Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_795_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 15.9. Скелетировано тело нижней челюсти вместе с опухолью. Под
нижнюю челюсть подведена пила Джигли
339
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 15.10. С помощью пилы Джигли выполнена остеотомия тела нижней
челюсти слева
Трансплантат можно фиксировать к челюсти с помощью минипластин и шурупов.
340
При резекции подбородочного отдела челюсти надо
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
учитывать, что после отсечения у мест прикрепления двубрюшной,
подбородочно-язычной и подбородочно-подъязычной мышц
наблюдается западение языка, которое может вести к
дислокационной асфиксии. Именно поэтому следует своевременно
прошить язык и подвязать его к штанге аппарата, фиксирующего
отломки, или взять на лигатуру.
Рис. 15.11. Внешний вид больной после резекции тела нижней челюсти и
первичной костной пластики послеоперационного дефекта титановой
мини-пластиной
Рис. 15.12. Резекционный протез нижней челюсти
341
Резекция подбородочного отдела нижней челюсти
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Показания: доброкачественные опухоли нижней челюсти,
рак нижней губы или слизистой оболочки переднего отдела дна
полости рта с прорастанием в нижнечелюстную кость.
Обезболивание: интубационный наркоз.
При незлокачественных процессах производят разрез под
краем нижней челюсти на 1-1,5 см параллельно ему, протяженность
разреза - в зависимости от распространенности процесса. В редких
случаях рассекают по средней линии нижнюю губу. Челюсть
скелетируют, пересекают слизистую оболочку вблизи десневого
края с вестибулярной и оральной стороны. Удаляют зубы в местах
распила, челюсть перепиливают пилой Джигли и удаляют вместе с
патологическим образованием. Рану слизистой оболочки полости
рта ушивают викрилом или проленом. На кожную рану в
подчелюстной области накладывают узловые швы проленом.
Устанавливают систему для активного дренирования раны на 2-3
дня.
При доброкачественных опухолях операцию можно
завершить одномоментной костной ауто- или аллопластикой послеоперационного дефекта челюсти. Можно заместить послеоперационный дефект титановым имплантатом.
При злокачественных опухолях, когда костную пластику
откладывают на больший или меньший период времени, после
операции принимают меры профилактики асфиксии вследствие
западения языка.
Резекция тела нижней челюсти без вычленения в суставе
Показания: доброкачественные и злокачественные опухоли.
Обезболивание: интубационный наркоз.
Производят дугообразный разрез кожи, отступив от края
челюсти на 1,5-2 см. Подлежащие ткани рассекают на 2,5 см ниже
кожной раны. Надкостницу рассекают и отслаивают от кости. При
прорастании опухоли в компактный слой челюсти кость
резецируют вместе с надкостницей.
Окружающие мягкие ткани отделяют от нижней челюсти до
края альвеолярного отростка. Рассекают вблизи шеек зубов
слизистую оболочку со стороны языка и щечной стороны. Пилой
Джигли перепиливают кость ближе к ментальному отделу через
лунку предварительно удаленного зуба. Челюсть захватывают
костными щипцами и оттягивают книзу, а мягкие ткани крючком
отводят кверху.
Скальпелем или ножницами окончательно отделяют от
мягких тканей с внутренней стороны фрагмента челюсти,
342
подлежащего удалению. В случае резекции челюсти с углом или с
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
частью ветви снаружи отсекают от кости жевательную мышцу и
отделяют ее вместе с надкостницей кверху. На свободный конец
мышцы накладывают матрацный шов. После отделения
жевательной мышцы челюсть отводят кнаружи и отсекают у самой
кости нижний конец медиальной крыловидной мышцы, на
которую накладывают матрацный шов.
После этого перепиливают ветвь челюсти на избранном
участке. Линия распила кости должна проходить в пределах
здоровых тканей на 1-2 см от пораженной кости (особенно при
амелобластоме). Резецированный фрагмент нижней челюсти
удаляют. На края раны слизистой оболочки полости рта
накладывают частые швы викрилом. Особенно тщательно ушивают
линию спила челюсти в ротовой полости.
Со стороны наружной операционной раны кетгутом
накладывают второй ряд швов. Если предполагают на этом же этапе
выполнение первичной костной пластики, готовят
воспринимающие площади для трансплантата. Для этого на концах
отломков челюсти ближе к нижнему краю снимают на протяжении
2-3 см наружную компактную пластинку челюсти, измеряют
размеры костного дефекта, готовят трансплантат соответствующего
размера.
Костный трансплантат помещают в дефект кости таким
образом, чтобы концы его на 2-3 см накладывались на приготовленные площадки, и фиксируют проволочным швом или с
помощью мини-пластинок. Трансплантат тщательно укрывают
мягкими тканями. Особенно хорошо удерживает трансплантат шов,
наложенный на концы жевательной и медиальной крыловидной
мышц. На кожную рану накладывают узловые швы полиамидной
нитью. Рану дренируют полиамидной трубкой. Устанавливают
активный дренаж. Если для фиксации отломков челюсти до
операции была изготовлена шина Ванкевич, то после зашивания
раны в полости рта шину надевают на верхнюю челюсть.
Резекция ветви нижней челюсти с вычленением в суставе
Показания: доброкачественные и злокачественные опухоли.
Обезболивание: интубационный наркоз.
Производят дугообразный разрез кожи, начиная от
проекции мочки уха и отступив от края челюсти на 1,5-2 см.
Подлежащие ткани рассекают на 2,5 см ниже кожной раны.
Надкостницу рассекают и отслаивают от кости. После
скелетизации ветвь отпиливают от угла челюсти, пересекают
сухожилие височной мышцы, освобождают суставную головку от
удерживающих ее мягких тканей и проводят вывихивание.
343
Выполняют гемостаз по ходу операции. Рану послойно ушивают,
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
дренируют полиамидной трубкой. Устанавливают активный
дренаж.
Резекция нижней челюсти с вычленением в суставе
Различают половинное и полное вычленение челюсти.
Полное вычленение в настоящее время почти не применяют, так
как это весьма тяжелая и травматичная операция.
Показания: половинное вычленение нижней челюсти (в
одних случаях чуть меньше, в других - больше половины)
выполняют при злокачественных опухолях, а также при
доброкачественных (типа амелобластомы), занимающих боковой и
передний отделы тела челюсти, угол и ветвь. При злокачественных
новообразованиях челюсть удаляют в едином блоке с
окружающими тканями и лимфатическим аппаратом
поднижнечелюстной области и шеи.
Обезболивание: интубационный наркоз.
Проводят послойный разрез тканей параллельно краю
челюсти и ниже него на 1,5-2 см от центральной линии до мочки
уха, огибая угол нижней челюсти. При необходимости рассекают
нижнюю губу по средней линии или продолжают разрез на вторую
половину дна полости рта.
После обнажения челюсти рассекают слизистую оболочку
при злокачественных опухолях по переходной складке, а при других
процессах - вблизи десневого края, пересекают (при раке) и
отслаивают (при других процессах) жевательную и медиальную
крыловидную мышцы, освобождают от мягких тканей всю ветвь
челюсти (при раке на кости оставляют надкостницу). При
доброкачественных опухолях надкостницу сохраняют полностью
или частично. С помощью пилы Джигли перепиливают челюсть в
намеченном месте (по центру или парацентрально), пересекают
ножницами сухожилие височной мышцы, освобождая венечный
отросток (рис. 15.13).
Отсеченную часть (половину) нижней челюсти отводят вниз
и латерально, освобождают суставную головку от суставной
капсулы и латеральной крыловидной мышцы. Производят
экзартикуляцию (выкручивание) челюсти. Возникающее при этом
кровотечение (не всегда) из поврежденной челюстной артерии
останавливают тампонадой или прошиванием сосудов в ране.
При злокачественных опухолях резекцию челюсти
производят одновременно с операцией на регионарных
лимфатических узлах. После удаления резецированного фрагмента
челюсти приступают к ушиванию раны со стороны полости рта.
344
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
Рис. 15.13. Этапы резекции нижней челюсти с вычленением в суставе
Полиамидной нитью или викрилом сшивают слизистую оболочку
дна полости рта со слизистой оболочки щеки. Затем со стороны
раны кетгутом накладывают дополнительный ряд швов на
подслизистые оболочки ткани. После ушивания раны слизистой
оболочки полости рта при доброкачественных опухолях возможно
проведение первичной костной ауто- или аллопластики или
замещение послеоперационного дефекта нижней челюсти
титановым имплантатом.
При злокачественных опухолях, особенно после предоперационного лучевого лечения, в условиях дефицита мягких
тканей нецелесообразно прибегать к первичному замещению
костного дефекта. В таких ситуациях операцию завершают
послойным ушиванием с оставлением активного дренажа. В
дальнейшем оставшуюся часть челюсти можно зафиксировать
шинами Ванкевич, Вебера.
Резекция мыщелкового отростка нижней челюсти
Показания: анкилоз височно-нижнечелюстного сустава,
хронический остеомиелит, акромегалия головки.
Обезболивание: интубационный наркоз.
Доступ к мыщелковому отростку возможен поднижнечелюстным разрезом, которым делают резекцию угла и заднего
края ветви. После скелетизации ветви челюсти мыщелковый
отросток освобождают с наружной стороны от удерживающих его
мягких тканей, перепиливают у основания или шейки,
освобождают от окружающих мягких тканей и удаляют. Выполняют
гемостаз. Рану послойно ушивают с оставлением дренажа.
345
15.3. КОСТНОПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТОВ
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Показания: дефекты или ложные суставы нижней челюсти
после огнестрельных ранений или других повреждений,
послеоперационные дефекты после резекции челюсти по поводу
новообразований.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, проводниковая и
инфильтрационная анестезия.
В целях образования ложа для трансплантата мягкие ткани
рассекают в области дефекта. Обнажают концы отломков нижней
челюсти в области дефекта. Освежают их кусачками или фрезами,
удаляя склерозированные участки на концах до пределов губчатой
кости. Надкостницу рассекают и отслаивают. Сбивают долотом
кортикальное вещество кости, образуя на концах отломков
площадки освеженной кости шириной 1-2 см, соответственно
поперечному размеру аутотрансплантата.
Осуществляют подготовку костного аутотрансплантата.
Материалом для костной пластики чаще всего служит ребро. По
ходу VI или VII ребра справа в переднебоковом отделе груди
разрезают мягкие ткани до кости. Обнажают ребро. Надкостницу
рассекают по верхнему и нижнему краям ребра и поперек, в местах
последующего пересечения кости. Распаторами осторожно
отделяют надкостницу на всем протяжении от внутренней
поверхности резецируемого фрагмента ребра, без отслаивания ее от
наружной поверхности этого участка.
Отделение надкостницы от краев ребра наиболее трудно, так
как она там довольно прочно соединена с костью. Следует избегать
неосторожных движений, следствием которых могут явиться
прободение инструментами плевры и образование открытого
пневмоторакса.
Реберными кусачками откусывают намеченный участок
ребра, покрытый надкостницей, на наружной поверхности (рис.
15.14, 15.15).
Трансплантат из ребра может быть применен целиком или
расщеплен. В последнем случае резецируют не целый кусок ребра, а
только наружную его часть.
В качестве трансплантата лучше использовать гребешок
подвздошной кости, так как его кривизна больше, чем кривизна
ребра, соответствует кривизне нижней челюсти. Гребешок легко
поддается обработке и быстро прорастает сосудами в новом ложе.
Для взятия аутотрансплантата из гребешка подвздошной
кости производят разрез по верхнему краю гребешка от задней его
346
ости до передней, обнажают место трансплантата, отслаивают в
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
стороны от кости
Рис. 15.14. Ребро пересечено у одного конца, реберные кусачки
подведены для пересечения другого конца
Рис. 15.15. Схема резекции ребра. Принцип рассечения надкостницы: два
поперечных и два продольных разреза по краям ребра
347
фасцию и мышцы. Долотом или пилой Джигли отделяют в области
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
https://t.me/medknigi
гребня подвздошной кости трансплантат нужных размеров.
Кожную рану послойно зашивают наглухо.
Трансплантат вводят в подготовленное ложе и укладывают в
дефект так, чтобы он плотно упирался в концы соединяемых
отломков (рис. 15.16).
Для надежного укрепления трансплантата на концах
отломков челюсти образуют выемки в виде ласточкиного хвоста,
столярного замка и т.п. На концы трансплантата натягивают
лоскуты надкостницы, отслоенные с концов отломков нижней
челюсти, и скрепляют кетгутовыми швами. Швы можно провести
через специально сделанные отверстия. Трансплантат
дополнительно фиксируют с помощью костного шва или мини-
пластин. Рану послойно ушивают. Мышцы и жировую клетчатку
сшивают кетгутовыми швами, на рану кожи накладывают швы из
полиамидной нити (рис. 15.17).
Рис. 15.16. Схема устранения дефекта нижней челюсти. В ложе на концах
дефекта вводят свободный костный аутотрансплантат
348