднем отделе твердого нёба
линию разреза проводят в зависимости от вида расщелины и
предполагаемого метода закрытия переднего отдела.
Формирование слизисто-надкостничных лоскутов
выполняют разрезами по Лангенбеку. Линию разреза начинают от
бугра верхней челюсти, немного огибая его сзади, проводят
перпендикулярно альвеолярному отростку. Конфигурация
слизисто-надкостничных лоскутов зависит от типа расщелины и
предполагаемого метода закрытия переднего отдела твердого нёба.
Проводят отслойку слизисто-надкостничного лоскута.
Отсепаровку сосудисто-нервного пучка выполняют тупым
способом, отслаивающими движениями, начиная от места его
выхода из нёбного отверстия на протяжении 1-2 см. Одновременно
291
проводят выведение пучка из канала прерывистыми
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
подтягивающе-пружинящими движениями инструмента (бранши
кровоостанавливающего зажима раскрывают и закрывают),
введенного между пучком и лоскутом.
Мобилизацию слизистой оболочки носа в области твердого
нёба проводят тупым способом. Инструмент вводят между костью и
соединительнотканной основой слизистой оболочки и проводят
широкую отслойку слизистой оболочки (на глубину 2-5 см до
боковых стенок полости носа).
Мобилизацию слизистой оболочки носовой поверхности
мягкого нёба на его границе с твердым выполняют острым
способом. Отсепаровку проводят вместе с собственной пластинкой
слизистой оболочки, которая на границе твердого и мягкого нёба
содержит нёбный апоневроз, прикрепляющийся к заднему краю
твердого нёба. Нёбный апоневроз - самостоятельное образование.
Отслаивание слизистой оболочки полости носа и выделение
апоневроза на границе твердого и мягкого нёба на глубину 0,5-1,5
см позволяет восстановить ее непрерывность при сшивании и
мобилизовать мышцы мягкого нёба в переднем отделе.
Отсепаровку мышц мягкого нёба со стороны расщелины
проводят острым способом. Носовую и ротовую слизистые
оболочки мягкого нёба отсепаровывают на глубину 0,5 см, выделяя
при этом мышечный массив. Слизистую оболочку ротовой
поверхности мягкого нёба на границе твердого и мягкого нёба
отслаивают более глубоко. С носовой поверхности мобилизируют
мышцы путем тщательной препаровки от апоневроза и заднего
края твердого нёба.
Устранение натяжения мышц мягкого нёба и создание
условий для ретротранспозиции достигают путем отделения от
крыловидного отростка и внутренней поверхности медиальной
пластинки крыловидного отростка основной кости и
прикрепляющихся к ним сухожилий мышц нёба. Из дистального
края разреза по Лангенбеку, немного продленного кзади,
выполняют тщательную отсепаровку мышц и сухожилий от мест их
прикрепления. Одновременно с отслойкой сухожильной части m.
tensor veil palalini отделяют и наружный боковой край нёбного
апоневроза. Со стороны полости носа под отслоенную слизистую
оболочку вводят изогнутый распатор и отсепаровывают пучки
мышц, не освобожденных с помощью первого приема. При
успешном выполнении этого приема кончик распатора должен
находиться в ране со стороны полости рта и не встречать
сопротивления при переднезадних движениях. Критерием
эффективности проведенных действий служит заметное
уменьшение сопротивления лоскутов при попытке их сблизить.
292
При широких расщелинах возможно выполнение расслойки
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
окологлоточного пространства и мезофарингоконстрикции
по Ernst. При этом разрезы слизистой оболочки выполняют
1
/2-1/3 длины. В конце операции на рану слизистой оболочки в
на
области разрезов по Ernst можно наложить несколько наводящих
кетгутовых швов.
Сшивание слизистой оболочки полости носа начинают в
переднем отделе твердого нёба. Применяют выворотный шов
кетгутом или викрилом. Концы 2-3 лигатур в переднем отделе
можно не обрезать, используя затем их для фиксации слизистонадкостничных лоскутов твердого нёба (на завершающем этапе
операции оставленные лигатуры проводят через соединенные
лоскуты и завязывают над ними).
Для наложения швов на мышцы мягкого нёба лучше
использовать викрил. В передней трети мягкого нёба (зоне
наибольшего натяжения и порочного прикрепления мышц)
целесообразно наложить горизонтальный П-образный (при
симметричных расщелинах) или Z-образный шов, способствующий
лучшей адаптации краев раны и выравниванию асимметричных
половин расщепленного нёба.
При сшивании ротовой поверхности нёба чередуют Побразные швы с простыми узловыми.
В конце операции открытые раневые поверхности,
образованные после разрезов по Лангенбеку, и ниши в области
отслоенных мышц мягкого нёба тампонируют марлей, смоченной в
йодоформе, накладывают защитную пластинку. Вместо пластинки
можно использовать тахокомб.
293
ГЛАВА 14. ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
14.1. ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Ле Фор (Le Fort, 1901) экспериментально выявил и описал
различные типы переломов верхней челюсти. В настоящее время
чаще пользуются предложенной им классификацией. В
соответствии с очередностью их описания автор выделил три типа
переломов: верхний (Ле Фор I) - суббазальный перелом, средний
(Ле Фор II) - суборбитальный и нижний (Ле Фор III) - нижний
поперечный перелом. В литературе (Евдокимов А.И., 1972;
Артюшкевич А.С., 1999; Тимофеев А.А., 2004 и др.) эти типы не
всегда приводят в авторском варианте. Эти авторы I тип перелома
верхней челюсти описывают как III, и наоборот, при III типе линия
перелома соответствует I типу перелома по Ле Фору. При
изложении материала мы придерживаемся классификации Ле Фора
(рис. 14.1).
Отломки верхней челюсти закрепляют в правильном
анатомическом положении с помощью ортопедических и
хирургических методов. Различают собственно оперативные
методы закрепления отломков и комбинированные. К собственно
оперативным методам относят костный шов, закрепление отломков
с помощью спиц Киршнера по М.А. Макиенко (1962).
В комбинированных методах сочетаются ортопедический и
оперативный способы лечения. К ним могут быть отнесены
способы Федершпиля (Federspiel, 1934), Адамса (Adams, 1942) и
некоторые другие.
Остеосинтез верхней челюсти костным швом
Показание: переломы верхней челюсти.
Обезболивание: для иммобилизации верхней челюсти при
переломах по нижнему типу достаточно инфильтрационной и
проводниковой анестезии, при переломах по среднему типу
показаны стволовая и инфильтрационная анестезия либо
эндотрахеальный наркоз. Положение больного: лежа на спине.
294
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 14.1. Перелом верхней челюсти по верхнему типу в сочетании с
переломом в сагиттальной плоскости
Костный шов накладывают по общехирургическим
правилам с помощью проволоки из нержавеющих немагнитных
сталей, титана, виталия, тантала или полиамидной нити. Для
наложения костного шва при переломах верхней челюсти можно
использовать проволоку и полиамидную нить сечением 0,3-0,5 мм,
т.е. тоньше, чем при лечении переломов нижней челюсти. В
некоторых случаях для соединения отдельных небольших участков
кости вполне можно обойтись наложением швов из пролена или
викрила.
Оперативный доступ для наложения костного шва может
быть как внеротовым, так и внутриротовым. При травмах,
сопровождающихся повреждением мягких тканей, целесообразно
использовать имеющуюся рану или доступ, избранный для
хирургической обработки. Для проведения проволоки через
каналы, проделанные в отломках, обнажают их концы с наружной
и внутренней стороны.
При переломах верхней челюсти по типу Ле Фор I
(суббазальном переломе) разрезы выполняют в области скуловой
дуги и скулолобного шва вдоль брови. Скелетируют кость. В
области скулолобного шва распатор вводят в полость глазницы,
отслаивают надкостницу и отодвигают клетчатку орбиты и
защищают ее с помощью шпателя. Бором или сверлом
просверливают костные каналы, отступив от щели перелома на 1
см. Проводят репозицию отломков. Через костные каналы
проводят проволоку, концы которой скручивают. Излишек
проволоки скусывают кусачками, оставляя скрученный конец
295
длиной 0,5 см, который подгибают к кости. Выполняют гемостаз по
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
ходу операции. На рану накладывают швы. На сутки вводят в рану
резиновый дренаж.
При переломах верхней челюсти по типу Ле Фор II
(суборбитальном переломе) мягкие ткани рассекают вдоль
ресничного края нижнего века. Послойно обнажают
подглазничный край. С помощью распатора отслаивают
надкостницу на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома
от подглазничного края и до нижней стенки глазницы. Отступив в
обе стороны от щели перелома на 1 см, просверливают каналы, в
которые вводят проволоку. Такие же действия выполняют с другой
стороны. После репозиции отломков в ране концы проволоки
скручивают, коротко обрезают и подгибают к кости. Раны
зашивают с оставлением резинового дренажа.
Фиксация отломков при переломах верхней челюсти с помощью спиц
Киршнера по методу М.А. Макиенко
Закрепление верхней челюсти спицами Киршнера
предпочтительно использовать при свежих переломах верхней
челюсти при нижнем (Ле Фор III) и среднем (Ле Фор II) типах.
Под проводниковой анестезией проводят ручную репозицию
костных отломков в правильное положение. Репонированные
отломки закрепляют путем межчелюстного лигатурного
связывания, которое позволяет удерживать поврежденные части
скелета в правильном положении до скрепления их спицами.
Для введения спицы Киршнера в кость может быть
использована специальная низкоскоростная дрель АОЧ-3 или
обычная слесарная дрель. Можно применить бормашину, в
наконечник которой вставляют специальный переходник для
фиксации спицы.
При нижнем уровне перелома через мягкие ткани без их рассечения
вводят спицу под углом около 45° в скуловую кость в направлении
уздечки верхней губы. Пройдя через скуловой отросток верхней
челюсти, спица пересекает щель перелома и внедряется в
альвеолярный отросток предварительно репонированной верхней
челюсти. Если спица упирается в корень зуба, ее продвижение
прекращают. Спица, пройдя через альвеолярный отросток, может
выходить на твердом нёбе. В такой ситуации ее немного извлекают
наружу до погружения под слизистую оболочку твердого нёба.
Аналогичную операцию выполняют с противоположной
стороны. Затем кусачками максимально прижимают кожу около
выступающего конца спицы и избыток спицы откусывают,
оставляя 3-5 мм. Оставшийся конец погружают под кожу.
296
При переломах по среднему типу после репозиции верхней
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
челюсти спицу проводят от одной скуловой кости к другой. При
сохраняющейся подвижности верхней челюсти вводят вторую
спицу параллельно первой. Вторую спицу можно вводить в косом
направлении, как при переломах по нижнему типу. При
крупнооскольчатых переломах после репозиции отломков их
можно скреплять между собой и с неповрежденными скуловыми
костями 3-5 спицами.
При переломе верхней челюсти по верхнему типу концы
спиц выводят на кожу с двух сторон и дополнительно жестко
фиксируют к опорной головной шапочке.
Спицы удаляют через 6-7 нед. Для этого нащупывают их
концы под кожей. Под инфильтрационной анестезией рассекают
кожу и клетчатку над спицей, тупым путем выделяют конец спицы,
захватывают его крампонными щипцами и вращательными
движениями извлекают из кости. На рану накладывают узловой
шов.
Закрепление отломков верхней челюсти с помощью накостных
металлических мини-пластин и шурупов
Для иммобилизации сломанной верхней челюсти часто
используют различной формы и размеров мини-пластины с
шурупами разной длины и диаметра. Мини-пластины
изготавливают из титана или нержавеющей стали. Некоторые
фирмы для уменьшения коррозии стальных пластинок покрывают
их нитридом титана. Длина мини-пластин - от 2 до 24 см, толщина
- 1-1,4 мм. Шурупы для крепления мини-пластин диаметром 2 и 2,3
мм, длиной - от 5 до 19 мм.
Для операции необходимы бормашина (или дрель), сверло
под наконечник бормашины, мини-пластины различной формы и
длины, плоская и крестовидная отвертки, крампонные щипцы,
кусачки и зубоврачебный пинцет. При отсутствии специального
сверла сечением 2,35 мм можно использовать слесарное сверло
диаметром 1,5 мм, закрепив его в патроне дрели (рис. 14.2).
Для закрепления отломков при переломе по типу Ле Фор I
рассекают мягкие ткани в области переломов лицевых костей
(надпереносья, верхнего наружного угла глазницы и скуловой
дуги), скелетируют кость, находят щели переломов и вручную
вправляют отломки под визуальным контролем. Подобранную по
форме и размерам мини-пластину прикладывают к кости в области
перелома и с помощью щипцов добиваются ее плотного
прилегания к поверхностям отломков.
297
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 14.2. Использование мини-пластин с шурупами для фиксации
поврежденных костей лицевого черепа (по Швыркову Б.М.)
На каждом отломке через отверстия в мини-пластине
просверливают не менее 2-3 каналов, причем диаметр сверла
должен быть несколько меньше диаметра шурупа. Подбирают
нужной длины шурупы и вворачивают их специальной отверткой.
Это выполняют поочередно в области всех переломов (рис. 14.3).
Кожные раны зашивают.
При переломе по типу Ле Фор II во избежание лимфостаза
ткани рассекают вдоль ресничного края нижнего века. Ткани
осторожно распрепаровывают, достигая подглазничного края, от
которого отслаивают надкостницу на протяжении 1,5 см в обе
стороны от щели перелома. То же самое выполняют с другой
стороны. Затем обнажают щели переломов в области надпереносья
и скулоальвеолярного гребня. После репозиции отломков
подбирают подходящие по форме и размерам мини-пластины, с
помощью щипцов добиваются их плотного прилегания к кости и
фиксируют шурупами, длина которых соответствует глубине
просверленных костных каналов. Раны зашивают и дренируют.
Для закрепления отломка при переломе по типу Ле Фор III
пластинки располагают на переднебоковой поверхности челюсти и
альвеолярном отростке в области резцов и первого моляра или
второго премоляра.
298